作者：佘吉佳
单位：深圳市第二人民医院检验科
高脂血症患者可分为原发性的继发性两大类。原发性是遗传缺陷所致，如家族性高胆固醇血症。继发性是继发了许多疾病所致，如糖尿病、肾病等疾患可继发引起高脂血症。（1）脂质摄入过多者：患者食入高脂食物后如油炸食品，奶油制品、动物内脏类食物等，大量乳糜微粒进入血液，可使血浆产生混浊，称乳糜血。（2） 接受脂肪乳治疗者：临床因治疗营养不良、消耗性疾病如恶性肿瘤、甲亢等，输入脂肪乳的患者，大量的脂肪乳成分进入血液导致血液混浊。（3）临终前状态：临终是生命过程即将终结阶段，临终者指诊断明确，治疗无望，估计生命期6-10个月的患者。部分患者在临终前常表现为高脂血状态，多为继发性的高脂血症，常见于糖尿病患者，甲状腺功能过低患者、肾功能衰竭经常腹膜透析的患者、肾病综合征患者等的临终前状。（4）药物性高脂血症：患者在治疗基础病过重中长期服用抗高血压药物（利尿剂、受体阻滞剂等），服用雌激素、避孕药物、肾上腺皮质激素、糖皮质激素等，也可以并发各种类型高脂血症。
高脂血样本本身的浊度很高，提高了仪器测量体系的本底，使临床生化测定过程中吸光度值的变化超出了仪器的光学测量范围，使仪器无法读取测量数值，导致部分指标无法测定。由于脂质颗粒在反应杯中运动，影响仪器吸光度值的检测，导致检测结果的不可靠。脂质颗粒导致光散射、不可溶物质增多，使标本混浊。增加标本内物质的极性与非极性等，影响临床生化测定的可靠性。
急性胰腺炎是外科临床上常见的急腹症之一，目前我国急性胰腺炎的病因以胆源性为主，由高脂血症引起的胰腺炎的发病率已出现明显上升，甚至超过了发达国家。急性高血脂性胰腺炎诊断标准参照：症状、体征及影像学检查等证实为急性胰腺炎；血清甘油三酯浓度≥11.30 mmol/L或虽为5.65-11.30 mmol/L，但血清呈乳糜状，并能排除其他原因引起急性胰腺炎者。
2024年03月13日上午我是急诊生化岗位，11点左右在离心后的样本中发现一管严重脂血的样本，如图1。申请单诊断写着腹痛待查，第一反应这可能是个急性胰腺患者。我边做生化边去查病人的病历资料，现病史：患者欧阳某某，男，46岁，2024年03月13日09：54分急诊科就诊，主诉：上腹痛4小时，伴嗳气反酸多汗，无黑蒙晕厥，无咳嗽气促。既往史：2年前发现“胰腺炎”病史，自诉住院治疗后痊愈。有高血压病史，否认肝炎，肺结核，细菌性痢疾等传染病史，否认手术、外伤、输血史。无食物、药物过敏史。无粉尘、毒物、放射性物质接触史，有烟酒嗜好。体格检查：体温36.6度，脉搏58次/min，呼吸20次/min，血压173/115 mmHg，神清，精神疲倦，发育正常，营养良好，急性面容，自主体位，对答切题，计算力及定向力正常。咽无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。全身皮肤及黏膜无黄染，无皮疹及皮下出血。全身浅表淋巴结无肿大。两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm,直接、间接对光调节反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区及肾区无明显叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。奥奔海姆征（-），戈登征（-），巴彬斯基征（-），病理反射未引出。辅助及实验室检查：胸部、上腹平扫,急诊血常规五分类+超敏C反应蛋白 ,急诊生化,急诊凝血四项+D-二聚体 ,尿常规,新冠核酸检测。血液分析仪采用日本希森美康XN-1000仪器检测，急诊生化采用的是美国强生VITROS 5600全自动生化免疫分析仪，急诊凝血采用的是日本希森美康CS5100仪器检测。血常规：白细胞计数14.13×109/L，红细胞计数5.55×1012/L，血红蛋白171 g/L，血小板计数175×109/L，中性粒细胞计数11.56×109/L,淋巴细胞计数1.81×109/L,超敏C反应蛋白 0.2 mg/l。尿常规未见异常。生化：总胆红素18.5 umol/L,非结合胆红素10.1umol/L，谷丙转氨酶41 U/L，谷草转氨酶33 U/L，尿素氮6.9 mmol/L,肌酐79.7 umol/L，葡萄糖6.21 mmol/L，淀粉酶779U/L，脂肪酶5480 U/L图2。心肌三项正常，新冠核酸阴性。
图1 严重脂血的生化样本
图2 急诊生化结果淀粉酶 779 U/L 脂肪酶5480 U/L
1.生理盐水稀释法：大部分全自动生化分析仪都具有自动稀释、自动换算功能；也可以先手工稀释，再将测定结果乘以稀释倍数。这种方法可以在一定程度上降低样本空白而提高测定的准确性，但是该法并不能完全消除脂浊对测定结果的影响，特别是要注意样本稀释后由于基质效应而导致测定结果出现一定的误差。
2.乙醚抽提法：在高脂血样本中加入有机溶剂乙醚，震荡混匀后离心，可有效地将样本中的甘油三酯等脂溶物质萃取出来。但是由于该方法加入了新的化学物质，会对有些检验项目的测定产生影响。
3.沉淀分离法：该方法来源于沉淀法测定HDL，即联合使用磷钨酸镁沉淀剂和聚乙二醇硫酸葡聚糖沉淀剂，沉淀血清中的乳糜微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a，该方法对部分检验项目的测定会产生影响，且操作繁琐，因此该法也有一定的局限性。
4.干化学法：干化学分析仪是采用以Kubleka-Munk理论为主要理论基础的多层薄膜的固相试剂技术，将发生在液相反应物中的反应，转移到一个固相载体上，利用反射光度法和基于离子选择电极（ISE）的差示电位法进行检测的一类新型仪器。当全血通过多层薄膜的固相时，血细胞、脂浊微粒等物质可以被阻截，因此该法亦可有效地去除脂浊对生化检验结果的干扰。
5.高速离心法：将脂浊血清加盖密封，经高速离心后，血清可以分成两层，吸取下层的血清进行临床生化测定，适用大部分临床生化测定指标的测定。但该法设备要求较高，中小医疗机构没有高速离心机，限制了该法的使用。
我们急诊检验常用的就是干化学法和高速离心法 此病人生化的结果第一次用干化学法淀粉酶779 U/L，脂肪酶5480 U/L，第二次高速离心后淀粉酶1034 U/L，脂肪酶13362 U/L ，离心后上限差不多高了2倍，其他指标无差异。所以严重脂血样本用干化学法测试对疾病的诊断是没问题的，但要用作观察治疗疗效还是建议用高速离心法。建议各急诊检验室配置一台小型高速离心机非常必要，生化和凝血都能派上大用场。见图3。
图3 小型高速离心机
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