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拒绝复印病历
医疗机构被罚上万元
拒绝复印病历也会招致处罚？
近日，“郑州疾控观察”分享了这样一起案例。
2022年1月10日，长沙市卫生健康委员会接到投诉举报，称“长沙某骨科医院存在拒绝为患者康某复印病历资料等情况”。
经执法人员调查，康某曾在该医院住院治疗，因康某尚未结清住院费用，该医院拒绝为患者康某复印其住院病历资料；该医院制定的病历复印管理规定“住院欠费病人一般不予办理复印或查阅病历资料”。
查明事实后，长沙市卫生健康委员会依法给予该骨科医院警告、罚款15000元的行政处罚，并责令该医院立即改正违法行为。
患者是否有权复印病历资料？
根据《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013版）》等规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像检查资料、知情同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
所以，患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。
不仅如此，医疗机构为患者复印复制病历资料还可以收取工本费。如果病历尚未完成，患者要求复制病历的，则可以对已完成病历先行复制，在医务人员按规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
但是，医疗机构拒绝复印病历，那后果就很严重了。
由于我国没有“住院欠费病人一般不予办理复印或查阅病历资料”的规定，所以长沙这家骨科医院“法外设法”以欠费为名拒绝为患者复印病历是不应该的，当然，患者欠费也是不对的，欠费可以通过其他途径解决。
在医疗纠纷诉讼中，如果医疗机构拒绝提供病历，将被视为医疗机构存在过错，可能导致直接败诉。
根据《民法典》的相关规定，患者在医疗纠纷中因医疗机构拒绝提供病历而遭受损害的，可以推定医疗机构有过错，并承担相应的赔偿责任。
《医疗纠纷预防和处理条例》规定，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供，并在提供的复制病历资料加盖证明印记。
如果医疗机构拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务，或者未按规定封存、保管、启封病历资料，则可能面临警告并处1至5万元罚款的行政处罚，情节严重的，直接负责主管人员和直接责任人还将面临降低岗位等级或者撤职的处分；有关医务人员也有可能被责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，则会依法追究刑事责任。
当然，患者也不是随随便便就能复制复印病历资料的。
根据《医疗机构病历管理规定（2013版）》，患者本人及其委托代理人、死亡患者法定继承人或其代理人可以复制复印病历资料；卫生健康行政部门、中医药管理部门、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及医疗技术鉴定部门，因检查、办理案件、依法进行专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁等，有权复制复印病历资料，以上人员统称为申请人。
门诊病历原则上由患者保管，住院病历资料由医院保管，申请人需要查阅、复印复制病历资料，应到医院病历管理部门申请，并准备有效身份证明材料（如身份证复印件）。若申请人为代理人的，应提供代理人与患者的法定证明材料和授权委托书；死亡患者法定继承人的，则需要提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明（如户口本）；案件经办人应提供本人有效身份证明、工作证明、单位调取病历的法定证明等资料。
申请人向医院病历管理部门提交病历复印复制申请，病历管理部门对申请材料审核无误后为申请人复印复制病历资料，复印复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后加盖医疗机构证明印记（如医疗机构病历复印专用章）。
因医疗纠纷等原因，依法需要封存病历的，应在医疗机构或委托代理人、患者或代理人在场的情况下共同对病历的复制件进行封存，医疗机构负责病历复制件的保管。若病历未完成，则可以对已经完成的病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成的病历进行封存。同样，病历启封应当在签封各方在场的情况下实施。
民营院长俱乐部小评：
曾有多家民营医院
因为“病历问题”受到处罚
虽然上述案例处罚金额不高，但同样能对诸多医疗机构起到警示作用。
“民营院长俱乐部”注意到，包括很多民营医院在内，近几年因为病历问题“栽跟头”、被处罚的医疗机构不在少数。
有的是因为未履行封存病历的义务：
2023年，宁波市海曙区卫生监督所接到群众举报，反映某医疗美容门诊部存在未履行封存病历资料义务的行为。
经执法人员现场检查、取证及多方询问调查确认，该门诊部在患者李某提出封存病历要求后，未履行职责，且在卫生行政部门要求配合下仍未及时、规范落实。
此外，还发现病历资料中存在药物过敏史填写不一致及术前告知知情同意书未见替代医疗方案等问题。
对此，宁波市海曙区卫生健康局依法对该门诊部给予警告，并处以30000元罚款的行政处罚。
有的是因为擅自篡改病历：
2024年4月9日，石家庄市卫健委接到投诉，经调查确认某医院存在多达10处违法事实，包括内二科负责人及护士篡改患者过敏史等病历资料以掩盖医疗错误、伪造和隐匿病历、未按规定实施医疗质量管理等。该医院还使用非卫生技术人员从事重症医学专业。此行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》和《医疗事故处理条例》等相关规定，因此受到警告和15万元罚款的行政处罚。
有的是因为病历填写不完整：
2022年，余杭区卫生健康行政执法队对某民营医疗机构开出行政“罚单”，原因就是未按规定填写病历资料。现场执法人员发现该诊所无法出示某两名患者的门诊病历等资料。经调查后发现该诊所填写的患者病历内容缺失，并不规范，于是给予了警告和罚款人民币15000元的处罚。
据悉，2024年山西省卫健委公示的14份行政处罚结果中，有9份与未规范书写病历相关，共涉及4家医院，5名个人。根据公示结果，5名个人因"未按规定填写病历资料""未按相关制度记录抢救记录"分别被警告并罚款1万元，医院因"未按规定填写病历资料""未按照规定书写病程""未按规定填写保管病历资料等"被警告、罚款。4家医院均为三级甲等医院。
由此可见，未按规定的填写保管病历属于医疗机构常犯的错误，需要着重注意。
有的是因为“偷懒”，随意复制粘贴患者签名：
据山东卫生监督报道，青岛卫生执法人员在对一起投诉举报调查时发现，某患者的电子病历中，入院记录、住院患者须知、静脉血栓栓塞风险评估分析报告等6份病历文书的12处患者签名在字形、书写习惯、轻重程度方面一模一样。最终查明，上述12处患者签名中仅有1处为患者通过电子手写板亲自签署，其余均系医务人员复制粘贴的患者签名。
经查阅该医院病历管理制度，未发现对电子病历中患者签名的审核、评估干预、质量控制，同时缺少对患者诊疗信息的使用进行全流程系统性保障的制度和体系。根据《基本医疗卫生与健康促进法》相关法律规定，给予该医院警告并处罚款壹万元的行政处罚。
有的被查出病历中的机构名称与实际不符：
2024年，南山区卫生监督所接市民投诉，对某医美机构进行深入调查。调查发现，该机构存在未获患者授权擅自保管病历、伪造病历、关键病历资料遗失、二级病原微生物实验室未备案等多项违法行为。
执法人员还发现，该医美机构存在门诊病历上的机构名称与《医疗机构执业许可证》载明的机构名称不符的情况。
这些行为违反了《深圳经济特区医疗条例》及《病原微生物实验室生物安全管理条例》的相关规定。该医美机构的问题反映出其在病历管理和实验室备案等方面的严重疏漏。
病历作为医院医疗质量管理的重点，也是问题多发，病历质量需要上下共同努力，高度重视病历书写、储存、质控等各环节的规范化管理，加强医务人员培训和警示。同时，医疗机构也应建立病历档案各环节质量控制、监管、评价、反馈制度，发现问题及时整改;利用信息技术手段，提高病历提高质控效率和规范性，确保病历质量。
附，常见病历书写不规范问题及要求（滑动查看）：
·病历信息完整性问题
1、单独病历文件缺乏，常见病程记录、检查记录、手术记录、会诊记录、出院(死亡)记录缺失等，如介入手术没有手术记录;有会诊申请，但没有会诊记录;有检查报告单、化验单，但没有医嘱等。
2、记录内容不完整、不详细，如病案首页关键信息遗漏，如患者诊断信息、入院病情、手术操作信息、抢救信息、血型、过敏药物、损伤中毒原因、病理结果等;入院记录主诉部分的表述不够精炼，现病史描述过于粗浅，忽略了诊疗过程中的重要节点和关键转折，关键体征的记录缺失;病程记录缺失对"病例特点"的归纳总结，医嘱调整的原因阐述不够清楚，会诊记录过于简略等，术前小结和讨论环节流于形式，手术记录内容简略，甚至出现输血情况未予记录的现象;出院(死亡)记录内容描述过于概括化，诊疗过程、出院状况及医嘱说明不够详细;急诊抢救措施只有概括性的记录，而没有医嘱单或护理单对具体抢救措施的记录等。
根据《病历书写基本规范》病历书写要求
·病历书写时限问题
未按规定书写病历，如首次病程记录未在患者入院8小时内完成;手术记录未在术后24小时内完成。
根据《病历书写基本规范》病历书写的时限入院记录书写实现(第17条)
病程记录(第22条)
·病历修改问题
1、修改操作不符合规范要求，如在修改病历时未按照规范要求进行双线划改、注明修改时间和修改人签名等操作，导致病历修改痕迹不明显。
2、伪造、篡改或者销毁病历资料，如虚构诊疗事实;
根据《病历书写基本规范》病历修改、涂改要求(第7条)
·病历上签名问题
1、患者签字漏签、代签，如知情同意书患者未签名;
2、医生签字漏签、代签、未及时签字，如手术风险评估表及手术安全检查表缺少麻醉医生或主诊医师签名等;
根据《病历书写基本规范》病历中医务人员签字要求
知情同意书患方签字要求，根据《病历书写基本规范》第10条和《侵权责任法》第55条，知情同意书患方签字分四个层次：
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