医保监管：看得见的高住院率，摸不着的“低标准入院”

10月初，《健闻咨询》发布《我国‍住院率破20%大关，多地医保局警觉，‍“爱住院”是真实需求，还是被诱导的？》一文后，引发行业内外的广泛讨论。

此后，医保部门、医院与卫健部门三方的讨论从未停歇，随着讨论增多，各方发现：若解高住院率之困，“低标准入院”（下称“低标入院”）是绕不开的一道坎。

作为医保基金监管方，遏制高住院率，医保部门的动力自然最强，甚至有地方医保局针对这一问题成立了专班。但一旦实操，各地的医保部门却立刻犯难，判定“低标入院”的界限如何划，仍是一片模糊的地带。

各地医保部门的苦楚在于，虽然问题就摆在眼前，对于低标入院的监管，他们却难以从“定性”，迈向“定量”管理。

而医院一端的叙事，关乎生存，更为“现实”。

有不少医生向《健闻咨询》表达，他们的医院在支付方式改革压力下，正试图通过降低入院标准来降低次均费用，但缩减的流水，又迫使医院要做更大的服务量才能保住收入。

“一增一减”成了一种“上有政策，下有对策”的生存应变，这种欲望同床位扩张带来的需求，一同把住院率数度拉向高处。

这种行为直指医疗机构的欲望和支付方式改革的缺陷，最终形成了一种微妙的局面：大家都知道问题存在，但低标入院却成了摸不到、也堵不住的漏洞。

王伟是一位沿海城市市医保局的工作人员，他观察了几年住院率增长的异常，到今年他所在的省会城市，住院率已突破30%。

2024年年初，当地医保局和当地的所有三甲医院进行了一次关于DRG数据的交流。他们随即发现，多家医院的低倍率病例占比达到了4成以上。王伟说，“我们一家医院、一家医院进行交流，却发现哪怕是三级医院，低倍率病例数占比居然都达到了40%以上。”

在他看来，低倍率病例的增多，就是低标入院的有力证据。

所谓低倍率病例，就是指在DRG/DIP医保支付方式中，患者实际产生的住院费用，低于所入病种支付标准的病例。大多数地区的医保局，通常把仅花费了所入病种支付标准20%~40%的病例，称为低倍率病例。

王伟直言，“这是很不好的现象，说明医院收住院的很多病人，都是轻病例、轻病人，在当前的DRG改革中应引起高重视。”王伟所在的医保局发现低倍率病例较多后，今年开始陆续调整医保对医院的部分指标，希望能引导医院把一些轻病人转移到门诊去，提高日间病房的利用，医保部门在政策方面也落实门诊病种结算等。

“我们希望把胃肠镜、息肉这些本就不该住院的情况，要把它从住院那部分里请出去。”王伟说。

王伟所遇并非个例。

一位资深学者也向《健闻咨询》分享了一组数据——2024年1~5月，国内某一线城市披露的相关医保数据显示，该市多家三甲医院都出现了“出院病人数增加、CMI值降低、出院患者中手术治疗下降”的现象。

该学者提示，“出院患者中，手术治疗占比下降”需要格外引起重视。按照对医疗资源高效利用的原则，非外科病人、非急性期的内科病人应首选在门诊解决。但目前，多地出院病人增加和CMI值降低的两组数据，已经可以有力佐证低标入院的情况正在公立医院内频繁发生。

他进一步直言，低标入院的所致因素并不难解，“床位的供给拉动了床位需求，不该住院的人住院了，这就是低标入院的直接原理。”

华北地区，一位地级市的医保局局长陈帆，对上述学者所言的感受非常具体。

在陈帆的日常工作中，2023年起，市里的住院率就有了巨大增长，问题集中爆发于“去年和今年”。

他发现有三个无法忽视的因素：第一，自2023年开始正式实行DIP支付方式改革后，当地医院普遍有种“多收个病号，就多挣些工分”的想法，小病号住院不断；第二，当地多家医院在近几年陆续完成二次扩张，病床增加后，医院拉病号住院的欲望变强；第三，在当地，政府部门对院长的考核中一个非常重要的指标是“当年医院的现金流水、收入总金额”，院长的考核压力大，也会默许拉高住院率。

“医院总觉得医保基金是取之不尽、用之不竭的，我后来告诉他们，这是对医保基金的一个误判。”陈帆感到无奈。

而那些“过去不用住院、现在可以住院的小病号”，正是被医院“争夺”的主要住院增量。陈帆观察到，“导致住院率突然大幅增长的这些病号，多数都是不应当增长的低标入院。”

极难监管的低标入院 

在拉不住的住院率上涨和医保基金紧平衡的双重压力下，焦虑的陈帆开始寻找解决方案。

2023年，陈帆发现住院率显著涨高后，就向省医保局打了报告，希望能在市医保局里成立工作专班应对此事。到了今年年初，专班终于获批成立。

降低住院率的办法有很多，但把“不用住院的小病号”拉出来，显然是个最容易解决的突破点。

于是，摆在陈帆面前的第一个问题就是：怎么先把低标入院的病人挑选出来？如何定义“低标入院”？

给“低标入院”划一个标准，几乎称得上困难。陈帆解释，“全国对低标入院目前没有统一规定，比如同一个病种，对县级医院而言，病人花费3000元以下才算是低标入院；对市级医院而言，可能5000元以下就算低标入院。”陈帆和同事只好探索“低标入院”的阈值，试图找出一些常见的低标病种，定下规则，而这是个相当繁琐艰辛的工作目标。

陈帆向《健闻咨询》透露了目前梳理出的、待执行的几条简易规则：在一个病例的总费用里，如果药占比大于80%，就算做低标入院的病例；或者在病例总费用里，检查费用占到80%，也会触发低标入院。

陈帆的此番困惑也不独有，低标入院存在监管的难题，横亘在很多地方医保局的面前。

一位沿海某省的前医保局官员表示，“大家都知道存在低标入院、分解住院，但没有证据，医院也不可能承认。医疗行为是综合、复杂的行为，很难用数据进行简单分析。”

王静是一位医保数据方面的分析师，她曾为多家医院提供医保咨询服务。王静试图通过举例向《健闻咨询》表达“低标入院”在现实操作中，很难寻找，更难监管。

她说，比如外科常见的疾病阑尾炎，可以开药保守治疗，也可以手术治疗，其边界并不清晰。比如两位症状相似的轻症阑尾炎患者，向两位不同的医生咨询治疗方案，可能就会得到不同的结果，一位入院成为住院率上的一个分子，一位没有入院仅在门诊治疗。“医生可以解释称自己判断患者病情就应该手术，或者患者强烈要求开刀手术。”王静表示，也不能断言医生这样判断没有道理。

什么叫合理诊疗？什么叫过度诊疗？这其间没有一个标准明晰的边界。

王静说，这就是各地医保局对低标入院管理的无奈——地方医保局很难区分其到底是主观骗保，还是客观判断失误。“像挂床是实打实的骗保，但低标入院，很难说是完全故意。”

因此，对多地医保局来说，低标入院究竟算骗保，还是操作不当造成的医保基金浪费？这又是一片模糊地带。

不过，值得注意的是，有地方医保局想过其他的监管办法——利用DRG/DIP执行的数据，把“低倍率病例”就视为低标入院，以此进行监管。

可是地方医保局也发现，单一取信“低倍率病例”的数据时，实操中也很容易出错。

比如，有“低病率病例”会受带药入院患者的影响，不能如实反映低标入院的情况。

“我去过的每家医院都能看到，有患者因为外配处方而成为了‘低倍率病例’，尤其是化疗患者。”王静表示，一些医院受制于药占比、药品数量等考核，没有将部分高值抗癌药引入医院，而是通过处方外配从双通道药房开药，这样“医生以为能够规避一种考核”，但没想到落入了DRG、DIP考核的窠臼，“如果这样的病人被算做是低倍率病例，那后面这些医生也不知道如何用上这些高值药品了。”王静直言其中的伦理困境。

一位学者描述一个理想状态下，如何用数据监管低标入院的方法——

首先要确定低标入院的边界，比如对于某地区的心内科而言，有哪些指征的患者属于正常入院，哪些患者属于低标入院。确定好范畴后，从大量样本找到这些低标入院的患者，计算占比，得到低标入院率。再和历史数据中的低标入院率进行对比。如果发现确实存在低标入院率增多的情况，“这才能说低标入院的风险在增加”。

但该学者指出，这种关于低标入院的研究往往只能局限于某地市、或者某科室的微观视角，无法得出全国普遍存在低标入院的结果，“但医保政策又需要从宏观角度引导。”其间落差也导致关于低标入院的治理，往往只能停留在口头上。

对地方医保局来说，实操的手如何扼住住院率的上涨，如何驱赶“小病号”住院？依旧很难。

深入到医院内部，面对低标入院的问题，“围墙内外”的人都发现，医院里有一堵堵很难打破的墙。

因为如果低标入院的情况过多，会影响医院的CMI值等方面的考核，因此，不少医院也会对低标入院的情况进行自查。

作为咨询师，王静在发现医院数据反映出低标入院等问题时，会直接向医院的医保办提出。

“但大部分医保办主任并不重视。”王静说，住院标准这样的专业问题不只牵扯到医院的医保办，还有临床科室、医务处等，“医保办也要看其他部门的‘脸色’，一旦医务处跳脚，不管是被冤枉受委屈，还是被戳中了痛处，医保办通常会快速息事宁人。”

“围墙外的人看到的是数据有问题，但医院内部人想到的是数据背后的人。我告诉医院存在低标入院，但他们可能满脑子想的是‘临床的王主任、李主任那边我没办法交代’。”王静补充说道。

医院也可以依赖的智能化审核平台，但实操中，建设情况也不如人意。

因为每家医院对智能化审核的需求不一样，审核平台也很难做到标准化，“比如有的医院存在低标入院这一情况，就会提出要新增一条规则——某个科室、某个病种住院低于多少天要预警。”王静说。

在医院内部，医保办之所以“不敢”强硬干预指出低标入院的情形，其中还有另一个隐秘的原因——医院天然有“保流水的冲动”。

对此，前文所提及的一市医保局局长陈帆特意指出，当地相关部门考核院长的指标中，医院的业务流水是一个非常重要的指标。

“但这些院长不追求‘有效收入’，就要流水。”

陈帆说，比如有时候医院收入多增了1个亿，但也许有效收入只有100~200万。”很多院长先不管DRG / DIP的盈亏，保住流水是重要的“面子工程”，低标入院在这种背景中越来越多。

让陈帆更无奈的是：院长对DRG、DIP存在误解，认为多吸纳病人、多赚取点数就能赚钱，但低标入院，医院可能“赔得更多”。

在DRG之下，有的地方对低倍率病例，采取实报实销方式，这样医院稳赚不赔。但更多的地方是先将患者的费用换算成点数或权重，再乘以点值，而低倍率病例带来的点值贬值，长期以往无异于是对医院收入的一种侵蚀，甚至影响未来病种的点数或权重测算，由此出现“点数或权重、点值双缩水”。

但对医生而言，如果医院的考核方式仍是“多劳多得”，低倍率病例占比便不可能下降，由此便会出现“医生赚钱、医院赔钱”的局面。

“医院赔钱，院长不找自己的原因，就会来找医保局抱怨说：赔的没法干了。”陈帆说，“这就是‘中梗阻’。”

注：中梗阻，指阻碍改革决策、部署、举措落实落地的体制机制弊端、利益固化藩篱、贯彻执行不力等。