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近日，西安高新区社会保险基金管理中心发布了关于违反医疗保障定点医疗机构服务协议的通报。
根据全市打击欺诈骗保工作安排，高新区在对定点医疗机构开展日常检查及举报线索核查过程中，发现部分定点医疗机构存在违规使用医保基金的行为，现进行全区通报：
依据《西安市医疗保障定点医疗机构服务协议文本》（2024年）有关条款，对以下定点医疗机构作出：追回已支付的医保费用；通报批评；限期整改；约谈负责人；缓付医保结算费用；违反卫生管理政策交由卫健部门进行查处等处理。
在医保高压监管下，包括民营医院在内，不少医疗机构都出现了或重或轻的医保违规问题。而很多时候，之所以会出现这些问题，还是与医疗机构对“违规行为的认定标准”认知程度不深有关。
那医保违规行为究竟都有哪些认定标准呢？
以下内容参考：安徽省黄山市歙县人民政府《关于明确歙县基本医疗保险挂床住院、分解住院等相关认定标准的通知》
挂床住院
下列情形之一，可视为挂床住院：
1.违反医保和卫生健康行政部门《临床诊疗指南》，将可在门诊进行治疗的患者收治住院的，如：
（1）病情简单诊断明确，以口服药治疗为主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等病情显著轻微无需住院治疗；
（2）病情稳定的高血压病、糖尿病、甲状腺亢进或减退等慢性患者，收住院后以检查为主的；
（3）门诊常见疾病、手术可在门诊或门诊观察治疗却收治住院的；
（4）参保患者住院治疗期间，检查费用占住院总费用80% 以上的（经检查不能确诊未进行治疗就转诊上级医院的患者，或经检查确诊后需转诊上级医院的患者除外）；
（5）为体检人员办理入院，将体检套餐检查纳入住院。
2.虚假住院。患者本人未入院治疗，医院和参保人员串通虚构住院以套取医保基金。
3.住院患者期间不在院（住院患者病情较轻，仅白天诊疗，晚上不住院的）。
4.住院患者入院24小时后，医院未按照住院患者的诊疗标准进行诊疗，病历资料中缺乏入院记录、首次病程记录、长期医嘱或临时医嘱等资料。
5.参保人员住院期间无固定床位，或主管医生、护士及患者提供的床位号不相符，或同一床位同时有2名及以上住院患者的。
6.参保人员住院期间2天（含）以上没有实质性诊疗记录的。
7.门诊治疗的患者进行住院登记或结算的。
8.病种或病情与收治病区（科室）专业不相关的（特殊情况除外）。
9.超期住院。医院将完成治疗可以出院的参保患者以某种理由滞留在院；或参保患者不办理出院手续，以方便离院后继续诊疗用药，套取医保基金等。
10.其他可以认定为挂床住院的行为。
分解住院
下列情形之一，可视为分解住院：
1.在同一所医疗机构，以需转科治疗为由办理出入院(急诊抢救除外)。
2.为不符合出院标准的参保患者办理出院手续，短时间内又因同一种疾病或相同症状再次办理入院。
3.将参保患者应一次连续住院治疗的过程分解为两次及以上住院(因病情及治疗需要，确需分疗程间断多次住院的特殊慢性病如恶性肿瘤放化疗、慢性肾衰竭尿毒症、白血病、疾病康复、精神病、长期住院可分段结算等特殊情况除外)。
4.其他可以认定的分解住院行为。
过度诊疗
下列情形之一的、可视为过度诊疗：
1.进行与疾病诊断无关且非常规的辅助检查，或能够一次确诊却重复使用多种设备和手段检查同一种疾病，或有意选择费用高的辅助检查项目。
2.开展与诊断疾病无关或无明显指征支持的检查项目。
3.违反诊疗规范，过度使用药品、耗材，过度开展诊疗服务。
4.未落实《医疗卫生机构检查检验结果互认工作方案》，符合互认医院已完成的检查检验项目内容，入院后重新检查，病程记录没有说明原因。
5.公立医疗机构违规将检验检查项目交由社会营利机构开展，没有双方协议的。
6.开展检查检验存在加重患者负担的"菜单式"捆绑收费，如：大生化检查、肿瘤项目检查、血型等输血项目检查、传染病项目检查等。
7.存在非诊疗需要的重复检查检验、虚假检查检验：不符合中华医学会诊疗常规或临床路径，检验项目不符合规范，病程记录中又没有该项检查检验的说明,就是非诊疗需要的检查检验。虚假检查检验，病历中有医嘱，没有检查、检验报告单(医院系统中也没有该检查、检验报告单)就是虚假检查检验。
8.其他可以认定的过度诊疗行为。
不合理用药
下列情形之一的，可视为不合理用药：
1.重复开药：违反基本医疗保险药品目录中关于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用，或者同一疾病、同样疗效的中成药不超过2种的规定；定点医疗机构无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用和给药途径相同药物，主要表现为：①单一药物成份及含有该成分的复方制剂合用；②含有相同主要成分的复方制剂联用；③同类药物且相同作用机制的药物合用。
2.超量开药：不严格执行《处方管理办法》规范开具处方，存在开大处方等情形;存在医生超量开药、医患合谋开药等乱开药品行为。
3.无指征用药：不按照相关规定使用“抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控目录内药品、静脉输注类药品、中药注射液、辅助用药、麻醉药品和精神药品”等，违反临床应用管理。
4.捆绑销售：存在以试用、投放等名义接受使用厂商提供的仪器、设备捆绑销售药品、耗材等情形。
5.院外购药：存在安排患者到其他指定地点购买药品、医用耗材等产品的情形(除就诊医疗机构所在医联体的其他医疗机构，以及被纳入医保“双通道”管理的定点零售药店外)。
6.超医保限定支付用药：超出医保药品目录限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算。
7.其他可以认定的不合理用药行为。
其他情形
参保人员住院期间，因收治医院医疗条件等限制需要到其他医院进行检查治疗的，可不视为挂床住院，但医院需为参保人员办理外检外治等离院管理相关手续。
根据相关规定，定点医疗机构存在挂床住院、分解住院的违规行为，医保基金将不予支付。对过度检查治疗行为，将根据情节的严重程度，分别做出追回违规使用的医保基金、医保医师扣分、暂停服务协议、解除服务协议等处理措施。构成犯罪的，依法追究刑事责任。所以定点医疗机构在日常诊疗中，应该加强业务及医保政策学习，强化责任意识，规范诊疗行为。
医保违规行为的认定标准各个地区的政策都大致相同，但是可能也会存在一些差异，以上内容仅供大家参考，具体请以所在地区的政策为准。
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《DRG入组错误百例详解》
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第一篇 DRG基本知识
第一章 DRG定义与指标
第一节 什么是DRG？
第二节 什么是DRG预付费？
第三节 DRG的来龙去脉
第四节 DRG的常用指标
第五节 DRG常用术语
第六节 DRG分组理念及思路
第七节 CHS-DRG病组代码的含义
第八节 CHS-DRG方案的基础数据需求
第九节 医疗保障基金结算清单的填写规范要点
第十节 医保机构实施DRG监管考核的指标
第二章 DRG管理与策略
第一节 我国推行医保DRG付费的目的
第二节 DRG支付改革的技术规范
第三节 DRG付费适用于所有患者吗？
第四节 医保DRG付费具有的基本特征
第五节 实施DRG付费具备的基本条件
第六节 ADRG的分组原则和方法
第七节 ADRG如何细分为DRG？
第八节 《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案(1．0版）》要点
第九节 病案首页数据影响DRG分组结果
第十节 谁该为病案首页质量承担责任？
第十一节 病案首页诊断及手术／操作填写的主要原则
第三章 DRG费用测算
第一节 DRG病组例均费用的数据来源
第二节 DRG付费标准的测算
第三节 DRG病组的费率及付费标准测算
第四节 DRG权重的调整及调整原则
第五节 各类病例的DRG结算方式
第二篇 国际疾病分类编码基本知识
第四章 ICD-10基本知识
第一节 ICD-10溯源
第二节 ICD-10分类原理与架构
第三节 ICD-10在医院管理中的作用
第四节 ICD-10各层级的应用
第五节 以胃肠外科疾病为例分析ICD-10
第五章 ICD-9-CM-3基本知识
第一节 ICD-9-CM-3溯源
第二节 ICD-9-CM-3分类原理与架构
第三节 ICD-9-CM-3在医院管理中的作用
第四节 ICD-9-CM-3各层级的应用
第五节 以胃肠外科手术为例分析ICD-19-CM-3
第六章 诊断-ICD-DRG之间关系探讨
第一节 医师和编码员病案首页填写诊断顺序与原则
第二节 医师入院记录诊断填写建议
第三篇 DRG入组错误案例
第七章 MDCA：先期分组疾病及相关操作
第一节 暴发性心肌炎(一）
第二节 社区获得性肺炎，重症(一）
第三节 社区获得性肺炎，重症(二）
第八章 MDCB：神经系统疾病及功能障碍
第一节 创伤性急性硬膜下出血
第二节 创伤性硬膜下血肿
第三节 弥散性大脑损伤伴出血
第四节 前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血
第五节 脑膜肿瘤
第六节 大脑血管动静脉畸形
第七节 小脑后下动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血
第八节 颈部脊髓完全损伤
第九节 颅内静脉窦非脓性血栓形成
第十节 高血压脑出血
第十一节 脑梗死
第十二节 颈内动脉床突段动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血
第十三节 亨特(Hunt）综合征
第九章 MDCC：眼疾病及功能障碍
第一节 2型糖尿病性增殖性视网膜病变
第二节 黄斑前膜
第三节 眼球贯通伤不伴有异物
第四节 老年性白内障
第五节 眶脂肪脱垂
第六节 翼状胬肉
第十章 MDCD：头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍
第一节 舌部及口底恶性肿瘤
第二节 慢性化脓性中耳炎
第三节 颌骨角化囊肿
第四节 声带恶性肿瘤
第十一章 MDCE：呼吸系统疾病及功能障碍
第一节 结核性胸膜炎
第二节 克雷伯杆菌性肺炎
第三节 甲型H1N1流行性感冒性肺炎
第四节 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染
第五节 胸骨骨折
第十二章 MDCF：循环系统疾病及功能障碍
第一节 降主动脉夹层
第二节 心房颤动
第三节 阵发性心房颤动
第四节 暴发性心肌炎(二）
第五节 心脏起搏器电极移位
第六节 二尖瓣主动脉瓣狭窄关闭不全伴三尖瓣关闭不全
第七节 急性前壁心肌梗死
第八节 心力衰竭
第九节 病毒性心肌炎
第十节 腹腔或肠系膜动脉损伤
第十三章 MDCG：消化系统疾病及功能障碍
第一节 肠套叠
第二节 空肠恶性肿瘤
第三节 回肠克罗恩病
第四节 单侧腹股沟疝，伴有坏疽
第五节 乙状结肠恶性肿瘤
第六节 多发性结肠息肉
第七节 结肠出血
第十四章 MDCH：肝、胆、胰疾病及功能障碍
第一节 肝细胞癌
第二节 胆囊恶性肿瘤
第三节 胆总管梗阻
第四节 肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血
第五节 胆总管结石伴急性胆囊炎
第六节 急性坏死性胰腺炎，重症
第七节 乙型肝炎肝硬化
第十五章 MDCI：肌肉、骨骼疾病及功能障碍
第一节 膝关节病
第二节 膝关节假体植入感染
第三节 胫腓骨干骨折
第十六章 MDCJ：皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍
第一节 乳晕恶性肿瘤
第二节 乳腺内上象限恶性肿瘤
第十七章 MDCK：内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍
第一节 结节性甲状腺肿
第二节 甲状腺良性肿瘤
第三节 2型糖尿病性酮症
第十八章 MDCL：肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍
第一节 肾恶性肿瘤
第二节 阻塞性尿路病伴有感染
第三节 创伤后尿道狭窄
第四节 慢性肾衰竭尿毒症期
第五节 急性肾衰竭
第十九章 MDCM：男性生殖系统疾病及功能障碍
第一节 单侧腹股沟型隐睾
第二节 前列腺增生
第二十章 ：MDCN：女性生殖系统疾病及功能障碍
第一节 卵巢恶性肿瘤
第二节 侵袭性葡萄胎
第三节 子宫脱垂
第四节 膀胱阴道瘘
第五节 子宫内避孕装置的机械性并发症
第六节 输卵管阻塞性不孕
第七节 子宫憩室
第八节 卵巢的子宫内膜异位症
第九节 子宫黏膜下平滑肌瘤
第二十一章 MDCO：妊娠分娩与产褥期
第一节 产后弥散性血管内凝血
第二节 臀先露引起的梗阻性分娩
第三节 胎盘早期剥离伴有凝血缺陷
第四节 子宫瘢痕引起的梗阻性分娩
第五节 妊娠合并传染病
第六节 胎盘粘连伴出血
第七节 中期人工流产
第二十二章 MDCP：新生儿及其他围产期新生儿疾病
第一节 新生儿呼吸窘迫综合征
第二节 新生儿坏死性小肠结肠炎
第二十三章 MDCR：骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤
第一节 多部位原发恶性肿瘤
第二节 腹腔继发恶性肿瘤
第三节 恶性肿瘤支持治疗
第二十四章 MDCS：感染及寄生虫病(全身性或不明确部位的）
第一节 创伤后伤口感染
第二节 羊布鲁杆菌病
第三节 结核性腹膜炎
第二十五章 MDCV：创伤、中毒及药物毒性反应
第一节 手术后切口感染
第二节 手指开放性伤口不伴有指甲损害
第三节 前臂多处损伤
第四节 腹壁开放性伤口
第五节 有机磷中毒
第二十六章 MDCY：HIV感染疾病及相关操作
第一节 人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的多发性感染(一）
第二节 人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的多发性感染(二）
第二十七章 MDCZ：多发严重创伤
第一节 肠系膜裂伤
第二节 多发性骨盆骨折
第三节 肺挫伤
附录1 CHS-DRG主要诊断大类(MDC）目录
附录2 本书收录DRG入组案例索引表
参考文献
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