年年都买“意外险”,今年真的出了意外,保险公司不予理赔?

民生   2024-11-03 16:10   浙江  



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1

病史不能赔

为何年年买


姚女士的母亲患有精神方面的疾病

她反映

社区干部明明知道她母亲的情况

还让她给母亲年年买意外险

结果母亲摔跤骨折了

保险公司不予理赔



姚女士妇女主任她有一个,跟太平洋保险公司,她有一个对接业务的,说让我们村里面的人,买一份意外险,就是说有得报。那么我鉴于我妈的情况,等于说她可能有点精神病,不太好,经常在家的,我也是说怕她有意外,我年年都在保的。



姚女士家在湖州德清

钟管镇东舍墩社区

她说年年给母亲买意外险

但是保单都在妇女主任手里

几个月前

母亲在家里发生了意外

姚女士:楼梯上摔了下来骨折了,骨折了之后,我想着我刚好买了意外险,是不是应该有得理赔的,对吧?大概半个月之后,她告诉我说不能理赔,我说为什么不能理赔?意外险,意外骨折怎么不能赔呢?她说我妈有精神病史。

记者:骨折医药费大概多少?

姚女士:医药费不多,就是一万多块钱,等于说按照我保的,双份的话,应该是全额赔。



医院诊断

姚女士的母亲腰椎骨折、双侧跟骨骨折

双足挫伤、精神分裂症



姚女士:很多年了,不是说今年摔一下,才摔出精神病史的,我妈精神病史已经有好几年了。如果说有精神病史不能理赔,你为什么年年都要叫我买这个意外保险呢?是不是?

记者:妇女主任知不知道你妈的这个病情?

姚女士知道的。

记者:那知道还让你妈买?

姚女士:对呀,她让我买了很多年了。



之前怕记者找不到她家

姚女士约了在社区这里碰头

说妇女主任正在她家里

一行人赶过去

对方已经离开了



姚女士:不在了,我们刚刚就这么一会,她就走了。



姚女士拨打了妇女主任的电话

没打通

她又联系了社区的沈副书记

记者:你们村干部了不了解她妈妈这个病情的?

湖州德清钟管镇东舍墩社区 沈副书记:这个知道的应该是。

记者:那个妇女主任也知道吗?

湖州德清钟管镇东舍墩社区 沈副书记:管民政上的应该知道的。

记者:那个妇女主任知不知道?

湖州德清钟管镇东舍墩社区 沈副书记:这个我也不太清楚了。



社区的沈副书记说

他会叫妇女主任过来解释清楚

等了一阵

妇女主任到姚女士家里来了

姚女士说

手机里查不到她母亲的保单



姚女士:查不到,我这边查不到。

湖州德清钟管镇东舍墩社区妇女主任 秋女士:保单嘛,让保险公司拍个照过来好了。

记者:保单你手里也没有吗?

湖州德清钟管镇东舍墩社区妇女主任 秋女士保单交上去了,理赔就交上去了。

记者:她这个到底什么原因理赔不了?

湖州德清钟管镇东舍墩社区妇女主任 秋女士:他们说精神分裂症不能,这肯定是保险公司不对,我也在跟他们讲的。

记者:你此前知不知道她妈有这个毛病?

湖州德清钟管镇东舍墩社区妇女主任 秋女士:那我也不是很清楚,知是知道,但是我们不知道,他们保险公司没有那个。

记者:你知道她妈有这个病,但是你不知道保险公司相关的?

湖州德清钟管镇东舍墩社区妇女主任 秋女士:保险公司没有宣传,它没有宣传到位。



姚女士说

当时保险公司的人来社区做宣传

发了这么一份传单

写着示范村小额惠农保险

写着参保对象是16到80周岁身体健康者



姚女士:当时那个宣传单,叫我们买的那个意外险,就是这样子一个,从来没有提过说,有精神病史不能理赔。

湖州德清钟管镇东舍墩社区妇女主任 秋女士:他们就是这张纸,因为我们就是那个嘛,所以要他们保险公司来讲的。

记者:譬如说咱们这个村,买这个意外险的多少人?

湖州德清钟管镇东舍墩社区妇女主任 秋女士:一共一百个左右吧。




2

业务员谈条款

是谁没做到位


参保对象是16到80周岁身体健康者

目前姚女士和社区的妇女主任都认为

这种说法太笼统

而且妇女主任说

当时保险公司工作人员来讲解时

没具体地跟大伙讲清楚

什么情况不能参保

她认为保险公司有责任



采访时

姚女士的母亲坐在门口这里晒太阳

记者用身体帮她挡着镜头

进行了交流

记者:当时怎么会摔跤的?

姚女士的母亲:当时我也不知道,晚上就从那里跳下去摔倒了。 

记者:是在楼梯上是吧?

姚女士的母亲:楼梯上。

姚女士:这里楼梯上不小心,晚上楼梯上那个灯坏掉了。

记者:那晚上是去上厕所还是干嘛?

姚女士的母亲应该是上厕所。



记者感觉

这会儿是可以跟姚女士母亲正常交流



姚女士的母亲:这五六年,我老公死了,我打击很大,从那时起,脑筋想想,就想多了,就有点神经有点那个。经过这几年,回我的贵州老家去,养了这几年,好了。

记者:好了是吧?

姚女士的母亲:嗯,所以这个药我都不怎么吃。回来这几年,去年,我说出来不怕你们笑,他们拿我当“神经病”看待。 



说着说着

老人哭了起来

姚女士的母亲本来就很正常。

记者:别人怎么说你,我觉得你不要去在乎,不要去在意。

姚女士的母亲:是啊,我不在意。



姚女士说

母亲这几年一直在家里休息

生活自理没问题

脾气也很好

但她就是担心有意外

所以才给母亲买了意外险

一份一百元

她还特地多买一份



湖州德清钟管镇东舍墩社区妇女主任 秋女士:今年是买了两份,是的。

记者:以前是两份吗?

姚女士:以前有买过一份,有买过两份,因为我都是给现金的,我看手上刚好有一百嘛买一百,有两百买两百。



妇女主任通过微信语音电话

联系了保险公司“太平洋寿险”业务员



太平洋寿险德清支公司 业务员:她那个病历上写着精神分裂,因为这个在意外险条款里面是不行的。

记者:那他们有个质疑,说投保之前没告知相关的规定?

太平洋寿险德清支公司 业务员:没告知嘛,就是我们不可能,里面条款很多,我不可能说,一个个的都背下来,我也做了好多年的保险了。

记者:那你们卖这个保险之前,有没有了解一下被投保人的一些情况呢?

太平洋寿险德清支公司 业务员:我们一般都是按村里收上来,就是当正常人的那个投保了。

湖州德清钟管镇东舍墩社区妇女主任 秋女士:你们过来开讲座的时候,开会的时候,你们没有宣传到位,没有讲。

太平洋寿险德清支公司 业务员有村民小组长也问过的,如果是...


记者:怎么没了?

湖州德清钟管镇东舍墩社区妇女主任 秋女士:不知道。



采访过程中

手机信号突然断掉

妇女主任又发语音过去



湖州德清钟管镇东舍墩社区妇女主任 秋女士:那个投保单对吧,拍过来。

记者:她人好不好过来?

湖州德清钟管镇东舍墩社区妇女主任 秋女士:她在武康。

记者:你电话接着打,刚才没说完。

湖州德清钟管镇东舍墩社区妇女主任 秋女士挂掉了,信号不好,她刚才说手机不好。



妇女主任再通过微信语音电话联系对方

联系不上


3

参保对象要“健康” 

宣讲时是否到位


在信号断掉之前

保险公司的业务员提到一句

“有村民小组长也问过的”

这是个什么情况?

现场有一位村民小组长告诉记者

保险公司业务员在宣讲时

没有提到哪些人不能参保



湖州德清钟管镇东舍墩社区三组 小组长没说什么有精神病史的什么不可以保,他们什么都没说。就是几岁要保的,几岁不能保的,这个是说的。

记者:没有说有什么病不能保?

湖州德清钟管镇东舍墩社区三组 小组长:是没说。

记者:那在你手上办的保险有几个?

湖州德清钟管镇东舍墩社区三组 小组长:大概就十几个吧。



记者:您是三组小组长,她是这个村的妇女主任?

湖州德清钟管镇东舍墩社区三组 小组长:她是妇女主任。

记者:然后是汇总到她这里?

湖州德清钟管镇东舍墩社区三组 小组长:我们都是汇总到她这里。

记者:那当时宣讲的时候,你们两个人都在?

湖州德清钟管镇东舍墩社区三组 小组长:对啊。

记者:谁给你们讲的?

湖州德清钟管镇东舍墩社区三组 小组长:保险公司的人来开会的。

记者:有没有讲?

湖州德清钟管镇东舍墩社区三组 小组长没有讲的,没有,又不是我一个,我们整个村像我这样的,有二十几个组长。



这位小组长表示

保险公司工作人员来宣讲时

没有具体介绍哪些人不能参保



湖州德清钟管镇东舍墩社区三组 小组长:我们也不知道,我就是这一次发生事情才知道,因为她又不是第一年保,她保了好几年了。

记者:那你们都知道她妈妈的情况吗?

湖州德清钟管镇东舍墩社区三组 小组长:知道的呀,那他们没说,叫我们怎么知道,每年投保,保个平安。



一行人赶到了德清县武康街道

找到了保险公司

负责人不在

姚女士拨通了对方的手机



太平洋寿险德清支公司 陈总:我们现在正在跟上面在沟通,在协商,因为它整个本身,就是非正常的一个理赔,总要给我们一个时间嘛,对不对?因为我们原来是把这个案件,已经送上去了,上面是拒赔掉了,那我们正在沟通这个事情。



姚女士和妇女主任质疑

保险公司工作人员的宣讲不到位



太平洋寿险德清支公司 陈总:这个已经做了好多年了,并不是说我们刚刚才开始做,这本身就是一个惠民的保险,已经在整个一个综管做了好多年了。那么每一年我们都会开会,在村里面去开会,去宣讲的。

记者:他们村里面的妇女主任,还有小组长都说,你们没有提到这一茬?

太平洋寿险德清支公司 陈总:没有,每一年我们都有的,包括我们宣讲的照片这些,我们都有。



湖州德清钟管镇东舍墩社区妇女主任 秋女士:你们没有讲到什么精神病史,不能报这种,对吧?这个你们业务员也承认的,工作人员来的时候。 

太平洋寿险德清支公司 陈总:所以我们上面第一次拒赔了,我们现在跟上面在沟通,那么总要给我们一个时间嘛,对吧?

记者:所以你们宣讲的时候,到底有没有说?

太平洋寿险德清支公司 陈总:宣讲里面的条款,包括告知书,我们都有的。



陈总提到的告知书

妇女主任说

指的就是那张传单

写着示范村小额惠农保险

写明参保对象是16到80周岁身体健康者

但是姚女士和妇女主任认为这句话过于笼统



湖州德清钟管镇东舍墩社区妇女主任 秋女士:你们讲才能讲得清楚,对不对?我们是讲不清楚的呀,所以你们工作人员,每年三月份的时候,会到我们村来讲解,然后没有讲解到位,导致了这个事情的发生。

太平洋寿险德清支公司 陈总:不管是讲解到位,还是不讲解到位,我们每一年都会讲的,本身就是一个惠民保险。我们在这个村里面,也做了好多年了,已经将近十年了,这个业务开展。

记者:好多年嘛,你还是要讲的呀。

太平洋寿险德清支公司 陈总:我知道呀,所以我们讲的,包括我们的宣传纸,都有的。



宣传纸或者说宣传单上

写明参保对象是16到80周岁身体健康者

保险公司认为这其实已经排除了

存在某些疾病的人

包括精神疾病

但妇女主任和姚女士还是认为

过于笼统

怎么界定身体健康

宣讲时还应该讲得更详细些



太平洋寿险德清支公司 陈总:第一个那你要给我们一个时间。

湖州德清钟管镇东舍墩社区妇女主任 秋女士:大概多久,你大概时间总要给一个。

太平洋寿险德清支公司 陈总:作为一家国有公司,我们也是比较负责的。



后来

姚女士反馈

保险公司已经答应正常理赔


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编辑:汪轶文、陈妤萱(实习)

审核:张继洪、陈琳燕



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