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消化科处方案例审核，你知道这个处方错哪了吗？
撰文 | 师春焕
利胆药系指对肝细胞有直接作用，促进胆汁生成与分泌，增加胆汁排出量，并能刺激十二指肠黏膜，反射性地引起胆囊收缩，松弛胆总管括约肌，促进胆囊排空，清除胆汁淤积和胆道炎症的药物。
1、分类及药理作用[1]
按其作用分为2类：固体利胆药和水分利胆药。
固体利胆药：可以促使肝脏分泌胆盐、胆色素等固体成分，不刺激水分的分泌，产生的胆汁的比重不下降。除有利胆作用外，还有改善肝功能的作用。
水分利胆药：促使肝脏分泌富于水分的胆汁，而固体成分的总量并不增加，产生的胆汁的比重、黏度和固体浓度均减少。水分利胆药可用于胆道外科手术后冲洗胆总管和引流管，也可用于洗除胆总管内的小结石。水分利胆作用可使胆道充盈，从而使手术时易于辨认。胆囊造影时静脉用药可以加速胆囊显影，并使残留的造影剂排出。
2、常用利胆药及药理作用[2]
▌（1）熊脱氧胆酸
有明显的利胆作用，可增加胆汁引流，能使胆石逐渐溶解，还可抑制小肠吸收胆固醇，降低胆汁中胆固醇的分泌，且稳定细胞膜、免疫抑制、抑制肝细胞凋亡和保护线粒体。
▌（2）腺苷蛋氨酸
可利胆、退黄、降酶、解毒、抗纤维化、抗感染、调控肝细胞的生长、调节情绪等，且调节肝脏细胞膜流动性、促进解毒过程中硫化产物的合成。
▌（3）茴三硫
有促进胆汁、胆酸和胆色素分泌的作用，并有轻度的促胆道动力，且增强肝脏解毒功能。
▌（4）苯丙醇
具有促进胆汁分泌、排除小结石的作用，所排结石为泥沙样，但无溶解胆石作用，且对胆道平滑肌具有轻微的解痉作用。
3、临床应用及其特点[3]
▌（1）熊脱氧胆酸：用于胆管细胞性胆汁淤积性肝病。适用于胆囊功能正常的胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型胆石症患者，且对于结石直径小于2厘米的胆囊结石疗效较好。
▌（2）腺苷蛋氨酸：用于各种原因（妊娠、药物、乙醇、病毒性）引起的肝内胆汁淤积。有情绪调节作用，适用于胆汁淤积症伴有焦虑、抑郁。
▌（3）茴三硫：用于胆囊炎、胆石症及消化不适，并用于急、慢性肝炎的辅助治疗。茴三硫可缓解干燥综合症等疾病引起的口干症。
▌（4）苯丙醇用于胆结石伴有腹胀、腹痛、恶心、厌油的症状的患者。
4、用法用量及注意事项
▌（1）熊脱氧胆酸
注意事项：消化道溃疡活动期患者及怀孕妇女慎用。用药后可能会有肠道功能紊乱发生，如恶心、呕吐、上腹部不适、隐痛等，通常在持续用药后消失。含铝碳酸药（如铝碳酸镁、氢氧化铝镁等）药物相互作用会影响熊去氧胆酸的吸收，尽量避免服用此类药物。如果必须服用，请间隔2h。
▌（2）腺苷蛋氨酸
用法用量：初始治疗可使用静脉注射制剂，每日0.5～1g，肌肉或静脉滴注。维持治疗可使用口服制剂，每日1～2g，口服。
注意事项：有血氨增高的肝硬化前和肝硬化患者，在使用腺苷蛋氨酸后，应监测血氨水平；维生素B12和叶酸缺乏可能降低腺苷蛋氨酸浓度，缺乏者建议同时给予维生素B12或叶酸治疗；部分患者服用腺苷蛋氨酸可能出现头晕，在治疗期间不要驾驶或操作机械；
腺苷蛋氨酸与氯米帕明联用可能出现血清素综合征，使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药的患者应谨慎联用腺苷蛋氨酸。
▌（3）茴三硫
用法用量：成人剂量为25mg/次，3次/日。
注意事项：甲亢患者慎用；胆道完全梗阻者禁用；本品的代谢会导致尿液呈现深黄色，但临床上需同时注意由疾病本身引起的黄疸而导致的尿色加深。
▌（4）苯丙醇
用法用量：成人一次0.1～0.2g，一日3次。餐后服用。
注意事项：胆道阻塞性黄疸患者禁用；应用本品超过3周后，一日剂量不宜超过0.4g。
下面看3张处方
案例1
患者信息：男，68岁，体重81kg
临床诊断：胆汁淤积性肝病
处方用药：
熊去氧胆酸胶囊250mg tid 口服
铝碳酸镁咀嚼片 0.5g tid 嚼服
分析：药物间存在相互作用。含铝碳酸药（如铝镁，氢氧化铝镁）会影响熊去氧胆酸的吸收。这是因为铝离子可能与熊去氧胆酸形成难溶性的复合物，减少熊去氧胆酸的吸收量。如果可能，建议患者在服用熊去氧胆酸期间避免同时使用铝碳酸镁咀嚼片。如果必须同时使用两种药物，建议将它们的服用时间间隔1~2小时，以减少药物相互作用的可能性。
案例2
患者信息：男，28岁
临床诊断：轻度胆汁淤积、药源性肝损伤
处方用药：
注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mg 静脉滴注 qd
5％葡萄糖注射液100ml 静脉滴注 qd
分析：溶媒用量不适宜。静脉注射给药时，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸必须于250ml盐水或5%葡萄糖溶液中稀释，并于1～2小时内缓慢输注。本例中100ml溶媒，溶媒量不足会导致药物浓度过高，增加对血管的刺激和可能的过敏反应的风险。由于溶媒量较少，药物的输注速度可能会过快，从而增加患者的不适感和可能的输液反应。
案例3
患者信息：男，9岁
临床诊断：胆汁淤积
处方用药：
茴三硫片 25mg tid 口服
[1]韩英,高申,文爱东.临床药物治疗学：消化系统疾病[M].人民卫生出版社版社.版社：2020-11-01
[2]黎规丰, 张周英, 杨成密,等. 常见保肝药的分类及作用[J]. 中国实用医药, 2012, 7(26):3.
[3]中华消化杂志编辑委员会，中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组.中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)[J].中华消化杂志，2019，39(2)：73-79.
