张先生今年51岁，确诊高血压和糖尿病十余年，并发终末期肾病。两年前去市里的医院建立了右锁骨下隧道透析导管后，每周2次在当地县医院接受维持行血液透析。大约半年前开始，张先生出现腹胀，伴盗汗、间歇性腹泻和便秘交替存在。否认恶心、呕吐等。5个月前因呼吸困难（在家吸氧1~2L/min）和颈部小肿块，到市里医院拍胸片发现双侧胸腔积液。为缓解症状行胸腔穿刺引流胸水，胸水性质为渗出液，抗酸杆菌（AFB）染色+培养阴性，脱落细胞学检查未见异常。颈部淋巴结细针抽吸活检显示肉芽肿性炎症，细胞学和流式细胞术均为阴性。经胸超声心动图显示左室收缩功能正常（射血分数60%~65%），舒张功能Ⅱ级，左心房压升高，右室收缩功能正常，无心包积液。1个月前，因腹胀加重再次就诊，接诊医生评估后，结合张先生每周仅透析2次，且临床表现高度提示容量超负荷，怀疑长期透析不充分引起“肾源性腹水”，给予“穿刺引流放液+白蛋”输注后症状好转。为进一步评估腹水成因，安排张先生住院，期间在本院接受常规透析。张先生诉半年来体重减轻5kg。入院时血压160/60mmHg，空气中氧饱和度99%。查体消瘦、巩膜无黄疸、中度腹胀、移动性浊音阳性、无腹壁浅静脉曲张，肝、脾触诊不满意；颈部淋巴结肿大，无触痛、可推动；肺部听诊呼吸音减弱，以肺底尤甚。胸部X线示明显胸腔积液。心电图示左心室肥厚，未见T波尖峰及异常间期。实验室检查：钾5.6mEq/L，尿素氮84mg/dl，磷8.3mg/dl，肌酐10.2mg/dl，肾小球滤过率8ml/min/1.73m2，血红蛋白101g/L，碱性磷酸酶585U/L，钙13mg/dl（高于6个月前的8.7mg/dL），甲状旁腺素12pg/ml，1,25-(OH)2维生素D100ng/ml。胸部CT值得注意的是纵隔多发淋巴结肿大，双肺多发结节，以上叶为主，沿淋巴管周分布，双侧胸腔积液伴胸膜增厚，提示肺结节病，非典型分枝杆菌感染不排除。影像学检查注意到结节状和高增强的淋巴结肿大，由于结节非粟粒性，在播散性结核分枝杆菌或组织胞浆菌感染中不常见。腹盆腔CT示大量腹盆腔积液伴腹膜增厚，整个大网膜多发小结节，边界清楚（图1a）。
图1. 入院时腹部影像学检查（a）腹部/盆腔CT对比显示，大网膜结节延伸至左结肠旁沟（↓）。增强和非增强腹盆腔MRI示（b）轴位T2加权序列和Bc轴位弥散加权成像序列上的高信号区域，提示炎症和结节，考虑腹膜癌或感染性疾病[1]腹部/盆腔增强MRI显示整个大网膜有增强的软组织增厚（图1. b-c），疑似恶性肿瘤腹膜转移，建议组织取样行病理检查。根据该患者正在进行的门诊检查和新的影像学检查结果，有人怀疑腹水仅由透析不充分引起。出于诊断和治疗的目的，进行了穿刺。腹水检查显示血清腹水白蛋白梯度（SAAG）<11mg/L，不符合静水压力升高导致的腹水，腺苷脱氨酶（ADA）32.6U/L，AFB染色阴性。血清γ-干扰素释放试验（T-SPOT.TB）阳性。颈部淋巴结穿刺活检示肉芽肿性炎伴坏死，AFB染色阴性。支气管镜检查未见异常。痰标本AFB染色和结核分枝杆菌（MTB）PCR均阳性，最终培养出MTB，药敏提示对一线抗结核药物均敏感。完成支气管镜检查后，患者开始接受经验性的RIPE（利福霉素+异烟肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）治疗。考虑到患者的一系列症状、高钙血症和肉芽肿病证据，以及腹部CT“网膜饼征”（提示“大网膜增厚”）和肺部病变，通过痰培养和PCR获取病原学结果，最终诊断为？
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[1]Crossman L, Ronald Funk C, Kandiah S, Hemrajani R. Disseminated Peritoneal Tuberculosis Initially Misdiagnosed as Nephrogenic Ascites. Case Rep Nephrol. 2023;2023:4240423.*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
