撰文 | 高丽丽
据统计，全球5%-15%的人群存在胆道系统结石，其中每年有1%-3%的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。急性胆道感染如不及时治疗，则可能发生胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等严重并发症。抗菌治疗是急性胆道感染的重要治疗手段，一旦怀疑胆道感染应立即开始抗菌治疗。
包括头孢菌素类药物、碳青霉烯类药物、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、喹诺酮类药物、糖肽类药物、甘氨酰环素类药物（如替加环素）、噁唑烷酮类药物（如利奈唑胺）、硝基咪唑类药物。抗菌药物根据药动学/药效学特点，可选用有高胆汁穿透率的药物，如头孢哌酮舒巴坦（点击跳转合理用药专区）、替加环素等，以保证在胆汁中达足够浓度。避免选用喹诺酮类药物等耐药率较高的药物，若β-内酰过敏或经药敏试验结果证实，可使用喹诺酮类药物。代表药物：第一代如头孢硫脒、头孢羟氨苄等；第二代如头孢替安、头孢呋辛、头孢克洛等；第三代如头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢地尼、头孢克肟等；第四代如头孢匹罗、头孢吡肟等；第五代如头孢洛林、头孢吡普。
注意事项：头孢曲松钠制剂不能加入哈特曼氏及林格氏等含有钙的溶液中使用，其与含钙剂或含钙产品合并用药可能导致致死性结局的不良事件。头孢哌酮可致低凝血酶原血症或出血，见于营养不良、吸收不良（如肺囊性纤维化者）、酒精中毒者和长期静脉输注高营养制剂在内者。可引起发生双硫仑样反应，使用期间避免饮酒。注意事项：可诱发癫痫，多发生在原本有癫痫等中枢神经系统疾病者及肾功能减退未减量用药者。中枢神经系统感染者不宜用亚胺培南。与丙戊酸或双丙戊酸联用，可能致后两者血药浓度低于治疗浓度，而增加癫痫发作风险，故不推荐合用。注意事项：注意过敏反应。皮试前建议全身较长时间用糖皮质激素停药至少7d，全身用第一代抗组胺药物停药至少2-3d及第二代抗组胺药物停药至少3-7d，吩噻嗪类抗精神病药物、丙咪嗪类抗抑郁药物停药至少7d。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂可影响对严重过敏反应的救治，有严重过敏反应高危因素者皮试前建议至少停用24h。注意事项：左氧氟沙星、莫西沙星可每日剂量一次给药，环丙沙星因半衰期短及不良反应有一定浓度依赖性，可每日剂量分2-3次给药。可引起糖异常、癫痫、抽搐、Q-T间期延长、室性心律失常、主动脉瘤和主动脉夹层、尖端扭转室速、关节病变、光敏反应肌腱断裂等。避免用于有周围神经病变病史、重症肌无力者。加替沙星禁用于糖尿病者。注意事项：可引起肾耳毒性、听力改变。避免与肾耳毒性药物合用。注意事项：有引起急性胰腺炎，包括致死性病例的报道。使用后若怀疑引发胰腺炎需停药。18岁以下者不推荐使用。重度肝功能损害者慎用。注意事项：可引起血压升高、血小板减少、乳酸性酸中毒、周围神经和视神经病变，有致惊厥的报道。与5-羟色胺类药物有相互作用。注意事项：可引起周围神经炎、粒细胞减少等。因可致双硫仑样反应，故用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。慎用于神经系统基础疾病、血液病者。急性胆道感染可经验性选用广谱抗革兰阴性菌药物，并联用抗厌氧菌药物，若有胆肠吻合病史建议同时抗厌氧菌治疗。尽量根据药敏试验选用抗菌药物。《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）》中指出，轻中度急性胆道感染在诊断明确后6h内使用抗菌药物，重度急性胆道感染通常合并感染性休克表现，需在诊断明确1h内使用抗菌药物，以及时控制局部及全身炎症反应。停药指征为体温正常72h以上；腹痛及腹部压痛、反跳痛等表现缓解或消失；血常规白细胞计数正常；降钙素原＜0.05μg/L；重度以上急性胆道感染，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。可选用第二代头孢菌素类药物（如头孢呋辛）、第三代头孢菌素类药物（如头孢曲松），并联合硝基咪唑类药物；或选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦。若合并高龄、基础疾病、既往有腹腔感染或胆道手术病史等，可选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦，或碳青霉烯类药物如亚胺培南、厄他培南等。轻中度急性胆囊炎抗菌药物仅用于术前或术中，术后使用尽量不超过24h。可选用第三代头孢菌素类药物（如头孢他啶）、第四代头孢菌素类药物（如头孢吡肟），并联合硝基咪唑类药物；或选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦，或碳青霉烯类药物如亚胺培南、美罗培南、厄他培南，或甘氨酰环素类药物替加环素。重度急性胆囊炎抗菌药物使用至感染控制（手术切除或胆囊穿刺造瘘术）后4-7d。梗阻性黄疸无胆道感染的表现时，不建议使用抗菌药物。梗阻性黄疸若出现胆道感染如体温升高、腹痛、白细胞计数＞10.0×109/L时，可在胆汁引流的基础上使用抗菌药物。抗菌药物可经验性选用第三代头孢菌素类药物（如头孢曲松、头孢他啶）联合硝基咪唑类药物；或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦，或碳青霉烯类药物如亚胺培南、美罗培南、厄他培南等。合并有革兰阳性菌感染时可选用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。多有抗菌药物使用史，以革兰阴性菌最常见，易合并复杂感染，常伴耐药菌感染。可经验性选用第三代头孢菌素类药物、四代头孢菌素类药物，联合抗厌氧菌药物，或选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂如头孢哌酮舒巴坦。重度胆道感染或头孢菌素类药物疗效欠佳时，可选用碳青霉烯类药物如亚胺培南、美罗培南，或甘氨酰环素类药物替加环素。若感染仍未有效控制，建议联合治疗。
患者信息：女，41岁
临床诊断：结石性胆囊炎
处方用药：
注射用头孢曲松钠 1g 静脉滴注 qd
0.9%氯化钠注射液 250ml 静脉滴注 qd
这个处方的错误，你能找到吗？长按识别下方二维码或点击文末阅读原文打开置顶文章即可查看处方分析~[1]急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）[J].中华外科杂志,2021,59(6):422-429[2]外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识[J].中华外科杂志,2021,59(3):161-178[3]胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识(2019版)[J].中华外科杂志,2019,57(7):481-487[4]急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见[J].中国中西医结合消化杂志,2018,26(10):805-811[5]抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）[J].2015[6]抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(6):409-442[7]国家卫生健康委办公厅关于印发β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）的通知-国卫办医函〔2021〕188号[8]β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识（2020年版）[J].中华医学杂志,2020,100(10):738-747[9]碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识[J].2018[10]合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(9):646-653[11]国家食品药品监督管理总局关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告（2017年第79号）[12]国家药监局关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告（2021年第44号）[13]加替沙星致血糖代谢紊乱禁用于糖尿病患者[J].药物不良反应杂志,2006,8(3):231*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
