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整理：Key
本文审核：南方医科大学深圳医院 汪安江教授
首先，汪安江教授讲到，内镜下曲张静脉硬化术和内镜下曲张静脉套扎术（EVL）是治疗食管静脉曲张（EV）的常用方法。目前的观点认为：反复套扎优于或不劣于反复硬化剂注射治疗食管曲张静脉，但副作用（包括食管狭窄、穿孔、感染等）的发生率明显更低；联合套扎和硬化剂治疗食管曲张静脉破裂出血的有效性和安全性并不优于反复套扎治疗；相较于血管旁硬化剂注射，血管内硬化剂注射可以减少硬化剂治疗相关并发症；套扎治疗后残存食管小曲张静脉序贯采用硬化剂注射治疗效果更好；相较于单纯套扎治疗，硬化剂治疗曲张静脉复发率更低；相较于单纯硬化治疗，套扎术后并发症（包括食管狭窄和穿孔等）的发生率更低[1]。
此外，硬化剂治疗食管曲张静脉方面也存在自身不足，包括由于食管曲张静脉过于粗大导致硬化剂注射量过大而并发症发生率高；由于食管曲张静脉过于细小导致硬化剂注射在血管旁而疗效不佳等。汪安江教授的对策是套扎食管曲张静脉使其降到中度，在透明帽辅助下采用小剂量硬化剂注射（CAES），可以更好地注射入血管，和单纯套扎相比，该方法可有效降低曲张静脉的复发率和硬化剂治疗后并发症发生率[4]。
因此，套扎和硬化治疗各有优缺点，应针对每种方法的特点扬长避短。目前食管曲张静脉内镜治疗仍以套扎为主，硬化为辅。并建议重度食管胃曲张静脉急诊套扎术后7-10天复查胃镜，根据胃镜下表现判断出院时间，能有效降低急诊套扎术后再出血率和出血相关病死率。轻中度食管曲张静脉应以硬化为主，重在处理黏膜深层曲张静脉和穿通支，减少曲张静脉复发；同时由于硬化剂使用量少，有效减少了硬化剂注射后并发症的发生率，必要时辅以透明帽和组织胶治疗。
汪安江教授继续分享到，胃静脉曲张（GV）国际上常采用的分型为Sarin分型：GOV1、GOV2、IGV1和IGV2，其中，GOV1型静脉曲张约占胃静脉曲张的70%。目前，国内外指南对GOV1型的治疗方案仍未统一，暂推荐与食管静脉曲张一样使用食管曲张静脉EVL治疗，也可使用组织胶注射（EVO）治疗。需要进一步研究探讨EVL和EVO对GOV1型GV治疗的优缺点。对于其他类型GV，建议EVO治疗，EVL有更高的再出血率和出血相关病死率。
那么，对于EV合并GV，如何有效进行内镜治疗？一项研究共纳入87名急性GOV1/GOV2出血伴EVB患者，一组联合行组织胶及套扎治疗，另一组行组织胶后序贯套扎治疗，结果显示联合组的1年再出血率为10%，低于序贯组37.31% （P <0.041）[5]。因此，EV合并GV应该同时处理食管和胃曲张静脉，且套扎联合组织胶较组织胶序贯套扎术后再出血率更低。
对于IGV型GV，由于直径较粗，较难采用EVL，一般均使用EVO治疗；对于GOV型GV，因为多数同时合并EV，EV及GV同时处理比序贯处理效果更好，但对于其中的GV是应该采用EVL还是EVO尚不明确，目前高质量的临床研究较少，且样本量小，值得进一步探讨。
消化道异位曲张静脉（ECV）的定义为除了食管和胃静脉曲张之外，位于肠系膜血管床的任何位置的门-体侧支循环的形成均为ECV，包括十二指肠静脉曲张（DV）、直肠静脉曲张（RV）、结肠静脉曲张（CV）、吻合口静脉曲张、小肠静脉曲张、胆管静脉曲张和腹膜后静脉曲张等。ECV的内镜治疗包括套扎和注射（硬化剂和/或组织胶）。
汪安江教授团队对消化道异位曲张静脉内镜治疗的疗效和安全性进行了回顾性分析[6]，共纳入150例异位曲张静脉患者，十二指肠、结肠、吻合口、直肠和小肠异位曲张静脉出血率分别为57.14%、30.0%、33.3%、4.34%和100%（仅1例），内镜下止血成功率为73.33%。内镜治疗后2年内再出血率为53.3%，病死率为26.7%。年龄＞55岁、十二指肠曲张静脉和曲张静脉存在红斑是再出血的危险因素。该团队还对十二指肠曲张静脉出血进行了一项荟萃分析[7]，共纳入92个研究101例患者，中位随访时间4.5个月，结果显示套扎、硬化剂、组织胶和联合内镜治疗四种方法互相比较，结果显示，只有硬化剂和组织胶注射的即时止血率有统计学差异，硬化剂即时止血率更低（72.7% v.s. 94.7%）。四种内镜治疗方法的止血成功率、再出血率、病死率和副作用发生率无统计学差异。
由于EVC存在很大的异质性，各部位静脉曲张形成的解剖结构也有很大差异，因此，应根据不同部位及各医院掌握各项治疗方法的熟练程度，选择个体化的治疗方案。除了内镜治疗外，介入治疗也是消化道异位曲张静脉微创治疗的选择。
超声内镜（EUS）引导可以更准确地将组织胶注射至曲张静脉内，并可对治疗后静脉闭塞情况进行更有效的评估。EUS引导下弹簧圈联合组织胶注射，可起到固定支撑的作用使组织胶存留在曲张静脉内，减少组织胶用量及预防异位栓塞并发症的发生（图2）。此外，EUS引导下微弹簧圈注射联合自膨式支架治疗胆管曲张静脉出血、EUS引导下经食管远端穿刺胃底曲张静脉等多项新技术新疗法在临床上正在普遍开展（图3）。汪安江教授谈到了自己对EUS的一些感悟，其优点包括对曲张静脉的辨别优于普通内镜，且能精准将硬化剂/组织胶/弹簧圈准确注射入目标曲张静脉。但目前所进行的研究存在样本含量小、研究质量低、对患者曲张静脉的类型选择较严格、对术者的操作要求过高等问题。
小结：
综上所述，内镜在肝硬化并消化道静脉曲张的诊治中提供了多种有效的治疗方法。在选择合适的治疗方法时，需要综合考虑医院的条件、医生的经验以及患者或家属的意愿。通过综合评估这些因素，制定出既符合患者实际情况又能够得到有效实施的治疗方案，从而提高治疗效果和患者的生活质量。
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[1]Gastrointest Endosc. 2001 Jan;53(1):77-84.
[2]Gastrointest Endosc.2013:77(1):136-140.
[3]J Dig Dis. 2020 Mar;21(3):170-178.
[4]Clin Transl Gastroenterol 2020;11:e00285.
[5]Gastrointest Endosc.2010;71(7):1141-9.
[6]Saudi J Gastroenterol 2021:27;35-43.
[7]Eur J Gastroenterol Hepatol. 2021 Apr 1;33(4):461-469.
[8]Gastrointest Endosc 2011;74: 1019-1025.
