范建高教授 | 解读中欧最新指南：脂肪性肝病，诊疗有方！

文摘 2024-11-04 20:16 湖南

*仅供医学专业人士阅读参考

探索脂肪肝的科学防治之道！

整理：一饼

审核专家：范建高

代谢相关脂肪性肝病（MAFLD/MASLD）指合并一项或多项心血管代谢危险因素且无过量酒精摄入的脂肪性肝病（FLD/SLD）。近20年来，随着超重/肥胖和2型糖尿病在我国流行，MAFLD逐步成为我国最常见的慢性肝病以及健康查体肝酶异常和脂肪肝的主要原因。2024年5月，中华医学会肝病学分会正式发表《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》，其后欧洲肝病学会（EASL）、欧洲糖尿病学会（EASD）和欧洲肥胖症学会（EASO）联合发布了最新版《代谢相关脂肪性肝病临床管理实践指南》。

为了深入探讨和解读这两部指南的重点内容，上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任范建高教授作为中国指南的主要执笔专家和通信作者之一，在今年召开的中华医学会肝病学分会学术年会上，分别以《代谢相关脂肪性肝病防治指南（2024年版）解读--筛查及诊断》和《欧洲代谢相关脂肪性肝病诊疗指南解读》为主题，对中欧两部指南进行了详尽的阐述和解读。希望帮助临床医师在脂肪性肝病的筛查、诊断、治疗、随访和监测过程中做出合理决策。

危险因素

范建高教授指出，能量密集型饮食、久坐少动的生活方式及其所导致的肥胖、代谢综合征（MetS）和2型糖尿病（T2DM），是代谢相关脂肪性肝病（MAFLD/MASLD）主要的且可以预防的危险因素，这些因素的致病作用几乎等同于病因（见图1）。因此，建议对肥胖者、T2DM患者、具有MetS组分的人群（见图2）以及无症状性转氨酶增高者等高风险群体进行脂肪肝和肝纤维化的筛查。

图1 代谢相关脂肪性肝病的主要危险因素/病因

图2 代谢综合征组分的工作定义

诊断与筛查

针对疑似代谢相关脂肪性肝病（MAFLD/MASLD）患者的系统评估，范建高教授从病史询问、体格检查、实验室检查及辅助检查等多个维度进行了全面而细致的总结（见图3）。同时，他也阐述了脂肪性肝病的病因诊断流程（见图4）。值得注意的是，欧洲多学会联合制定的指南在诊断方面略有差异（见图5）。

范建高教授强调MAFLD的诊断要兼顾排他性+肯定性诊断标准。中国的MAFLD与欧洲的MASLD的诊断标准相同，都是主要基于以下三个标准：一是通过影像学诊断出脂肪肝，或肝活检显示肝细胞大泡性脂肪变性占比≥5%；二是存在至少一项代谢综合征（MetS）的组分；三是排除了过量饮酒、营养不良、肝豆状核变性等其他可能导致脂肪肝的原因。而对于代谢相关脂肪性肝炎（MASH）的诊断，两个指南亦都认为要符合MAFLD的诊断标准，并且肝活检显示肝细胞大泡性脂肪变性占比≥5%，并伴有气球样变、小叶内炎症或门管区炎症中的至少一项。

与欧洲指南不同的是，中国指南强调MAFLD可以与其他原因的脂肪性肝病合并存在，合并肥胖和/或T2DM、MetS的酒精性肝病（ALD）、肝豆状核变性等脂肪肝患者需考虑并存MAFLD，也就是两种及以上病因共同导致的脂肪性肝病。欧洲指南则沿用2023年脂肪性肝病更名的多学会声明，仅在满足ALD诊断的饮酒阈值但并非大量饮酒时才根据是否合并1项及以上心血管代谢危险因素分为单纯的ALD和MASLD合并ALD(MetALD)。然而这种ALD的临床分型方法并没有被2024年美国胃肠病学院发布的ALD诊疗指南所采纳。

此外，中国指南在国际上率先将“代谢相关肝纤维化或代谢相关脂肪性肝纤维化”作为MAFLD/MASLD的重要临床类型，认为可以通过非侵入性试验无创诊断进展期肝纤维化和肝硬化；并且淡化了需要借助肝活检才能区分的代谢相关单纯性脂肪性肝和MASH的临床分型。不再提“at risk MASH ”的概念而是反复讲慢性进展期肝病和临床显著门脉高压的诊断与评估。

图3 疑似代谢相关脂肪性肝病患者的系统评估

图4 脂肪性肝病的病因诊断流程

图5 EASL指南中脂肪性肝病的病因诊断流程

治疗策略

中国指南强调，MAFLD的治疗需依托多学科团队的协作，主要从两大方面展开：一是生活方式干预，二是现有药物或手术治疗的合理选用。治疗策略聚焦于减轻体重和腰围、改善胰岛素抵抗、预防并控制MetS和T2DM、缓解脂肪性肝炎及逆转肝纤维化。

针对MAFLD患者同时存在的代谢和心血管危险因素，在改变生活方式的基础上，应优先考虑使用那些对心血管、肾脏和肝脏均有益的药物来治疗肥胖症、血脂异常、高血压和T2DM等疾病（详见表1）。

表1 治疗药物

欧洲指南建议MASLD患者同样应调整生活方式，具体包括减轻体重、提升饮食质量、增加体育活动，并避免吸烟和饮酒，同时明确了这些干预措施的长期目标（见图6）。

此外，欧洲指南还指出，应积极处理患者的合并症以及肝脏相关并发症，比如在治疗T2DM或肥胖时，可考虑使用基于肠促胰素的治疗药物，例如司美格鲁肽、替尔泊肽。对于处于非肝硬化阶段的MASH患者，指南有条件地推荐采用新药治疗，如Resmetirom等，专门针对MASH的治疗（见图7）。

图6 EASL指南对MAFLD患者治疗建议

图7 EASL指南对于MASH患者综合治疗及相关药物选择

专家点评：

中国2024版指南主要强调临床实践、中国特色和可操作性，服务临床诊疗。在术语、临床分型和分期、诊断标准、自然史和药物治疗、管理等方面对2018年的《非酒精性脂肪性肝病防治指南》进行了更新，强调了进展性肝纤维化的筛查、评估和无创诊断在疾病管理中的重要性。在治疗方面，新版指南更强调多学科团队协作，重视MAFLD患者代谢心血管疾病和肝脏炎症/纤维化的治疗与管理。

而欧洲指南则关注肝硬化、肝移植等复杂病症及新型药物治疗上，依然强调MASH的诊断。总体而言，我国指南的可操作性更强。与欧洲新版指南相比，我国新版指南融合了现有亚太指南与欧美指南的优点且去除了其不足之处，并且结合我国临床实践制定，更加简明实用。然而，基于中国的循证依据仍有待加强临床试验和前瞻性队列随访而不断提高。

专家简介

范建高教授

·上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任、二级教授、博士（后）导师，上海市小儿消化与营养重点实验人学科带头人，上海市（优秀）领军人才，教育部新世纪优秀人才。

·长期致力于代谢综合征与脂肪肝防治的研究，作为项目和/或课题负责人承担国家自然科学基金和科技部重大专项课题11项。

·中国医药生物技术协会慢病管理分会主任委员，中国药师协会罕见病用药工作委员会副主任委员，白求恩公益基金会肝胆专业委员会副主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会常务理事，中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组名誉组长。

·《实用肝脏病杂志》总编辑，WJG、JCTH、CMH等SCI期刊副主编。PubMed收录论文360余篇，Google学术H指数73，总被引3万次左右，2020至2023年爱思维尔中国高被引学者。

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