急性胆管炎诊疗,掌握这7个问题,再也不怕主任提问了!

文摘   2024-11-07 20:06   湖南  
*仅供医学专业人士阅读参考


从一个典型病例学习急性胆管炎七大知识点


 

 

文 | 师春焕

在临床工作中,随主任查房是一项重要的学习和交流过程。查房时,主任通常会就病例提出许多问题,旨在考察医生的专业知识和临床思维。


Q

对于今天这个急性胆管炎的查房病例,你都能答对吗?


典型病例


患者,男,72岁。主诉:间断右上腹痛5日,发热伴皮肤巩膜黄染1日。现病史:患者于5日前饱食后出现右上腹痛,为胀痛,初始为阵发性,后逐渐转为持续性,伴恶心,无呕吐,无发热,1日前患者无明显诱因出现发热,体温最高39.5℃,伴畏寒、寒战,皮肤巩膜黄染,小便颜色发黄。既往患者高血压8年,长期口服硝苯地平治疗,控制血压可。


  • 体格检查提示:血压 146/84mmHg,心率 113次/min,右上腹压痛,无明显反跳痛,墨菲征(-)。


  • 血常规提示:白细胞计数 11×109/L,中性粒细胞百分比 92%,血小板计数 325×109/L,血红蛋白 135g/L。

  • 血生化检查提示:ALT 156U/L,AST 124U/L,总胆红素 115μmol/L,直接胆红素 96μmol/L,淀粉酶 75U/L。

  • 腹部超声提示:胆囊多发结石,胆总管结石,胆总管增宽。


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Q1

什么是急性胆道感染?诊断标准是什么?

A

急性胆道感染是指以发热、右上腹痛为特征的发生于胆道系统的急性感染性疾病,主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。急性胆道感染多为胆石症、胆道狭窄、胆道肿瘤等原因所致胆道系统梗阻后继发的细菌感染,是临床常见的急症,可发展为重症甚至危及生命。


表1 急性胆道感染诊断标准[1]

注:确诊急性胆囊炎,1和2中至少各有一项阳性;疑似急性胆管炎,仅有3影像学的支持。确诊急性胆管炎,1中至少有两项+2+3;疑似急性胆管炎,1中至少有两项。






Q2

该患者初步诊断是什么?

A

对发热、右上腹痛患者均需考虑胆道感染的可能性,但需注意排除肝脓肿、肝癌、急性肝炎等情况。皮肤巩膜的黄染、尿色发黄、血中胆红素升高提示黄疸的存在,根据血胆红素以直接胆红素升高为主,且影像检查有胆道系统扩张,可确定为梗阻性黄疸。不完全梗阻性黄疸多无白陶土样大便,黄疸需注意与肝细胞性黄疸鉴别。


梗阻性黄疸的存在更提示胆道疾病的可能。腹部超声对胆道疾病的诊断具有较大的参考价值,在超声显示不清或者腹腔胀气等情况下,胆管显示不佳时可行腹部CT、MRI及磁共振胰胆管成像(MRCP)检查。


根据患者相应病史及检查结果,该患者诊断为:急性胆管炎、胆囊多发结石、胆管结石、梗阻性黄疸、肝功能异常。








Q3

急性胆管炎如何评估严重程度?

A

急性胆管炎的病程发展迅速,可发展为全身炎症反应综合征和(或)脓毒血症,导致多器官功能障碍综合征。因此,及时明确诊断与评估严重程度对于治疗方式的选择至关重要。


表2 急性胆管炎严重程度分级[1]




Q4

该患者诊断为急性胆管炎,应如何进行治疗?

A

治疗方式应依据严重程度决定,应注意治疗过程中病情进展情况,及时调整治疗策略。急性胆管炎治疗包括抗菌药物治疗、全身支持治疗、胆管引流及病因治疗等。其中以抗感染治疗及解除胆道梗阻最为重要。


图1 急性胆管炎的处理流程[1]


1)抗菌药物治疗前,留取血培养,胆管引流时留取胆汁培养;


2)急性胆管炎的治疗原则包括抗菌药物治疗、胆管引流和病因治疗;轻中度患者合并胆总管结石时,如有可能,尽量同期行胆管引流和取石。







Q5

急性胆道感染的抗菌药物如何选择?

A

急性胆道感染病原菌多为肠道菌属,常有厌氧菌混合感染,应尽可能通过胆汁培养和血培养获得病原学证据,选用能覆盖这些细菌并在胆道系统中能较好分布的抗生素。


轻症患者选用一代、二代头孢菌素,或氟喹诺酮类药物静脉或口服使用;


重症患者通常需选用三代头孢菌素和/或酶抑制剂,甚至碳青霉烯类抗生素,通常需要联合抗厌氧菌治疗;如怀疑革兰氏阳性菌,应使用万古霉素或替考拉林等抗生素。


表3  常用于重症急性胆道感染的抗生素[1,2]





Q6

急性胆道感染患者抗菌药物的停药指征是什么?疗程为多久?

A

停药指征:(1)体温正常72h以上;(2)腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失;(3)血常规白细胞计数正常;(4)降钙素原<0.05μg/L;(5)重度以上急性胆道感染患者,血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。


疗程:轻、中度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗仅在术前或手术中使用,术后应用尽量不超过24h。重度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗至感染控制(手术切除或胆囊穿刺造瘘术)后4~7d。在有效胆汁引流基础上,急性胆管炎的抗菌治疗应持续至达到停药指征。






Q7

如何进行急性胆管炎的引流?

A

轻症急性胆管炎患者经保守治疗控制症状后,可待择期行病因治疗。


重症患者通常需要立即行胆道引流。首选内镜下引流术,可行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP),一方面可明确病因,另一方面可根据具体情况行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)和内镜下鼻胆管引流术(ENBD),内镜下胆管支架引流术(ERBD);如为结石性胆管炎,可行内镜下取石。经皮经肝胆道引流术(PTCD)可作为次选方式,但对于肝门或肝门以上部位的肿瘤、结石或狭窄引起的梗阻,可作为首选。







思考:针对本例患者,应如何给予治疗方案?   

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参考文献:

[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组. 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)[J]. 中华外科杂志,2021,59(06):422-429.

[2]内科学:消化内科分册[J].人民卫生出版社, 2023.

[3]侯心阔,杨生虎*急性胆管炎诊断与治疗的进展及展望,临床医学进展, 2023, 13(10), 15986-15991.


责任编辑:林零

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