近期，2024年中华医学会肝病学分会学术年会在厦门召开，来自北京大学第一医院感染疾病科的徐京杭主任医师在会议上分享了一则真实病例，深入探讨多种因素对肝损害的综合影响，并介绍了预防肝损伤的综合管理方案。
该病例患者是一名59岁男性，曾接受过肝癌部分切除手术，术后出现了复发。既往病史包括慢性乙型肝炎和肝硬化，在发现肿瘤前，他未及时接受抗病毒治疗，直至2019年才启动相关治疗。该患者2019年6月的影像学检查结果显示肝癌复发，肝酶水平也显著升高。此外，该患者还有服用中药或保健品的经历。接下来，从该例患者面临的问题出发，一起探讨肝损伤综合管理的策略。
徐京杭主任医师指出，我国大部分肝癌患者合并基础肝病，约70%合并乙肝（HBV），一半以上合并肝硬化，也有越来越多人有脂肪肝的背景，这些都是潜在的肝损伤风险。由此可见，控制基础肝病至关重要。该病例患者院外化验显示：HBV DNA＜100 IU/ml、HBsAg：4032。徐京杭主任医师指出，100以下的病毒核酸并不能放松警惕，仍然还可能有少量的病毒，建议进一步进行超敏HPV DNA检测。如有病毒复制，哪怕只有几十个，仍然要调整抗HBV方案，考虑预防性加用或更换为替诺福韦类药物。研究指出预防性用药能明显降低HPV激活的风险，所以，对于有乙肝背景的肝癌患者而言，抗病毒的药物的使用十分重要[1]。此外，该患者还加强了抗肝纤维化治疗，其益处不仅限于改善纤维化指标，还包括临床应用终点的改善、高危因素风险的降低及相关死亡风险的下降[2]，抗纤维化治疗对于HPV的慢性感染者而言也具有重要价值（图1）。图1 抗纤维化治疗能有效降低慢性乙肝患者的肝癌和肝相关死亡风险徐京杭主任医师强调无论是合成西药还是中成药，亦或是保健品，都存在伤肝风险，这类原因导致病人药物性肝损伤的案例屡见不鲜。此外，监测是否还有其他病毒感染，包括戊肝（HEV）、甲肝（HAV）、丙肝（HCV）、CMV病毒和EBV病毒，也是鉴别诊断中必不可少的，其中，急性HEV感染在是临床上导致急性肝衰竭的重要原因之一。尽管免疫性肝病在男性患者中并不常见，但是在临床上遇到任何肝损伤个体时，都要将这一伤肝因素考虑到。具体到该例患者药物性伤肝因素的可能性最大，因此建议暂停使用中药和保健品。徐京杭主任医师指出，肿瘤的范围和大小与肝酶升高之间存在显著相关性。由于肝脏具有很强的代偿能力，所以相对较小范围的肿瘤通常不会导致肝酶显著升高。反之，当肿瘤范围较大时，肝酶水平往往会有所上升。这一现象表明，肝脏在肿瘤发生初期可能维持相对良好的功能状态。然而，当肿瘤的范围扩大，尤其是当肿瘤侵犯周围正常组织或导致肝脏结构的明显改变时，肝酶水平往往会随之升高[3]。这种升高可能反映了肝细胞损伤的增加，提示肿瘤的进展可能对肝脏健康产生更为直接的威胁。因此，临床上应重视肿瘤大小与肝酶变化之间的关系，以便于及时识别肝脏损伤的风险。肿瘤治疗本身也可能引起患者的肝损伤。在介入治疗中，肝动脉化疗栓塞（TACE）或化疗后，肝酶水平可能会升高。尽管这些化疗药物是选择性地施用在肿瘤部位，但周围的肝细胞仍有可能受到损伤。除了介入治疗本身可能导致肝损伤以外，在肝癌的系统治疗中，无论是靶向治疗还是免疫检查点抑制剂（ICIs），均有可能导致肝功能损害，临床医生需对此给予特别关注。《中国药物性肝损伤诊疗指南（2023年版）》中也提到了ICIs相关肝损伤应对方法（图2）。关于ICIs相关的肝损伤，徐京杭主任医师指出，无论是在门诊还是病房，因接受免疫治疗而导致肝损伤的患者比例均在不断攀升。这一现象不仅局限于肝癌患者，许多其他类型的肿瘤患者，例如肾脏癌和膀胱癌患者，在接受免疫治疗后也同样面临着肝损伤的风险。这些患者经常需要前往肝病科进行咨询和管理，因此，临床医生需要加强对这部分患者的临床管理。根据《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》，ICIs相关的肝损伤通常在开始治疗后的4至12周内出现。此类损伤主要表现为肝细胞受损，多数情况下以ICIs引发的胆管炎为主，但也有可能单独导致胆管炎的发生。在肿瘤治疗中，除了靶向治疗和免疫治疗外，放疗的应用也越来越广泛，而放疗引发的肝损伤并不罕见。研究显示，放射性肝损伤的影响因素包括肿瘤的分期、基础肝病的严重程度和放疗剂量（包括单次剂量和总剂量）[5]。肝损害的影响因素包括基础肝病、药物性肝损伤、肿瘤进展以及治疗相关不良反应等多个维度。徐京杭主任医师强调，临床医生在综合管理肝癌患者时，需重视抗病毒和抗纤维化治疗，警惕药物性肝损伤风险（特别是中药和保健品），同时关注肿瘤进展及介入治疗、靶向治疗、免疫检查点抑制剂等对肝脏的潜在影响。此外，还应控制基础肝病，全面筛查其他伤肝因素，密切监测肿瘤，选择安全有效的治疗方案，以维护肝脏健康，为患者提供全面周到的支持与服务。·北京大学第一医院 感染疾病科 副主任 党支部书记·中华医学会肝病学分会肝纤维化、肝硬化门脉高压学组副组长更多消化相关资讯，尽在医学界医生站APP
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[1] Gong W F, Zhong J H, Lu S D, et al. Effects of antiviral therapy on post-hepatectomy HBV reactivation and liver function in HBV DNA-negative patients with HBV-related hepatocellular carcinoma[J]. Oncotarget, 2017.[2] Ji D, Chen Y, Bi J, et al. Entecavir plus Biejia-Ruangan compound reduces the risk of hepatocellular carcinoma in Chinese patients with chronic hepatitis B[J]. Journal of Hepatology, 2022.[3] Albhaisi S, Qayyum R. The association between serum liver enzymes and cancer mortality[J]. Clinical and experimental medicine, 2021.[4] 赵素贤，刘世恒，南月敏. 肝癌靶向治疗导致肝损伤的应对策略 [J]. 中国肝脏病杂志, 2023.[5] 包天舒, 杜野牧, 姚善文,等. 三维适形放疗治疗原发性肝癌患者疗效及发生放射性肝损伤影响因素分析 [J]. 实用肝脏病杂志, 2024.*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
