类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫病。中医属“痹证”“历节病”“尪痹”等范畴。
根据《素问·痹论》及《金匮要略》对痹证或历节病的论述，范永升认为脾主四肢肌肉，肝主筋，肾主骨，故RA的病位在肝脾肾。其病因病机有内外两个方面：内因为肝肾不足或气血亏虚，外因为风寒湿热等邪气杂而为病，内外因相合而为痹证。《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·口问》说：“故邪之所在，皆为不足。”《灵枢·百病始生》说：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”本病的发生首先是正气不足，或肝肾不足，或气血亏虚。随后风寒湿热等病邪才能乘虚而入，两虚相得，疾病渐成。在疾病发展过程中，必然出现痰瘀等病理产物，而又成为致病因素。
本病的治疗原则为扶正祛邪、标本兼顾。扶正主要从补益肝肾和益气健脾入手，祛邪则根据风寒湿热及痰瘀等邪气的夹杂和盛衰分别或联合运用祛风、散寒、除湿、清热、化痰及通络等治法。
临床上一部分RA患者较为难治，另外RA合并间质性肺病或合并慢性肝病临床也较为棘手。今天我们跟随范先生学习一则难治性类风湿关节炎典型医案。
难治性类风湿关节炎典型医案分析
【按语】
患者以四肢关节肿痛、烦热为主症，尤以双踝肿大明显，伴有双手僵硬发烫，他医应用益气养阴、祛瘀通络方无效，反而加重，结合舌脉，范永升认为目前患者有邪热，辨证为风湿热痹、邪热伤阴，故不可用补法，当用白虎加桂枝汤加减祛邪为先。《金匮要略·疟病脉证并治第四》曰：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”从六经辨证而言，该病证属于太阳阳明合病，太阳主一身之表，太阳表有寒，故有四肢关节疼痛之症，如《素问·痹论》说“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。结合本案患者同时有关节肿大、肢节疼烦及皮温升高之痹热表现，说明该患者为阳热体质，正如《素问·痹论》所说“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”。胸背部汗出，口渴，舌红有裂纹，亦说明患者阳明肺胃有热且伤及阴津。故范永升取白虎汤之石膏、知母清透阳明肺胃之邪热；加辛甘凉之葛根、桑枝清热生津，祛风通络；苦寒之鬼箭羽解毒消肿，活血通经；桂枝辛温以发散在表之寒邪；加细辛、川芎、乌梢蛇等温经通络；威灵仙、豨莶草为范永升常用祛风湿、通经络之药对，不论风寒湿痹还是风湿热痹皆可应用。诸药配伍应用，辨证准确，服药2周即获明显疗效。二诊加大鬼箭羽用量活血解毒消肿，薏苡仁健脾利湿安神，首乌藤养心安神，祛风通络。三诊、四诊患者关节作痛明显，炎症指标明显升高，药力不足，范永升又加用大剂量辛苦平之青风藤祛风湿、通经络，现代药理研究证实，青风藤具有镇痛、镇静和抗炎、抗过敏等作用。同时范永升针对难治性风湿病主张中西医结合治疗，如本案在应用中医辨证施治的同时，还用了对RA疗效确切的MTX及HCQ等西药联合治疗，已达疾病的完全缓解。
本案为风湿热痹证。范永升处方四诊共同药物有知母、桂枝、威灵仙、豨莶草、细辛、川芎、鬼箭羽、乌梢蛇，三诊、四诊处方中应用了大剂量青风藤（最大用至30g）为特点。青风藤，为防己科植物青藤和毛青藤的干燥藤茎，味苦、辛，性平，具有祛风湿、通经络之功效。其中青藤碱是中药青风藤的根和茎分离而来的生物碱，由于青藤碱具有抗炎、免疫调节等作用，临床常用来治疗类风湿关节炎等风湿免疫相关性疾病。处方以白虎加桂枝汤为基本方，寒温并用，既有祛风湿清热药，也有祛风散寒药及温经通络药，如既有辛甘凉之桑枝清热祛风，苦寒之鬼箭羽解毒活血，又有辛苦平之青风藤祛风通络，辛温之细辛、川芎、乌梢蛇等温经通络。可见范永升处方深谙《素问·痹论》之医理，风寒湿邪为痹证发生之外因，“风寒湿三气杂至，合而为痹”，而痹热的发生一是由于患者为阳热体质之故，“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”，二是由于邪正交争而发生痹热及瘀血阻络之病理过程。故针对风湿热痹在治疗上既要祛风湿散寒，又要清热解毒，同时还要酌情活血通络。
《范永升经验传承：风湿诊治精要与疑难重症案例解析》
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该书分为上篇大医之路、下篇急难特重症验案评析。上篇由精神境界、临床思路与学术成就、临证技法组成，下篇包括本人诊治风湿免疫病、皮肤病，其他内妇科疑难疾病的临证经验。本人浏览后觉得基本反映了本人的精神追求、临床思维与用药特点，基本体现了本人临床诊治风湿免疫等疾病的诊治经验。这些对于青年医师，尤其风湿界的朋友，也许会有一定的参考价值。
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