慢性肾脏病（CKD）是临床常见疾病，我国 CKD 患者高达 1.32 亿[1]。一旦疾病进展至终末期肾脏病（ESKD），患者需进行肾脏替代治疗（包括血液透析、腹膜透析或肾移植等）以维持生命。
2024 年 8 月 1～4 日，中国医师协会肾脏内科医师分会（CNA）2024 年学术年会上，陈香美院士公布的中国研究数据服务平台（CNRDS）透析情况登记数据（截止 2023 年 12 月底）显示，我国透析患者数量不断上升，目前已超过 100 万例（血透患者 91.6 万，腹透患者 15.2 万）[2]。这不仅严重影响患者生活质量，且是致贫的重要原因之一[1]。
因此，如何延缓甚至预防 CKD 进展为 ESKD，已成为临床关注的焦点问题。临床上应该如何有效管理 CKD 进展，今天一起来了解一下。
01
目标管理：延缓肾病进展，核心关注 eGFR 和 UACR
《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》指出，延缓 CKD 进展是 CKD 治疗的主要目标之一，推荐将估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白肌酐比值（UACR）作为反映主要目标的临床观察指标[1]：
eGFR：eGFR 是反映肾功能的重要指标，关于既往 eGFR 斜率和当前 eGFR 水平与 ESKD 风险的 Meta 分析（纳入 232,250 例 CKD 患者）显示，若 CKD 患者既往 3 年的年均 eGFR 下降速度 > 3 mL/min/1.73 m2，ESKD 风险增加 1.73 倍[1,3]。
UACR：尿白蛋白是衡量肾小球毛细血管壁对大分子的渗透性指标，UACR 与进展至 ESKD 等不良临床结局相关，关于 UACR 变化作为肾脏疾病进展的替代终点的 Meta 分析（纳入 29,979 例 CKD 患者）显示，积极控制 UACR 可显著改善CKD患者临床终点事件，当患者基线 UACR > 30 mg/g 时，其干预效果更强[1,4]。
因此，临床上需要注重通过相关药物做好 eGFR 和 UACR 这两个核心指标的干预，以延缓疾病进展。
02
指标干预：SGLT2i 可有效延缓 eGFR 下降，改善 UACR
钠‑葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）近年来在 CKD 治疗中的应用得到广泛关注，该药物对 CKD 的肾脏保护机制主要包括：修复管球反馈降低肾小球内压，降低血压，恢复内皮糖萼完整性，减少肾小管负荷，改善局部缺氧及细胞自噬增加等多个方面[1]。
近年来多项重要研究证实，SGLT2i 可有效延缓 CKD 进展。
DAPA-CKD 研究纳入了伴/不伴 2 型糖尿病（T2DM）的 CKD 患者 4,304 例，eGFR 25～75 mL/min/1.73 m2、UACR 200～5,000 mg/g，中位随访 2.4 年，旨在评估在血管紧张素转化酶抑制剂 / 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ACEI / ARB）等标准治疗的基础上，加用 SGLT2i 达格列净的获益情况。结果显示[5-7]：
SGLT2i 可延缓 eGFR 下降，延长进展至 ESKD 时间：相较于安慰剂，达格列净可显著延缓 eGFR 降低，延缓 eGFR 慢性斜率差异为 1.95 mL/min/1.73 m2/年（95% CI 1.63～2.26）；相应的，达格列净还可延长患者进入 ESKD 时间 6.6 年#。
图 1 eGFR 自基线变化[5]
SGLT2i 可有效降低 UACR：在总人群中，达格列净组 UACR 平均降低 42.9%，安慰剂组 UACR 平均降低 19.2%。相较于安慰剂，达格列净可额外降低 UACR 29.3%（95% CI -33.1～-25.2，P < 0.001）。
图 2 UACR 自基线变化[7]
SGLT2i 可降低肾脏事件发生风险：相较于安慰剂，达格列净显著降低肾脏特异性事件（eGFR 持续下降 ≥ 50%，ESKD 或肾病死亡）风险 44%（HR 0.56；95% CI 0.45～0.68，P < 0.001）。
图 3 肾脏特异性事件累积发生率[5]
▲上下滑动查看▼
EMPA-KIDNEY 研究纳入 CKD 患者 6,609 例，评估了 SGLT2i 恩格列净在 CKD 患者中的获益情况。中位随访 2 年显示，相较于安慰剂，恩格列净可降低 CKD 人群肾病进展风险 29%（HR 0.71，95% CI 0.62～0.81)，长期使用恩格列净可延缓肾功能下降[8]。
一项关于恩格列净的随机对照研究纳入了 50 例 UACR ≥ 500 mg/g 的患者，结果显示 3 个月治疗后，恩格列净组肾小球肾炎患者的中位 UACR 为 556（72～1,215）mg/g，而安慰剂组则为 1,598（545～3,199）mg/g（P < 0.001），显示恩格列净可有效降低 UACR[9]。
03
临床应用：合理把握 SGLT2i 应用要点，必要时联合用药，有效管理患者 CKD 进展
基于多项循证研究证据，2024 版《改善全球预后（KDIGO）慢性肾脏病（CKD）评估与管理临床实践指南》（简称 2024 KDIGO CKD 指南）正式推荐 SGLT2i 作为 CKD 一线治疗药物，无论患者是否合并 T2DM[10]。
推荐使用 SGLT2i 治疗合并 2 型糖尿病、eGFR ≥ 20 mL/min/1.73 m2 的 CKD 患者（推荐等级 1，证据级别 A）*。
推荐使用 SGLT2i 治疗合并心衰，或 eGFR ≥ 20 mL/min/1.73 m2，UACR ≥ 200 mg/g 的成人 CKD 患者（推荐等级 1，证据级别 A）*。
除上述人群外，建议使用 SGLT2i 治疗 eGFR ≥ 20～45 mL/min/1.73 m2，UACR < 200 mg/g 的成人 CKD 患者（推荐等级 2，证据级别 B）*。
▲上下滑动查看▼
图 4 2024 KDIGO 指南推荐的非透析患者的 CKD 治疗及风险调整综合方法[10]
此外，《钠-葡萄糖转运体 2 抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023 年版）》还对 SGLT2i 的联合用药作出推荐，建议在 ACEI/ARB 治疗的基础上联合使用 SGLT2i[11]。
研究显示，与单用 ACEI/ARB 相比，联合 SGLT2i 可进一步降低肾功能减退的风险（42%[RR = 0.58] vs 29%[RR = 0.71]；显著减少 CKD 患者 24 h 尿蛋白和肌酐水平上升风险（RR = 0.61，95% CI 0.51～0.74，P = 0.000），延迟进展 ESKD 的时间（RR = 0.69，95% CI 0.59～0.81，P = 0.000）[12]。
SGLT2i 是联合方案的重要组成部分，和 ACEI/ARB 联用时，注意有先后顺序，避免同时启用。另外，建议对 ACEI/ARB 不能耐受的患者使用 SGLT2i[11]。
值得一提的是，目前有研究报告在启动 SGLT2i 治疗后数周患者可出现早期 eGFR 下降的现象，其机制可能与管球反馈变化和氧化应激降低有关[11]，通常在 SGLT2i 治疗 4 周后 eGFR 水平趋于平稳。与治疗初期未出现 eGFR 下降的患者相比，发生早期 eGFR 下降不影响肾功能长期预后，不影响 SGLT2i 治疗的有效性、安全性和耐受性[5,8]。因此，上述共识指出，在 SGLT2i 开始治疗 2～4 周内，如 eGFR 下降小于基线值的 30%，不需要停用 SGLT2i 药物，但需监测 eGFR 水平变化[11]。
小结
延缓肾病进展是 CKD 治疗的主要目标之一，临床需关注 eGFR 和 UACR 两大核心指标，延缓进入 ESKD 时间。相关循证证据显示，SGLT2i 可有效延缓 eGFR 下降，延长进展至 ESKD 时间，改善 UACR，降低肾脏事件发生风险，满足 CKD 的治疗需求。目前，SGLT2i 已成为 CKD 一线治疗药物，期望随着 SGLT2i 在临床上更加广泛、规范化的应用，更多 CKD 患者能够得到有效管理。
注：
#基于 DAPA-CKD 研究数据，使用闭合队列的分区生存模型（partitioned survivalmodel，PSM)，用于预测接受达格列净或安慰剂治疗的患者的出现事件时间。模型中的事件包括 ESKD、急性肾损伤（AKI）、持续 eGFR 降低、因心力衰竭住院（HHF）、卒中、心肌梗死和全因死亡（ACM）。
*达格列净说明书：
1）起始用于 eGFR ≥ 25 mL/min/1.73 m2 CKD人群；eGFR 低于 25 mL/min/1.73 m2 不推荐起始治疗，但如果患者正在使用本品治疗，可继续使用以降低 eGFR 下降、ESKD、心血管死亡和心衰住院风险。
2）不建议将本品用于 eGFR 低于 45 mL/min/1.73 m2 的 2 型糖尿病成年患者以改善血糖控制。
互动测试
最后我们做个小调研，看看你对 SGLT2i 治疗 CKD 的知识了解多少。
声明：仅供医疗卫生专业人士参考，不得转发或分享非医疗卫生专业人士。不得用于推广目的。本文的采访/撰稿/发布由阿斯利康提供支持。
审批编号：CN-144559 到期日：2025-1-9
内容策划：武妙兰
内容审核：龙瑞瑾
题图来源：图虫创意
参考文献
