假期来临，不少小白也要开始独立值班模式。那么对于肾内科值班常常遇到的问题，如高钾血症、代谢性酸中毒、心力衰竭、高血压、低血压应该如何处理？本文对其进行总结。
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高钾血症的处理
1）需除外血液采样、送检等操作不当导致的假性高钾血症，必要时重复送检以明确诊断。
2）去除诱因，纠正酸中毒，停用可导致高钾的药物或食物：如 ACEI/ARB 类药物、保钾利尿剂、钾摄入过多等。
3）高钾血症急症治疗
❶ 对抗钾离子心肌毒性
首先判断是否有心电图的异常，如有心电图异常或出现心律失常时，首先给予 10% 葡萄糖酸钙稀释后静推。葡萄糖酸钙虽然不能降钾，但能拮抗高钾对心脏的抑制作用。对已经使用洋地黄类药物（如地高辛、西地兰等）时，不宜使用钙剂。钙剂对心脏的作用数分钟起效，可维持 1 小时；
➋ 促进钾离子转移至细胞内
50% 葡萄糖 50 ~ 100 mL 或 10% 葡萄糖 250 ~ 500 mL，加胰岛素 6 ~ 12 U 静脉输注（葡萄糖与胰岛素比值：4 ～ 6 : 1）；伴代谢性酸中毒者，补充碳酸氢钠纠酸；
➌ 促进钾离子从体内排出
降钾树脂、利尿剂、急诊透析（对于内科治疗不能纠正的严重高钾血症，血钾 > 6.5 mmol/L，应及时给予血液透析治疗）。其中，根据说明书，环硅酸锆钠散不建议用于高钾血症急症。利尿剂需要在排除低血容量/低血压的情况下使用，避免因血容量降低导致的医源性肾损害。
拓展阅读：血钾 ＞ 6.0 mmol/L，只知道紧急降钾可不够！
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代谢性酸中毒的处理
1）主要为碳酸氢钠，轻、中度患者主要为口服治疗，重度患者静脉输入（5% 碳酸氢钠 125～250 mL 静滴），建议分次给药。对于有明显心力衰竭的患者，需控制碳酸氢钠输入量及输液速度，以免心脏负荷加重。
2）对于严重酸中毒的情况（静脉血 HCO3- < 12 mmol/L 或动脉血 pH < 7.15～7.20 时），药物纠酸的同时紧急透析治疗。
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急性心力衰竭的处理
1）体位：半卧位或端坐位，以减少静脉回流；
2）吸氧：高流量鼻导管给氧，严重者可采用无创呼吸机持续加压或双水平气道正压给氧；
3）开放静脉通道、留置导尿管、心电监护、监测血氧饱和度；
4）药物治疗
❶ 吗啡：吗啡 3～5 mg 静脉注射，必要时每间隔 15 min 重复 1 次，共 2～3 次，老年患者可减量或肌内注射；
➋ 快速利尿：呋塞米 20～40 mg 静脉注射；
➌ 血管扩张剂：需监测血压变化，如硝普钠、硝酸酯类如异舒吉和硝酸甘油等。需要注意的是，对于肾功能不全合并心功能不全，对利尿剂、洋地黄类药物反应较差，药物治疗以扩血管减轻心脏前负荷为主；
5）严重心功能不全，予以透析超滤脱水，纠正容量负荷过重导致的心衰症状。
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高血压和低血压的处理
高血压的处理
1）一般非透析患者应控制血压 130/80 mmHg 以下，维持性透析患者血压不超过 140/90 mmHg。可应用 ACEI、ARB、CCB、袢利尿剂、β 受体拮抗剂、血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油等）。对于高血压急症，宜静脉途径给药。
❶ 硝普钠：起效迅速，停止滴注后作用仅维持 3～5 min，开始以 10 μg/min 静脉泵入，临床常用最大剂量为 200 μg/min，可用于各种高血压急症；
➋ 硝酸甘油：起效迅速，停药后数分钟作用消失，开始以 5～10 μg/min 速度静脉滴注，可用至 100～200μg/min，主要用于高血压急症伴急性心力衰竭或急性冠脉综合征；
➌ 尼卡地平：作用迅速，持续时间较短，开始以 0.5 μg/kg/min 静脉滴注，可增加剂量至 10 μg/kg/min，主要用于高血压急症合并急性脑血管病或其他高血压急症；
➍ 拉贝洛尔：起效迅速（5～10 min），持续时间较长（3～6 小时），开始时缓慢静脉注射 20～100 mg，以 0.5～2 mg/min 速度静脉滴注，总剂量不超过 300 mg，主要用于高血压急症合并妊娠或肾功能不全的患者。
2）对于高血压急症，如果不合并心力衰竭、高血压脑病、主动脉夹层等表现，可在 2～6 小时内通过静脉使用降压药物将血压缓慢降至 160～170/100～110 mmHg，或平均动脉压在 120～130 mmHg，或血压下降最大幅度 < 治疗前血压的 20%～25%。切忌降压过快过猛，以免诱发心、脑、肾等重要器官缺血。当合并心力衰竭、高血压脑病、主动脉夹层等表现时，则应快速将血压降至安全水平。
3）降压治疗期间，应密切观察患者有无心、脑、肾缺血的症状和体征。待血压稳定后逐渐加用口服药物并调整药物剂量，切忌在加用口服药物后立即停用静脉药物，以免血压反弹。
低血压的处理
1）对于非透析患者，其原因包括有效血容量不足、自主神经病变、服用降压药物、心源性低血压（如心律失常、心包积液、心肌缺血等）、严重贫血、感染等；对于透析患者，除上述原因外，还包括超滤过多过快、透析中进食、透析膜反应等。
2）处理措施：头低脚高位、吸氧、持续心电监护、开通静脉通路、停用降压药物、补充血容量（如生理盐水、白蛋白等）、应用升压药物（如多巴胺、去甲肾上腺素等）。同时应积极寻找病因，进行对因治疗。对于透析患者，停止超滤，降低血流速，控制透析间期体重增长。
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题图 | 站酷海洛
