分享一个最近遇到的病例
一天下午，急诊来了个电话，有一例慢性肾衰合并高钾的患者，请肾内科急会诊，于是我赶紧过去。
患者高龄女性，既往有慢性肾衰病史，自诉血肌酐之前一直在 200 μmol/L 多，平素血压偏高，长期口服缬沙坦，没有糖尿病，后来也没复查，最近出现了双下肢水肿，去乡镇卫生院检查，结果示：血尿素 41.4 mmol/L，肌酐 640 μmol/L ，血钾报危急值 7.1 mmol/L，做了心电图现在还可以，于是赶紧转市级医院就诊。
这么高的血钾、尿素，先告个病危，心电监测，绝对是有明确透析指征的患者，撩起袖子插好右股静脉临时管，拉去透。
一看人还挺肿的，血压也高，设定急诊透析机、一次性 F14 型透析器、用低分子肝素钠 2000 IU 抗凝、500 mL/min 透析液流量，超滤 1.8 L 做个 2 个小时，并行密闭式预冲。
就这样，这位患者开始了她的第一次血液透析之旅。没想到，患者做了近三刻钟，突然开始恶心呕吐了。
立即测生命体征，BP 132/75 mmHg，HR 79 次/分，血压挺好的，我想该不会低血糖了吧，赶紧测了个指尖血糖 6.2 mmol/L，还行啊。
反复问了患者，身体有没有其他不舒服，患者都说只有胃里难受想吐，没有其他不适。
于是，我脑子里马上蹦出了两个字，失衡！
这时候我们主任正好门诊下来，看见了这个情况，我迅速汇报完病史，主任立马指导，先减慢透析血流速度，以减少溶质清除，后推了两支浓糖后患者恶心呕吐症状明显缓解。
那这位患者到底是遇到了什么问题了？答案就是失衡综合征（Disequilibrium syndrome，DS）。
关于 「 失衡综合征 」
DS 是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身神经系统症状为特征的一组病症。
DS 易发生于首次透析、诱导透析、透析间隔太长、使用高效透析器及透析不充分的患者，常出现在每次透析结束前或之后不久，发生率 3.4%～20.0%。
主要是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内 pH 改变。
症状：轻者可表现为头痛、恶心、呕吐、躁动、癫痫发作、反应迟钝，重者出现抽搐、意识障碍，甚至昏迷。
脑电图：表现为脑电波强度异常增加。
脑脊液：脑脊液 pH 值下降，HCO3-降低，二氧化碳分压升高。
透析时出现神经系统症状提示 DS。然而，目前没有 DS 的诊断性试验，DS 属于排除性诊断。
其他必须排除的疾病包括：尿毒症本身、硬膜下血肿、脑梗死、脑内出血、脑膜炎、代谢紊乱（低钠血症、低血糖）和药物性脑病。肾衰竭患者使用正常情况下经肾脏排泄的药物时存在药物蓄积的问题。
每种情况的评估程度取决于患者主诉症状。
对于透析治疗期间出现神志改变的患者，应检测血清电解质、血清钙和血糖，以排除低/高血糖、低/高钠血症或低/高钙血症。应通过体格检查、胸片、血培养和尿培养来排除感染。通常还需要进行神经影像学检查以排除脑卒中、颅内出血或其他颅内病变。
轻度 —— 减慢血流速度，减少溶质清除，减轻血浆渗透压和 pH 过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐溶液或高渗葡萄糖，如经上述处理仍无缓解，则终止透析。
重度（出现抽搐、意识障碍、昏迷）—— 建议立即终止透析，排除脑血管意外，同时输注甘露醇。之后根据治疗反应给与相应处理。一般于治疗后 24 小时内好转。
除 DS 外，患者透析时恶心呕吐还可能
有哪些原因？
常见于糖尿病肾病患者及进食不良的病人。
1）糖尿病肾病患者在透析过程中频繁发生低血糖，由于自身肾功能衰竭，肾脏对胰岛素的灭活和排泄能力下降，或降糖药物减少，导致胰岛素在体内蓄积。
2）其次，在血液透析过程中，胰岛素是大分子物质，透析不易清除，而葡萄糖作为小分子物质，可以自由通过透析器的滤膜。研究发现使用无糖透析液每小时可损失约 5.5～6.0 g 葡萄糖。
3）另外，在透析前口服 ACEI 类药物会增强胰岛素敏感性。
治疗
1）糖尿病肾病患者应在透析前及透析后每小时监测血糖，并及时采取措施控制低血糖。
2） 并发低血压的改善低血压症状，测指尖血糖病人血糖低于 3.9 mmol/L 即为出现低血糖，静脉推注 50% 葡萄糖 20～40 mL。
3）做好糖尿病肾病患者的保健教育，指导透析期适当降低胰岛素用量，按时按量就餐。
4）减少空腹透析，糖尿病肾病患者在透析前应避免应用 ACEI 类药物。
一般指透析中收缩压下降 ≥20 mmHg或平均动脉压下降 10 mmHg 以上，同时伴有低血压症状，低血压症状包括困倦、嗜睡、烦躁不安等相关精神症状，胸痛不适、呼吸困难等相关心肺症状，恶心呕吐等相关胃肠道症状［1］。
IDH 严重影响了透析治疗的规范化进程以及透析充分性的提高，易导致心脑血管意外的发生，降低了患者的生存质量和中长期生存率。
治疗
1）对于发生严重低血压的患者，调整头低脚高位，立即停止超滤，静脉输注 100～200 mL 生理盐水或 50% 葡萄糖 40～100 mL（无糖尿病患者），予以吸氧；如不能缓解，可考虑给予甘露醇或羟乙基淀粉，必要时考虑输注白蛋白。如上述情况均不能缓解，可考虑停止透析，复测血压仍偏低者，可考虑予升压药物（如多巴胺等）静脉泵入治疗。并根据患者血压情况重新制定透析方案。
2）对年龄较大的患者、危重患者加强监护。如果出现打哈欠、腰酸背痛、便意、腹痛等低血压的先兆症状，可先停止超滤 15 分钟左右，予以高渗盐或高渗糖 20～40 mL 输注，提高透析液钠浓度，减少超滤量，降低透析液的温度，密切观察患者血压变化。
3）对于肝功能不佳、腹水、低蛋白血症的病人，在透析中也可输入血浆、白蛋白等。
4）透析当日慎服降压药，如严重高血压可口服，透析可清除降压药。
5）积极治疗贫血、感染、心力衰竭等，对心源性休克、感染性休克、过敏性休克的病人可应用强心剂和升压药。
6）透析过程中禁止饮食，采用相容性较好的透析器，调节评估干体重。
7）部分透析中低血压病人可补充左卡尼汀，透析结束前静注，以稳定血压。
8）如果以上方法均不能控制透析低血压，可转换为腹膜透析 [2]。
FUS 一般是指由于使用新透析器产生一组症候群，临床上可以分为 A、B 两型 [3]。
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透析患者因顽固性肾性高血压，长期透析导致血管损伤，透析时使用肝素，贫血或凝血机制障碍，可诱发颅内出血，出现烦躁、嗜睡、恶心呕吐、神志不清等神经精神症状。
治疗
一旦在透析过程中发现有颅脑出血倾向的患者立即停止透析，完善生命体征后在生命体征尚稳定情况下立即送至影像科完善颅脑 CT 检查，同时请神经外科急会诊，并送至抢救室行进一步诊治。
如患者血压较高，一般情况较稳定，后续更改透析方案改为无肝素血液透析。
如患者出血严重，可改为床边 CRRT 无肝素透析或者改为腹膜透析治疗。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | TAT
投稿 | huangwendi@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
