长期使用糖皮质激素?这几个问题不容忽视!

健康   2024-10-10 20:02   浙江  

糖皮质激素是临床中的常用药物。适用面广,见效快,短期内可以快速达到缓解症状的理想效果,一度被多种慢性病折磨的患者奉为「神药」。但长期不规范的滥用,也给不少患者带来的严重负担。包括中心性体重增加、高血压、胰岛素抵抗、2 型糖尿病和糖皮质激素诱导的骨质疏松症,甚至还可导致医源性库欣出现。

日常临床工作中对激素的依赖和需求不小,希望笔者短浅的认知可以帮助大家捋一捋常用激素的类型和使用中的问题。


常用的激素类型有哪些?
激素在临床按照作用时间的长短,可分为:短效、中效及长效:

表 1 不同效果作用时间激素对比表


为什么不同科室使用不同?
每种科室在收治患者时,对应的疾病不同,也因此治疗方案也千差万别。尽管激素都有强大的抗炎作用,但这只是笼统的理解,激素发挥作用时所对应的部位不同,其产生的效果也不同。

1. 可的松、氢化可的松

大多使用于肾上腺皮质功能不全替代治疗,内分泌代谢科常用的激素替代治疗方案,氢化可的松是治疗首选。

该药与人体内源性皮质激素功能相似,为短效制剂。兼具糖和盐皮质激素活性,垂体功能减退的患者往往存在有低血糖和慢性低血钠风险,适用于生理性替代治疗。由于抗炎治疗水钠潴留不良反应明显。该药物对下丘脑-垂体-肾上腺轴心危害小,临床中主要用于替代治疗,因抗炎效果差,较少用于自身免疫性疾病治疗。

垂体功能减退在长期的替代治疗过程中,此轴心功能的恢复一般需要 9~12 个月,功能恢复的先后依次为:

  • 下丘脑促肾上腺皮质激素释放素 (CRF) 分泌恢复并增多;

  • 血清促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌恢复并高于正常,此时肾上腺皮质激素的分泌仍偏低;

  • 氢皮质素的基础分泌恢复正常、垂体 ACTH 的分泌由原来偏多而恢复正常;

  • 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA 轴)对应激的反应恢复正常。

氢化可的松注射液在临床中使用可适用于肾上腺危象的处理及抢救,但该药在保存的过程中需避光,接触到光源后可导致药物变性。

2. 强的松、甲泼尼龙等

强的松具有更长的作用时间,也因此其对 HPA 轴有更明显的影响,抗炎作用效果较强,可轻易掩盖症状,达到临床快速缓解的效果。是长期自身免疫性疾病的首选治疗选择。如:痛风性关节炎:一般推荐泼尼松 0.5 mg/kg/d 连续用药 5~10 d 停药,或用药 2~5 d 后逐渐减量,总疗程 7~10 d,不宜长期使用。

强的松本身无生理活性,需要在肝脏转化为强的松龙才有活性; 强的松龙具有生理活性,但有可能引起肝功能损害; 甲基强的松龙是强的松龙 C6 位甲基取代后的产物,与糖皮质受体结合增强、抗炎作用增强、盐皮质作用降低、水钠滞留降低、组织穿透性好、半衰期延长,而且不经肝脏代谢,可用于肝功能受损的患者。

3. 倍他米松、地塞米松

外源性倍他米松和地塞米松抗炎效果更优于前两者。进一步降低了水钠潴留,作用时间更长。为长效制剂,只适合短期使用,不适合慢性自身免疫性疾病。如痛风性关节炎累及大关节或使用口服激素制剂效果欠佳时,可选择这类长效激素治疗。

目前是不少基层医疗机构常用的镇痛药物。由于长期滥用,对 HPA 轴负面影响日益严重。

医源性库欣也是容易被忽略的并发症之一,需从患者的病史中采集到合适的信息,如长期使用外用激素药膏、口服制剂中含有类固醇药物、长期使用止痛针剂等。避免错误的认为患者存在有「周期性库欣综合征」,或将其中的任意症状定义为单一症状进行治疗。


为什么只有甲泼尼龙可以强化冲击治疗?
静脉用药往往适用于病情危重、住院的患者,急需抢救及改善症状。但静脉用药对 HPA 轴影响大,推荐每日早上 8 时执行,强调短期使用。待病情稳定后改为口服方式。

大剂量糖皮质激素静脉冲击治疗常用于一些危重的疾病如狼疮危象、重叠综合征等,甲基强的松龙具有较高的抗炎能力和较低的水钠潴留能力,因此常取甲基强的松龙 500 mg~1000 mg 用于冲击治疗。

冲击期间应注意激素的短期大量使用不良反应,如消化道溃疡出血、血糖血压异常、严重低钾血症等。


各剂型之间如何转换?
激素剂量转换也是一个常见的临床问题,可能会因转换错误引起病情反复或恶化。
以下是常见的激素剂型的转换表:

表 2   常见激素剂型转换表

等效剂量是当前常见的剂量转换基础单位,即:氢化可的松(20 mg)= 甲泼尼龙(4 mg)= 地塞米松(0.75 mg)= 倍他米松(0.6 mg)。

基本就是相当于「一片 = 一片」概念,半衰期时间越长,其等效的剂量规格也越小。


风湿科中一些小心得
糖皮质激素是由肾上腺皮质最中层束状带分泌的一种代谢调节激素。当长期或大量使用时,可引起的不良反应包括感染(或原有感染加重)、溃疡病(多在消化道)、血压升高和动脉硬化,肝糖原异生,增长糖原贮存,使血糖升高,此外促进蛋白质分解引起生长停滞,对脂肪代谢主要是促进四肢部位脂肪分解,产生脂肪向心性分布,大剂量长期应用可形成向心肥胖因此剂型选择的正确与不良反应的先期预防至关重要。

泼尼松在治疗中有助于实现抗炎、抗过敏的作用, 能抑制结缔组织增生, 也能调节血管的通透性, 可实现对炎症渗出反应的抑制, 在药物进入人体以后发挥诱导作用, 在充分实现抗炎作用的同时促进脂皮素的分泌, 对前列腺素的生成也有一定的抑制作用,可以达到缓解症状的效果。

风湿类疾病患者可考虑从小剂量激素开始使用,结合症状变化及个体化调整激素剂量。在达到治疗效果的同时,尽可能降低不良反应发生风险。



特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考


策划:静姝
文章首发:丁香园风湿时间
投稿:huangwendi@dxy.cn

参考文献(上下滑动查看)

[1] Pofi R, Caratti G, Ray DW, Tomlinson JW. Treating the Side Effects of Exogenous Glucocorticoids; Can We Separate the Good From the Bad? Endocr Rev. 2023 Nov 9;44(6):975-1011. 

[2] 糖皮质激素急诊应用共识专家组, 糖皮质激素应用专家共识 [J], 中华急诊医学杂志,2020,29(6):765-772.

[3] 中华医学会内分泌学分会, 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 (2023 年版)[J], 中华内分泌代谢杂志,2023,39(4):289-296.

[4] 氢化可的松口服制剂说明书.

[5] 氢化可的松注射液药物说明书.

[6] 中华医学会风湿病学分会, 痛风诊疗规范 (2023 年版)[J], 中华内科杂志,2023.62(9):1068-1076.

[7] 谢阳, 万苗坚. 皮肤科常用糖皮质激素类药物的类型及适应症 [J]. 中国医学文摘 (皮肤科学),2015,32(03):283-288+6.

[8] 谢书和, 邱邦东. 糖皮质激素的药物不良反应临床观察 [J]. 中国医药指南,2011,9(03):29-30.

[9] 刘思彤, 杨烁, 林平等. 糖皮质激素类药物用药错误相关医疗纠纷的案件分析 [J]. 中国医药导刊,2022,24(01):99-105.

[10] 陈志军. 糖皮质激素的不良反应预防与剂型选择 [J]. 中国医学工程,2012,20(06):158.

[11] 肖东伟. 糖皮质激素不同用药剂量对风湿病患者治疗效果的影响 [J]. 中国现代药物应用,2023,17(18):126-128.

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