正 文
冠心病是世界范围内最常见的心脏疾病 ［ 1 ］ 。近几十年来，随着具有大量循证医学证据和实践应用经验的冠心病零级预防、一级预防和二级预防一体化防治策略的实施和推广带来的效果，2007—2017年，全球冠心病年龄标化死亡率降低5.8%，年龄标化伤残调整寿命年（disability-adjusted life years，DALY）损失下降了4.2%。但是，在人口数量增长和快速老龄化影响下，冠心病实际死亡人数、死亡率和DALY已经超越了预防策略带来的效果，导致实际死亡人数增加25.3%，实际DALY增加23.1% ［ 2 ］ 。同时，医疗救治水平和诊治可及性的持续改善延长了冠心病患者的生存时间。从而驱动了全球冠心病的患病人数的不断增加。近10年，中国的冠心病出现同样的流行趋势，与2011年比较，2021年中国冠心病年龄标化死亡率和年龄标化DALY分别下降了14.5%和14.0%，但实际死亡率和DALY分别上升了25.0%和14.5%。冠心病死亡人数达到147万。中国居民中冠心病的现患人数已经高达数千万 ［ 3 ］ 。庞大数量的冠心病患者对我国二级预防策略实施构成持续增长的压力。
针对冠心病患者的预防策略称为二级预防。其目的是降低冠心病患者的急性复发和死亡风险、提高生活质量并恢复中青年患者的工作能力 ［ 4 , 5 ］ 。除了常规的药物治疗，心肺功能的改善、心理问题的早期识别和改变不良生活方式等非药物干预是二级预防策略的重要组成部分，也称为心脏康复。近十年来，药物、运动、饮食、戒烟和心理五方面干预的“五大处方”的心脏康复实施规范在我国不断完善和推广，拥有专业化住院冠心病患者心脏康复能力的医疗机构和出院后接受康复服务的患者数量持续增加 ［ 5 , 6 , 7 ］ 。但与以药物和介入技术干预的治疗措施的发展速度和普及程度相比，具有循证医学依据的非药物干预策略，如心肺功能评估和指导下的体力活动策略、合理膳食的指导、戒烟指导和心理问题的干预策略的实施在临床实践中的重视程度和规范应用依然存在较大差距。《中华心血管病杂志》本期以预防与康复为主题的数篇研究报告为我国冠心病二级预防策略的推广提供了多方面新的证据。解放军北部战区总医院韩雅玲团队《心肺运动试验相关指标与心血管疾病预后的关系》的研究，对3 800例出院前接受心肺运动试验的冠心病患者进行了长期随访（中位数随访时间3.4年），评价了19项心肺运动能力测试指标和冠心病患者预后的关联程度 ［ 8 ］ 。根据这项回顾性队列研究的结果，心肺运动测试中反映气体交换功能的二氧化碳通气当量和反映运动耐力和心脏功能的无氧阈代谢当量与冠心病患者住院后发生不良事件的危险存在独立的关联，二氧化碳通气当量每增加1个单位，冠心病患者发生不良事件的风险增加5%（ HR=1.05，95% CI：1.02~1.07），而反映运动耐量以及心功能的指标无氧阈代谢当量每增加1个单位，不良事件的风险降低25%（ HR=0.75，95% CI：0.62~0.90），这项研究为选择对我国住院冠心病患者危险分层有价值的心肺运动能力测试指标和随访期间需要重点改善的指标提供了观察性研究的证据。另一项由北京安贞医院刘梅颜团队完成的一项临床随机对照研究，评价心脏心理（双心）治疗管理对住院冠心病患者长期预后的改善效果。这项研究对552例患者的心理状况和生活质量进行专业化的基线评估，随机分为双心治疗组和常规治疗组。双心治疗组接受持续的包括非药物或药物的治疗管理，在随访期中，双心治疗组与常规治疗组相比，不仅反映心理疾患和生活质量的多种指标明显改善（随访48周），总心血管不良事件率也降低达80.3%（随访96周， HR=0.197，95% CI：0.067~0.582， P=0.003） ［ 9 ］ 。这项随机对照研究的结果对冠心病心理评估和双心治疗管理策略的效果提供了重要的证据。
毫无疑问，心脏康复策略的有效性和安全性证据是推广实施这些策略的基础。但仅有证据还不足以改善我国冠心病二级预防和心脏康复策略（包括药物和非药物治疗策略）在临床实践中的应用现状。当前，以下几个方面的努力可能更为重要。
首先，心肺运动评估指导运动、戒烟指导等多种非药物治疗应该列入我国的冠心病医疗质量评估的指标体系。在国家心血管病医疗质量控制中心目前发布的冠心病医疗质量的指标体系中尚未列入任何非药物疗法的指标，包括戒烟指导、心肺运动评价指导下的身体活动和心理干预等 ［ 10 ］ 。尽管许多非药物疗法策略的证据主要来自观察性研究，但许多指南推荐所有急性冠脉综合征患者进行心脏康复治疗（1级推荐，A级证据） ［ 4 ］ 。其次，提升冠心病患者的非药物疗法的专业化程度，包括运动指导、膳食指导、戒烟指导、体重和睡眠管理以及非药物的心理干预均需要配备具有专业知识和专业实施能力的多学科医护人员和合理的设备和场所。提升和普及包括冠心病在内的心血管疾病预防中非药物疗法实施的专业化程度是有效改善预防的前提。第三，冠心病的非药物疗法需要政策环境的支持。其中最核心的是需要医疗保险逐渐覆盖各种专业化的非药物疗法。第四，也是最关键的因素是让广大的冠心病患者认识到非药物疗法在改善预后、降低急性复发和死亡风险、改善生活质量中的重要价值，从而增加他们对心脏康复治疗的依从性。
政府近两年已经出台了改善医疗质量的规划和行动方案，促进规范的冠心病治疗已经列入国家的卫生政策。人工智能技术的快速发展和可穿戴设备在健康管理中的应用经验也为应对我国庞大的冠心病患者的二级预防需求提供了令人期待的技术支撑。在此背景下，制定具有远见卓识、可行且可持续发展的专项规划，高质量提升我国包括冠心病在内的心血管疾病非药物治疗的应用和普及极为重要。
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编辑：范姝婕
审核：范姝婕
《中华心血管病杂志》2025年1期至2026年6期重点号安排
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