本文刊于：中华心血管病杂志,2024,52(10): 1209-1211
作者: 翁梓珑 林大卫 龙愉良 潘文志 陈莎莎 周达新 葛均波
单位：复旦大学附属中山医院心内科 上海市心血管病研究所 国家放射与治疗临床医学研究中心
经导管主动脉瓣置换术已成为治疗重度主动脉瓣狭窄的重要手段。然而，术后瓣膜血栓形成是一个常见并具有潜在致命性的并发症。该文报道1例经导管主动脉瓣置换术后早期瓣膜血栓形成并累及右冠状动脉开口致急性心肌梗死的患者的诊治情况，为此类临床问题的有效处理提供参考。
患者男，72岁，因“主动脉生物瓣植入术后24 d，胸痛1 d”于2023年3月14日就诊于复旦大学附属中山医院心内科。患者2023年2月18日因“重度主动脉瓣狭窄”于我院行经导管主动脉瓣置换（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）手术，术中植入23 mm Venus-A瓣膜，植入位置良好，未阻塞冠状动脉开口。术后患者规律接受氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀调节血脂、稳定斑块等治疗。2023年3月13日（TAVR术后23 d）患者出现持续心前区疼痛，遂至我院急诊科。实验室检验示：肌钙蛋白T 2.000 μg/L（参考值<0.014 μg/L），肌酸激酶123 U/L（参考值26~140 U/L），肌红蛋白126 μg/L（参考值28~72 μg/L），N末端B型利钠肽原2 186 ng/L（参考值0~100 ng/L），D-二聚体10.16 mg/L（参考值0~0.80 mg/L），血小板34×10 9/L（参考值125×10 9/L~350×10 9/L）。心电图：窦性心律，ST段在Ⅰ、aVL、V 4~V 6导联呈水平型压低0.5~1.0 mm；T波在Ⅰ、V 3~V 6导联双相、倒置。超声心动图：TAVR瓣膜未见异常［CW估测峰值流速为2.7 m/s，峰值压差为29 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均压差16 mmHg］，左心室增厚伴左心室下壁收缩活动异常，双房增大伴轻度二尖瓣反流。入院体格检查：体温36.7 ℃，心率93次/min，呼吸16次/min，血压142/76 mmHg，指尖氧饱和度98%；神志清，口唇无发绀，双侧颈静脉无怒张；胸骨右缘第2肋间可闻及收缩期喷射性杂音，伴震颤；肝脾肋下未及；双下肢无水肿。既往史：患者确诊2型糖尿病10年，口服二甲双胍及格列美脲治疗，血糖控制可。初步诊断：急性下壁心肌梗死，Killip Ⅰ级，TAVR术后，血小板减少，2型糖尿病。
患者因重度血小板减少，入院后立即停用氯吡格雷，暂缓抗凝治疗，予他汀调脂稳定斑块、硝酸酯类扩张冠状动脉、β受体阻滞剂改善心绞痛等治疗。肌钙蛋白T、D-二聚体仍进行性升高，血小板计数较前无明显变化，恢复低剂量氯吡格雷（50 mg）抗栓。完善冠状动脉CT血管成像（CT angiography，CTA），结果提示TAVR术后生物瓣增厚伴血栓形成，右冠状动脉开口处受累（ 图1A 、B）；左前降支近段及右冠状动脉中远段少许斑块伴官腔轻度狭窄。血小板水平回升至65×10 9/L，且患者尚无出血倾向，遂加用磺达肝葵钠针皮下注射抗凝，此后桥接华法林抗凝治疗，将国际标准化比值（international normalized ratio，INR）维持在2~3之间，停用氯吡格雷。患者胸痛症状逐渐缓解，复查肌钙蛋白T 0.040 μg/L，N末端B型利钠肽原664 ng/L，D-二聚体1.93 mg/L，血小板68×10 9/L，顺利出院。1个月后随访，复查冠状动脉CTA，提示生物瓣增厚伴少量血栓。5个月后随访，冠状动脉CTA示：生物瓣未见钙化及增厚，未见血栓残留（ 图1C 、D）；超声心动图示：TAVR瓣膜未见异常（CW估测峰值流速为1.7 m/s，峰值压差为12 mmHg，平均压差7 mmHg）。随访期间无出血事件发生。
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TAVR术后瓣膜血栓形成是相对常见且重要的并发症，是导致瓣膜功能障碍的潜在原因 ［ 1 ］ 。TAVR术后瓣膜血栓导致心肌梗死，国外仅有少数个案报道 ［ 2 , 3 , 4 , 5 ］ ，国内尚未见报道，本文报道1例TAVR术后瓣膜血栓导致心肌梗死病例及其治疗转归过程。
既往研究显示TAVR术后亚临床瓣膜血栓形成的发生率高达40% ［ 6 ］ 。而临床瓣膜血栓则较为罕见，发生率据报道在0.1%~12% ［ 7 , 8 ］ 。瓣膜血栓形成的机制并未阐明，目前的观点倾向于瓣膜因素、血液成分、血流动力学变化及患者自身等多重因素共同导致 ［ 9 ］ 。有学者提出人工瓣和原有瓣叶之间会形成一个“新窦”，血液容易在此形成涡流，并极大增加血栓发生的风险 ［ 6 ， 10 ］ 。基线低心输出量、低跨瓣压差的严重主动脉瓣狭窄的患者也被认为早期瓣膜血栓形成的风险较高 ［ 11 ］ 。抗血小板治疗（与抗凝治疗相比）也是临床瓣膜血栓形成的危险因素 ［ 12 ］ 。本例患者术后23 d即出现血栓事件，上述这些因素均可能是导致TAVR术后早期瓣膜血栓形成的原因。此外，瓣膜植入过深、患者-人工瓣膜不匹配等也被认为与瓣膜血栓形成相关，但并未发现本例患者存在此类情况。
关于瓣膜血栓的治疗，排除出血疾病的情况下，应尽早予以抗凝治疗 ［ 13 ］ 。Pache等 ［ 14 ］ 在2013年报道1例TAVR术后第7天瓣膜血栓形成的病例，患者经抗凝治疗后，10周时随访CTA和经食道超声心动图，结果均显示瓣膜血栓消失。Latib等 ［ 1 ］ 和Jose等 ［ 12 ］ 关于TAVR术后临床瓣膜血栓形成的回顾性研究显示，口服维生素K拮抗剂后，患者的平均跨瓣压差可从34~42 mmHg降至16~17 mmHg。同样，抗凝治疗对本例患者有效。
然而，瓣膜血栓形成后最佳抗凝治疗的疗程仍不清楚。对于有临床意义的瓣膜血栓，既往研究显示，抗凝治疗2个月内基本可见血栓消退，包括临床症状及跨瓣压差等血流动力学指标的改善 ［ 1 ， 3 , 4 , 5 , 6 ］ 。本病例在抗凝治疗1个月后，冠状动脉CTA复查结果显示生物瓣少许血栓残余，5个月随访时瓣膜血栓已完全消退，超声心动图未见瓣膜功能异常。目前的观点倾向于抗凝治疗至少应持续至瓣膜血栓完全消退 ［ 15 ］ 。不过，也有研究显示停止抗凝治疗后瓣膜血栓仍有复发的风险 ［ 1 ， 16 ］ 。
目前，瓣膜血栓形成是否对长期预后造成影响尚不清楚。对于亚临床瓣膜血栓，Yanagisawa等 ［ 11 ］ 对来自OCEAN-TAVR研究的485例患者的数据进行分析，发现未经治疗的亚临床瓣膜血栓患者2年内的死亡、卒中和心力衰竭再入院事件的累计发生率与没有发生亚临床瓣膜血栓患者相比较，没有显著差异。而对于有临床意义的瓣膜血栓，有学者认为其可能通过引起跨瓣压差的升高从而引起心功能的恶化 ［ 17 ］ 。对于本例患者，及时有效的干预瓣膜血栓改善了其预后，患者恢复良好并顺利出院。
此外，本例患者合并重度血小板减少，TAVR术前血小板正常，既往无血液系统疾病史；入院筛查了自身抗体、血小板抗体等相关指标，均未见异常。血小板减少的原因可能与大量血小板参与血栓形成，消耗增加有关。
总之，TAVR术后最佳抗栓治疗仍充满挑战，瓣膜血栓形成是需要警惕的并发症。当有临床瓣膜血栓形成的证据时，及时予以维生素K拮抗剂治疗或为有效的补救措施。
利益冲突所有作者声明无利益冲突
编辑：白 洋
审核：白 洋
《中华心血管病杂志》2025年1期至2026年6期重点号安排
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