本文刊于：中华心血管病杂志,2024,52(10):
1207-1208
作者: 盛琴慧 陈尔冬 张龙 洪涛
单位：北京大学第一医院心内科
胺碘酮的心脏外副作用多而广泛，但严重低钠血症临床罕见，国内外少见报道。该文报道1例高龄老年女性患者，因心房颤动使用静脉胺碘酮治疗数小时后，出现神志障碍并进行性加重，
同时伴有严重的低钠血症，停用胺碘酮并补充高渗盐水后血钠浓度及意识恢复正常，对临床提出警示。
患者，女性，93岁。因“心前区不适伴恶心、左腋及下颌部疼痛13 h”于2023年1月20日就诊于我院急诊科。心电图提示下壁ST段抬高，以急性下壁心肌梗死收入院。患者平素活动量正常，无劳力性胸闷、胸痛，无心悸、气短等症状。高血压史10年，服用氯沙坦氢氯噻嗪1片/d，血压控制良好，130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。高脂血症3年，服用血脂康治疗。无吸烟、饮酒及心血管疾病家族史，无认知功能障碍及意识障碍史，近期饮食、睡眠、体重如常，无尿便异常、无腹泻便秘。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏91次/min，呼吸26次/min，血压141/66 mmHg。神志清楚，查体合作。全身皮肤未见异常；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音；心界不大，心率91次/min，心律齐，肺动脉瓣区第二心音<主动脉瓣区第二心音，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音及心包摩擦音；腹部查体未见异常；四肢关节无红肿及压痛，主动活动正常，双下肢无水肿。血常规、肝肾功能未见异常；低密度脂蛋白胆固醇1.98 mmol/L；心肌酶谱各项明显升高，肌酸激酶1 337 U/L，乳酸脱氢酶491 U/L，肌酸激酶同工酶MB 170.8 μg/L，高敏肌钙蛋白I 15 779.7 ng/L。入院后患者症状仍持续未缓解，心电图仍可见ST段明显抬高，遂即刻行急诊冠状动脉造影：右冠状动脉远端完全闭塞，使用药物球囊行扩张治疗，过程顺利。术后药物调整为：阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板，阿托伐他汀调脂稳定斑块，根据患者血压及心率情况加用倍他乐克缓释片、沙库巴曲缬沙坦及螺内酯改善心室重构治疗，停用原降压药物氯沙坦氢氯噻嗪。术后1周患者病情稳定拟出院，常规复查心电图时发现心房颤动（房颤），心室率125次/min，患者未诉心悸胸闷等不适。回顾心电监护房颤持续时间约10 h，决定采用药物复律治疗。16：00开始予盐酸胺碘酮注射液（赛诺菲-安万特公司，法国）75 mg静脉推注，随后1 mg/min静脉滴注6 h，22：00减为0.5 mg/min静脉滴注。20：00许患者诉轻度憋气。床旁心电监护仍示房颤，心室率100次/min，血压150/100 mmHg，血氧同前无明显变化。查体患者平卧位，略烦躁，右下肺可闻及少许湿啰音。血气分析：酸碱度7.480，二氧化碳分压30.60 mmHg，氧分压129.00 mmHg，氧饱和度99.40%，Na + 113.0 mmol/L，立即给予10% NaCl 3 g口服。同时考虑患者持续房颤伴较快心室率，不除外急性左心衰竭可能，予托拉塞米10 mg静脉推注，并继续维持胺碘酮静脉滴注转复房颤及控制心室率。随后1 h内患者症状进行性加重，逐渐出现意识不清，查体无神经系统病理征及异常反射，血清电解质检查示严重低钠血症危急值108.1 mmol/L，再次予10% NaCl 3 g 口服及静脉注射。凌晨2：00许，患者严重烦躁，双肺仍可闻及湿啰音，予酒石酸唑吡坦5 mg口服，患者逐渐安静。晨6：00，患者嗜睡状态，呼之可应，血压血氧正常，房颤，心室率93次/min。7：00血生化检测：Na + 117.0 mmol/L，谷丙转氨酶549 U/L，谷草转氨酶710 U/L，患者出现明显肝功能异常，遂立即停用胺碘酮。继续分次静脉给予10% NaCl及生理盐水，共补充NaCl 16 g。11：30血清Na + 118.8 mmol/L，肾功能正常，血肌酐99 μmol/L，血渗透压257 mOsm/kg，尿渗透压305 mOsm/kg，予氟马西尼0.5 mg静脉推注，纠正可能伴随存在的酒石酸唑吡坦蓄积，促进患者意识好转和恢复。16：10（停用胺碘酮后9 h余）Na + 124.1 mmol/L，患者神志逐渐恢复。回顾患者入院后至使用胺碘酮前的血生化检验，患者的确存在轻度低钠低氯血症，但相对稳定，在发现房颤使用胺碘酮前的末次结果为Na + 131.5 mmol/L、Cl - 91.0 mmol/L，血清K + 3.9 mmol/L，肝功能、血肌酐水平正常。在胺碘酮静脉注射后短时间内，血钠水平出现急剧下降，停用胺碘酮及对症补充后未再进行性下降。5 d后患者血Na + 133.3 mmol/L逐渐接近正常水平，随后稳定维持在135.2~139.7 mmol/L，血清K + 3.8~4.9 mmol/L，血清Cl - 97.0~112.0 mmol/L。保肝对症治疗2周后肝功能恢复正常，继续冠心病二级预防，患者病情平稳出院。胺碘酮是临床常用的抗心律失常药物，对各种室上性或室性心律失常均有转复作用，且对心功能无明显影响，广泛用于房颤的急性期转复及维持窦性心律的长期治疗。胺碘酮有诸多心脏外副作用，如肝功能损害、甲状腺功能异常、角膜色素沉积、肺纤维化等。因此，在长期使用过程中会定期监测这些脏器和功能的变化，一般及时调整剂量或停止胺碘酮的使用可以阻断这些副作用的进展。此外，也有一些少见副作用如过敏反应、肌病等可见报道 ［ 1 , 2 ］ ，但胺碘酮引起的严重低钠血症却十分罕见且凶险。本例患者在使用胺碘酮前，基础血钠水平偏低但接近正常水平，考虑与患者长期使用氯沙坦氢氯噻嗪及低盐清淡饮食有关。在使用胺碘酮后迅速出现意识障碍及严重的低钠血症，因同时出现肝功能异常而停用胺碘酮及对症补钠后，低钠血症短时间内得到纠正，神志亦随之恢复。患者最低血钠浓度、血渗透压、尿渗透压水平初步符合抗利尿激素分泌失调综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH）。未发现导致低钠血症的其他因素，由此提示我们考虑胺碘酮所致的可能。查阅盐酸胺碘酮注射液的说明书，有2项少见的不良反应：（1）精神异常：未知发生率，意识模糊、瞻望、幻觉；（2）内分泌异常：十分罕见，SIADH。在广泛使用的口服制剂盐酸胺碘酮片（赛诺菲公司，杭州）的说明书中，同样提到了上述2项不良反应，还特别列出了一项异常实验室结果：罕见，罕见低钠血症可提示SIADH。以上不良反应证实了我们的推测，即胺碘酮可以导致罕见的低钠血症及相关临床症状。导致SIADH的常见疾病有：恶性肿瘤，尤其是肺、胰腺、前列腺肿瘤；中枢神经系统感染、颅内出血等；药物是诱发SIADH另一常见因素，而且种类繁多，如氯磺丙脲、卡马西平、长春新碱、三环类抗抑郁药、非甾体类抗炎药等 ［ 3 , 4 ］ 。胺碘酮诱发SIADH的确切机制尚不明确，可能的原因包括：抗利尿激素的释放、胺碘酮对加压素或肾脏水通道蛋白受体的直接作用。SIADH的治疗措施主要有：限制入量、使用袢利尿剂、摄入高渗盐水，使用加压素受体拮抗剂等，而去除诱发因素则是关键。本例患者在出现意识障碍初期，即发现血清钠水平明显下降，补充高渗盐水未能纠正，直到停用胺碘酮后，补充高渗盐水才迅速纠正了低钠血症。文献报道，该少见副作用多发生在胺碘酮使用数日到1周左右 ［ 5 ］ ，最短时间发生于使用后20 h ［ 6 ］ 。而本例患者在静脉使用胺碘酮后仅5 h即出现意识障碍和低钠血症，出现症状时胺碘酮累积剂量仅约375 mg，至次日完全停用时使用的总剂量也仅约700 mg，均明显低于既往文献报道。本例患者系超高龄老年女性患者，体瘦，可能存在抗利尿激素分泌过度及对抗利尿激素过度敏感的情况，提示胺碘酮诱发的低钠血症存在明显的个体差异，此外，本例患者基础血钠水平偏低，以及使用胺碘酮后同时出现的肝功能异常，可能加速了低钠血症的发生发展。比较常见的肝功能异常使得胺碘酮幸运地及时停用，低钠血症较迅速地得到纠正，避免了可能的严重临床后果。胺碘酮的静脉注射及口服制剂均在临床中广泛应用，该罕见病例对我们提出了警示。对所有使用胺碘酮的患者，除了常见的眼底、肝、肺和甲状腺等靶器官损伤，还需常规关注并随访患者血钠电解质水平的变化，及时发现此少见但可能严重致命的并发症，果断停药是最重要的治疗措施。![]()
编辑：范姝婕
审核：范姝婕
