本文刊于：中华心血管病杂志,2024,52(9): 1101-1103
作者: 韩凌1 徐笛2 丁荣晶3
单位：1郑州大学附属郑州中心医院心脏康复科，2北京清华长庚医院心脏康复中心，3北京大学人民医院心血管内科
丁荣晶现在北京协和医院心脏康复医学科
患者，男性，58岁，主因陈旧性前壁心肌梗死冠状动脉介入治疗术后10年，左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）降低4年，希望行心脏康复治疗就诊于北京大学人民医院。
2012年患者因持续胸痛伴大汗，查心电图示I、AVR、V 2~V 5导联ST段抬高，诊断“冠心病，急性前壁心肌梗死”，完善冠状动脉造影示前降支近段严重狭窄（具体不详），置入支架1枚，术后规律冠心病二级预防用药，生活方式同前。2013年再发不稳定型心绞痛，接受二次介入治疗，给予阿司匹林肠溶片100 mg每日1次（qd）口服，氯吡格雷片75 mg qd口服，瑞舒伐他汀钙片10 mg qd口服，美托洛尔缓释片23.75 mg qd口服，单硝酸异山梨酯缓释片40 mg qd口服，曲美他嗪片20 mg每日3次口服治疗。半年后停服氯吡格雷片及硝酸酯类药物，增加福辛普利片10 mg qd口服，门诊复查彩色超声心动图示节段性室壁搏动异常（室间隔中段、心尖部），Teich法LVEF 59.5%，左心室舒张末期内径55 mm。2016年患者开始从事重体力劳动（装卸垃圾），查彩色超声心动图示左心室较前扩大，LVEF值较前下降，Teich法52.0%，Simpson法45.4%，平素无明显不适症状，在原药物方案基础上增加螺内酯20 mg qd口服，嘱停止重体力劳动。2018年复查彩色超声心动图示左心室进行性扩大，Teich法LVEF值降至41.5%，患者自述无明显不适症状，建议心脏康复治疗，患者拒绝。2022年1月复查彩色超声心动图示节段性室壁搏动异常（室间隔及左心室心尖部），左心室扩大，左心室舒张末期内径58 mm，左心室收缩末期内径45 mm，左心室收缩功能减低，Teich法LVEF 43.7%，B型利钠肽正常，低密度脂蛋白胆固醇1.79 mmol/L，为寻求心脏康复治疗就诊。
既往无高血压、糖尿病及冠心病家族史。吸烟30年，每日20支，1年前减至每日10支，饮酒（白酒）30年，每日200 ml，1年前减至每日150 ml，平素喜食高脂餐。
查体：脉率67次/min，血压107/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），颈静脉无怒张，胸廓饱满，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，心律整齐，各瓣膜听诊区无杂音，双下肢无水肿。
诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，前降支近段支架置入术后，纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅱ级。
心脏康复治疗方案如下。
一、心脏康复前评估
心脏康复前评估包括临床一般情况、危险因素、体适能、心理状况、生活质量、烟草评估、心肺功能、运动心血管风险。评估后发现该患者存在长期高脂饮食、吸烟饮酒，体重超标，体重指数为24.2 kg/m 2；此外，患者长时间以胸式呼吸模式为主，呼吸时存在耸肩现象，四肢肌力与肢体平衡与协调性尚可，睡眠与心理状态良好。虽患者有运动习惯，但不规律，也不了解科学的运动方法。经运动评估，患者6 min步行距离为483 m，心肺运动试验评估显示峰值摄氧量为27.91 ml·min -1·kg -1，Borg自我感觉劳累程度评分为16分。
二、心脏康复处方
心脏康复短期目标：2个月内学会监测心率，掌握运动强度，改善运动模式。中期目标：4个月内提升心肺耐力，改善左心室重构。长期目标：养成科学规范的运动习惯，戒除不良生活方式，维持心肺功能，逆转左心室重构。
心脏康复治疗包含五大处方：药物处方、运动处方、营养处方、戒烟处方、心理处方。
1.药物处方：根据中国《急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》 ［ 1 ］ ，给予沙库巴曲缬沙坦25 mg每日2次口服（逐渐上调至50 mg每日2次），阿司匹林肠溶100 mg qd口服，瑞舒伐他汀钙片10 mg qd口服，美托洛尔缓释片47.5 mg qd口服，螺内酯20 mg qd口服。
2.运动处方：（1）依据《冠心病患者运动治疗中国专家共识》 ［ 2 ］ 评估运动危险分层为中危，根据Weber心功能分级 ［ 3 ］ 评估为A级。依据《中国心脏康复与二级预防指南2018精要》 ［ 4 ］ 对该患者进行远程心电监测设备下家庭心脏康复治疗。
（2）制定运动处方：运动处方的内容包括：运动时间、运动强度、运动形式及运动频率。
运动时间：达到目标靶心率的运动时间从有效运动时间5 min开始（运动前热身10 min，有效运动5 min，运动后整理10 min），每周依次增加5 min有效运动时间。
运动强度：心率80~90次/min（制定依据：心肺运动试验无氧阈心率为90次/min）。
运动形式：有氧运动采用步行；呼吸肌功能训练采用徒手腹式深呼吸训练；力量训练因患者日常工作为体力活动，仅指导监测工作时的强度，未额外处方。
运动频率：步行每周5 d，另外2 d适应性活动；腹式呼吸训练（每天上、下午各10次开始，逐渐增加至每天上、下午各30次）。
有氧运动强度采用便携式远程心电监护可穿戴设备进行监测。
（3）运动安全指导：帮助患者了解预警信号，包括胸痛胸闷、心慌气喘、头昏目眩等，若有上述症状或出汗过多，过度疲劳，骨骼、肌肉的损伤应立即停止运动。
3.营养处方：强调营养均衡，每餐8分饱，食物多样性，每餐配比：1/4份的主食，1/4份的蛋白，1/2份的蔬菜，主食选用粗粮全谷类，增加蔬菜量，避免肥肉及内脏，减少油脂类食物以及烹调用油，严格减少糖摄入和含糖饮料。反复强调乙醇对心肌细胞的毒性作用，建议戒酒。
4.戒烟处方：强调吸烟的危害，强化戒烟在疾病恢复中的重要作用，增强患者戒烟的信心，叮嘱家属监督支持，远离吸烟环境。
5.心理处方：7个症状条目的广泛性焦虑量表（7-tiem generalized anxiety disorder scale，GAD-7）和9项患者健康问卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9）评分均为0，提示该患者不存在焦虑抑郁，故暂不需心理处方干预。
三、阶段评估
1.心脏康复1.5个月后阶段评估：康复反馈：远程实时居家运动让患者有安全感，运动依从性很高。运动中无心绞痛发作。高脂饮食情况稍有改善，烟草减至每日5支，白酒减至每日100 ml，但增加啤酒500 ml/日。
评估方案重复首次评估内容。结果如下：经过此阶段的运动训练，体适能评估呼吸模式正常，双手握力提升，6 min步行试验距离529 m，较前增加46 m。心肺运动试验结果阴性：峰值摄氧量为27.44 ml·min -1·kg -1，占预计值92%，与2个月前27.91 ml·min -1·kg -1对比无明显变化，但Borg自我感觉劳累程度评分从16分降到14分，提示目前能更轻松完成同等峰值摄氧量下的运动量。氧脉搏稍有下降，峰值摄氧量不低，考虑与心率较快有关。二氧化碳通气当量下降，峰值通气量明显提升，运动耐力提升。复查低密度脂蛋白胆固醇由1.79 mmol/L降至1.59 mmol/L，超声心动图结果：左心室舒张末期内径由58 mm缩小至52 mm，Teich法LVEF由43.7%增加至72.1%。
评估后调整运动处方：有氧步行目标靶心率90~100次/min，运动时间逐渐增加至40 min，运动频率同前，便携式远程心电监护可穿戴设备监测下居家运动。
2.心脏康复3个月后阶段评估：康复反馈：成功戒烟，白酒及啤酒量均减少，无胸闷胸痛不适症状。复诊时静息、运动心率及血压较前都有升高，发现患者近2个月自行将美托洛尔缓释片由47.5 mg qd减量至23.75 mg qd。
体适能评估变化：呼吸模式正常；上肢握力较前提升：左手105磅，右手117磅（原左手90 磅，右手98磅）；余正常。6 min步行试验距离625 m，较前增加142 m。复查心肺运动试验阴性，峰值摄氧量27.71 ml·min -1·kg -1，较前有提升，复查血常规、电解质、肾功能正常，低密度脂蛋白胆固醇2.03 mmol/L。
重新评估后调整美托洛尔缓释片47.5 mg qd口服。调整运动处方，考虑美托洛尔缓释片加量，故运动靶心率在原设定基础上减去10次/min，运动频率仍为每周5 d，每次有效运动时间为40 min，运动靶心率为80~90次/min，便携式远程心电监护可穿戴设备监测下居家运动。继续沟通营养处方及戒烟处方在心脏康复治疗中的重要性，定期复查血脂，若仍不达标，需要强化他汀或增加依折麦布。
四、治疗结果及转归
心脏康复治疗6个月后，患者心脏功能得到明显改善，超声心动图：左心室舒张末期内径持续缩小至49 mm，左心室收缩末期内径从康复治疗前的45 mm缩至33 mm，Teich法LVEF从康复治疗前的43.7%升至62.5%。患者成功戒烟，但未戒酒（白酒每日约80 ml，啤酒约200 ml），能减少高脂饮食频率，情绪平稳，睡眠良好，学会监测心率，靠心率表能掌握运动强度，并养成科学规范的运动习惯。体适能评估呼吸模式正常，双手握力明显提升。40 min有氧训练步行距离达4 500 m左右，活动后无胸闷气喘胸痛等不适，运动训练中无不良事件发生，心肺运动试验显示有氧运动耐力提升，心肺功能改善。
急性心肌梗死后发生慢性心力衰竭的主要病理基础是心室重构。预防心肌梗死后的心室重构是预防心力衰竭不容忽视的一个重要环节 ［ 5 ］ 。目前多部国际临床指南一致认为心肌梗死或心力衰竭患者以及血运重建后的患者需要接受心脏康复治疗 ［ 6 , 7 , 8 ］ 。传统的心脏康复运动训练需要患者在医院的康复中心进行，涉及交通、费用、时间等因素，导致门诊康复参与率低。系统综述显示居家康复不良事件风险非常低 ［ 9 ］ ，我们采取循序渐进的居家运动训练模式，选取患者擅长且能坚持的运动形式，应用便携式远程心电监护可穿戴设备确保运动安全及运动强度达标。
本例患者虽然有良好的药物依从性，但左心室功能障碍依然进展，不良的生活方式及不恰当的运动成为其进展的协同因素。通过整体评估，精准的运动训练，患者左心室舒张末期内径回缩，LVEF提升。峰值摄氧量的明显提升是运动能力改善，康复质量保证的表现，该患者基线峰值摄氧量并不低，通过运动治疗虽没有明显提升，但心室回缩及LVEF值提升却有明显改善。长期酗酒也是导致心脏扩大的一个原因，该患者在6个月的治疗期间饮酒虽有减少，但未戒除，故心脏功能的改善不考虑与短期限酒相关。该病例提示即使心肌梗死心室重构已多年，接受规范的心脏康复治疗也能从中明显获益。
编辑：范姝婕
审核：范姝婕
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