本文刊于：中华心血管病杂志,2024,52(10): 1214-1216
作者: 刘欣 高鹏 韩文博 王帅 娄序笙 范倩 李秀珍 陈步星
单位：北京中医药大学第三附属医院心内科
冠心病心绞痛典型症状有胸痛、左臂内侧酸胀感、肩背部不适、下颌疼痛，不典型症状有呕吐、消化不良、疲劳、头晕等。该文报道1例冠心病患者，临床心绞痛表现以双下肢小腿肚疼痛、间歇性跛行为主要症状，旨在加深临床医生对冠心病心绞痛不典型临床表现的认识，减少误诊及漏诊。
患者，男性，64岁，主因“突发双下肢疼痛13年，活动后再发伴夜间心悸5个月”于2022年5月27日入院。患者于2009年1月27日在聚会饮酒后突发双下肢小腿肚疼痛，继而乏力、大汗淋漓，无意识丧失，无胸闷胸痛、心悸，无喘憋、呼吸困难，无头晕头痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰。急诊就诊于某三甲医院急诊科，心电图诊断为“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”，行急诊介入治疗，于前降支近中段置入2枚支架，术后即刻双下肢小腿肚疼痛症状明显改善，无其他不适。出院后服用阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯吡格雷片双联抗血小板治疗1年，后改为阿司匹林长期口服，并联合阿托伐他汀钙片降脂治疗，症状未再发作。患者于5个月前活动后出现双下肢小腿肚胀痛，行走受限，原地休息3~5 min后症状能够缓解，继续行走后下肢小腿肚疼痛继而复现，无静息痛，曾就诊于外院周围血管科，诊断“间歇性跛行”，并一直规律服用贝前列素钠片治疗，症状缓解不明显；期间伴夜间心悸频发，每次发作数分钟，能够自行缓解。近月来活动后下肢小腿肚胀痛、行走受限及夜间心悸症状发作频率逐渐增加，症状持续时间延长，无胸闷、胸痛，无喘憋、呼吸困难，无头晕头痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰。患者于2022年5月30日以“间歇性跛行”收入我院心内科进一步检查。
患者既往高血压病史10余年，最高血压150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），长期服用贝那普利片降压治疗。2型糖尿病史2年，长期服用阿卡波糖片，血糖控制良好。否认其他慢性病史，否认各种传染病史，否认手术、输血、外伤史，否认食物、药物过敏史。吸烟史30年，每日20根；饮酒史30年，每日白酒200 ml。
入院查体：体温36.5 ℃，脉搏70次/min，呼吸频率19次/min，血压135/75 mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率70次/min，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/min。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。双侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧霍夫曼征阴性，双侧巴宾斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：生化全项：肝肾功能正常，血糖6.39 mmol/L，总胆固醇3.14 mmol/L，甘油三酯1.60 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.99 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.56 mmol/L，脂蛋白（a）98 mg/L。尿常规：尿糖定性试验2+，余指标正常。血常规、凝血功能、甲状腺功能、血气分析、胸痛4项（肌红蛋白37 μg/L，肌钙蛋白T<40 ng/L，D-二聚体<100 μg/L，N末端B型利钠肽原0.095 μg/L）及便常规未见异常。胸部CT：两肺纹理增多，右肺纤维条索影。心电图：V1~V2导联呈QS波，室性早搏。24 h动态心电图：频发室性早搏（室性早搏1 380个，其中有1 372个单发室性早搏，4次成对室性早搏，1阵室性二联律），偶见呈二联律，部分成对。24 h动态血压监测：收缩压最高值128 mmHg，最低值91 mmHg，舒张压最高值72 mmHg，最低值47 mmHg，24 h血压平均值109/61 mmHg，白天血压均值108/60 mmHg，夜间血压均值111/62 mmHg，24 h血压呈反勺型。超声心动图：各房室腔内径正常；室壁厚度及运动幅度正常；主动脉瓣增厚钙化，主动脉窦、肺动脉主干内径正常；左心室射血分数75%，左心室舒张功能正常。腹部超声：胆囊结石，前列腺增生。甲状腺超声：甲状腺右叶实性结节（TI-RADS 3级）。双下肢动脉超声：双侧股总动脉硬化伴斑块形成。双下肢静脉超声：双侧股总静脉瓣膜功能不全（右侧Ⅳ级，左侧Ⅱ级）。下肢动脉血管CT成像（ 图1 ）：双侧髂总动脉、髂外动脉、髂内动脉管壁钙化及混合斑块，管腔轻度狭窄；侧足背动脉及右侧足底动脉部分显示。
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临床诊断：（1）劳力型心绞痛；（2）冠心病；（3）陈旧性前壁心肌梗死；（4）冠状动脉（冠脉）支架置入术后状态；（5）心律失常，频发室性早搏，偶发二联律；（6）高血压1级（高危）；（7）2型糖尿病；（8）间歇性跛行。
为了进一步明确诊断，于2022年6月1日行冠脉造影术，造影可见（ 图2A ）：左主干左回旋支及右冠脉管腔通畅，未见狭窄性病变。左前降支：近中段可见支架影，支架内可见70%~80%弥漫性狭窄，远端血流心肌梗死溶栓试验血流分级3级。对前降支支架再狭窄病变行冠脉光学相干断层扫描（ 图2B ），示内膜增生，支架内再狭窄。给予左前降支狭窄部经切割球囊和非顺应性耐高压球囊扩张，置入药物洗脱球囊扩张后，复查冠脉造影及光学相干断层扫描提示前降支支架内再狭窄病变消失（ 图2C 和 2D ）。术后患者活动后，双下肢小腿肚疼痛及夜间心悸症状明显改善，无其他不适，心电图及心脏损伤标志物较术前无明显变化。术后口服阿司匹林肠溶片0.1 g每日1次及替格瑞洛片90 mg每日2次，出院后1和3个月随访患者，未再诉活动后下肢疼痛等不适，活动无受限。
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编辑：范姝婕
审核：范姝婕
《中华心血管病杂志》2025年1期至2026年6期重点号安排
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