POPular PAUSE TAVI实验:TAVI期间持续或中断口服抗凝药

健康   2024-09-27 18:02   北京  

徐凯 韩雅玲

 解放军北部战区总医院心血管内科 

一、研究背景

三分之一接受经导管主动脉瓣植入术(TAVI)的患者由于伴随疾病而有口服抗凝指征。在TAVI期间,中断口服抗凝药可降低出血风险,而持续使用可降低血栓栓塞风险。虽然多年来技术不断进步,血栓栓塞和出血并发症在临床上仍然很常见,特别是在围手术期。国际指南建议在接受出血高风险干预的患者中中断口服抗凝治疗,但对接受TAVI的患者进行抗凝管理的适当策略尚未得到充分研究。观察性研究表明,在TAVI期间持续口服抗凝治疗的患者发生卒中的风险降低,而不增加出血的风险(图1)。本试验旨在比较在TAVI围手术期持续口服抗凝药与中断口服抗凝药的安全性和有效性,主要终点为TAVI术后30d内发生心原性死亡、中风、心肌梗死、主要血管并发症或大出血的复合结果。

1围手术期策略
二、研究方法(图2)

本试验是一项国际性、开放标签、随机、非劣效性试验,涉及正在接受口服抗凝剂并计划接受TAVI 的患者。患者以1∶1的比例被随机分配到围手术期持续口服抗凝药组或中断口服抗凝药组。主要重点是为TAVI术后30 d内心原性死亡以及任何原因导致的中风、心肌梗死、主要血管并发症或大出血的复合结果。主要排除标准有:存在机械瓣、心内血栓、TAVI前3个月内有静脉血栓栓塞,或TAVI 术前6 个月内发生心房颤动或有短暂性脑缺血发作或中风的患者。

2研究流程图
对于中断口服抗凝药组,患者的抗栓疗法依照当前指南进行。接受直接口服抗凝剂治疗的患者在TAVI 术前48h中断药物治疗,但合并肾功能不全并正在接受达比加群治疗的患者除外。估计的肾小球滤过率(eGFR)为50~80 ml·min1·1.73 m2的患者在TAVI 术前72h中断达比加群治疗,eGFR在30~50 ml·min1·1.73m2的患者在TAVI 术前96h中断达比加群治疗。接受维生素K 拮抗剂治疗的患者在TAVI 术前72h中断生素K 拮抗剂治疗,在TAVI 术前120h中断苯丙香豆素或华法林治疗。不使用肝素或低分子肝素进行桥接。TAVI术后在操作者或主治医生认为安全的情况下立即重新开始口服抗凝药(图3)。

3抗凝治疗策略
被分配到持续口服抗凝药组的患者继续口服抗凝药,包括在TAVI 手术当天。接受维生素K拮抗剂治疗的患者根据其通常的目标国际正常化比率服用剂量。

三、研究终点

研究终点为TAVI术后30d内心原性死亡、任何原因导致的中风、心肌梗死、主要血管并发症或大出血的综合结果。大出血定义为瓣膜学术研究联盟3 (VARC-3)2、3或4 型出血。次要结果在出院时和术后30d内进行评估,包括主要结果中与手术相关的部分;与手术相关的出血并发症(VARC-3定义的1、2、3或4 型出血);与手术相关的血栓栓塞并发症等。

四、研究结果

2020年11月至2023年12月共入选了869例患者,随机分为持续口服抗凝药组和中断口服抗凝药组。患者基线特征见表1。

1患者基线特征
持续口服抗凝药组中有71 例患者(16.5%)发生主要结果事件,中断口服抗凝药组中有63 例患者(14.8%)发生主要结果事件(风险差异为1.7个百分点,95%CI﹣3.1~6.6,非劣效P=0.18)(图4)。

4主要终点比较
持续口服抗凝药组有66 例患者(15.3%)发生与手术相关的主要结果事件,中断口服抗凝药组有58 例患者(13.6%)发生与手术相关的主要结果事件(风险差异为1.7个百分点,95%CI ﹣3.0~6.4)。持续口服抗凝药组中有 38 例患者(8.8%)发生血栓栓塞事件,中断口服抗凝药组中有35 例患者(8.2%)发生血栓栓塞事件(风险差异为0.6个百分点,95%CI ﹣3.1~4.4)。持续口服抗凝药组和中断口服抗凝药组分别有28 例(6.5%)和27例(6.3%)患者发生脑血管事件(风险差异为0.2个百分点,95%CI ﹣3.1~3.5)。此外,持续口服抗凝药组有134 例患者(31.1%)发生出血时间,中断口服抗凝药组有91 例患者(21.3%)发生出血时间(风险差异为9.8个百分点,95%CI  3.9~15.6)(表2)。亚组分析结果见表3。

2次要终点比较
3亚组分析结果
五、研究局限性

首先,本试验为开放标签试验,因此可能存在报告和确认偏差;其次,试验方案的实用性并不包括对所有患者进行神经系统检查或神经影像学检查,而是依赖于医护人员报告的临床事件;第三,本试验的旨在验证主要综合结果(包括出血或血栓栓塞事件)的非劣效性,而不是血栓栓塞和出血两个独立的主要结果。因此,不应对主要结果的不同组成部分或次要结果进行临床推断;第四,本试验方案允许使用经股动脉或经锁骨下动脉入路进行TAVI的患者入组。然而,几乎所有入选患者都接受了经股动脉入路治疗,因此试验结果不能推广到接受其他血管入路TAVI治疗的患者。

六、研究结论

本试验结果显示,接受TAVI 的患者因并发症而有口服抗凝药的指征,就30 d内心原性死亡、中风、心肌梗死、主要血管并发症或大出血的综合发生率而言,围手术期持续口服抗凝药的结果不劣于中断口服抗凝药。

作 者 介 绍



韩 雅 玲

中国工程院院士,专业技术少将,主任医师,博士研究生导师。现任北部战区总医院全军心血管病研究所所长兼心内科主任,寒地心血管病全国重点实验室副主任、急危重症救治全军重点实验室主任。兼任中华医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会全科医师心血管诊疗能力提升工作委员会主任委员、《中华心血管病杂志》、Cardiology Discovery、《临床军医杂志》总编辑,CirculationEuropean Heart Journal编委等学术职务。从事复杂危重冠心病的临床、教学、研究的一线工作近50年,在复杂危重冠心病介入治疗及抗血栓治疗等方面具有丰富临床经验,完成了大量开创性研究,显著降低了危重冠心病的病死率。曾主持国内外多中心临床研究79项,在LANCETJAMA等国际权威期刊发表。兼任上海交通大学、吉林大学、华中科技大学医学院等高等医学院校的硕/博士研究生导师,培养研究生240人。主持国家自然科学重点基金、国家重大新药创制创新药物研究课题、国家科技部“十二五”“十三五”及“十四五”慢病重点专项、军委科技委173项目、军委后保部后勤科研重点项目等30余项科研项目。第一完成人获国家科技进步二等奖2项、军队及省级科技进步一等奖5项以及何梁何利科技进步奖、辽宁省科学技术最高奖。连续4年被国际权威资讯机构爱思唯尔(Elsevier)列为“高被引学者年度榜单”。以第一/通讯作者在LANCETJAMAJACCCirculation等SCI收录期刊发表论文260余篇。主编国家卫生健康委员会规划教材及中国医师协会指导用书3部。获授权国际(美国)发明专利3项、国家发明专利25项,其中完成成果转化1项。曾牵头发表58篇行业指南/共识/建议。曾获全国优秀科技工作者、全国三八红旗手、全国创新争先奖状、全军杰出专业技术人才奖、军队干部保健工作突出贡献者及高层次科技创新领军人才、“发明创业奖·人物奖”特等奖并被授予“当代发明家”等荣誉。荣立一等功、二等功各1次。是中共十六大代表和第11-13届全国政协委员。

徐 凯
主任医师,博士研究生导师,北部战区总医院心血管内科副主任,全军心血管病研究所副所长。任中华医学会心血管病学分会青年学组副组长、中国医师协会心血管内科医师分会心血管精准医学与罕见病学组副组长、中国医师协会全科医师心血管诊疗能力提升工作委员会委员、辽宁省医学会心血管病学分会常务委员、辽宁省医师协会心血管医师分会常务委员。完成东北地区首例经导管主动脉瓣置换术及首例经导管二尖瓣缘对缘修复术及国内最高龄患者(102岁)经导管主动脉瓣置换术。2023年荣获“国之名医优秀风范”荣誉称号。

编辑:徐天雨

审核:徐天雨

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