在我国，高血压不仅是患病人数最多的慢性非传染性疾病，也是导致居民心血管疾病发病和死亡风险增加的首要且可改变的危险因素。流行病学数据显示，按照收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg的诊断标准，2012至2015年我国18岁及以上成人高血压粗患病率为27.9%，估计成人高血压患者人数约为2.45亿 ［ 1 ］ 。与此同时，我国高血压知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8% ［ 2 ］ ，总体仍处于较低水平。近年来，随着高血压及相关疾病临床研究证据的不断增加，一些国家、地区和专业组织相继制订或更新了高血压指南 ［ 3 , 4 , 5 , 6 ］ ；同时，在中国人群中开展的高血压相关临床研究证据的不断积累，也为我国高血压指南修订提供了更多循证医学依据。纵观目前国内外高血压指南，有关高血压的诊断和治疗仍存在诸多争议，例如高血压的诊断标准、不同高血压人群的降压目标值、何时启动降压药物治疗、继发性高血压的筛查时机以及如何筛查等，这些都是高血压领域亟待解决的问题，也是提升我国高血压诊治水平的关键所在。因此有必要针对高血压筛查、诊断、评估和治疗等关键临床问题，基于当前可获得的最佳证据，明确证据质量和推荐强度，并充分考虑卫生经济学评估，以临床实践为导向，开展《中国高血压临床实践指南》制订工作。
指南形成方法
本指南已在国际实践指南注册平台（International Practice Guideline Registry Platform）上以中英双语注册（注册号：IPGRP2021CN346），并发表了相应指南计划书 ［ 7 ］ 。指南制订原则，制订机构，目标用户，适用人群，临床问题和结局指标的确定，证据的检索、评价与合成，证据质量分级，患者偏好与价值观调查，形成推荐意见，外审，指南发布与更新等方法学流程与细节详见计划书。
在指南实际制订过程中，考虑到多方面因素，对计划书中的以下内容进行了调整和完善，特此说明：（1）指南制订工作组成员数量有所调整：工作组由4个小组构成，分别为指导委员会（8名心血管领域的资深临床医师）、指南制订组（以心血管科和高血压专业医师为主，还包括肾脏病科、内分泌科、泌尿外科、血管外科、精神心理科、流行病学、护理学、临床药学、卫生经济学等领域专家以及患者代表，共61名成员）、证据评价及秘书组（34名临床专业成员、15名循证医学/方法学专业成员和2名总协调员）以及外审组（3名高血压领域的临床医学专家）。（2）进一步明确了利益冲突管理办法：汇总后的利益冲突声明表在方法学主席的指导下由指导委员会成员评估和管理，若工作组成员声明的利益关系对指南内容构成利益冲突，则根据利益冲突的程度限制其参与核心工作或不参与本次指南的制订工作。利益冲突声明表可联系工作组获取。（3）资金来源调整：本指南制订所需资金来源于国家卫生健康委员会疾病预防与控制局项目（T2021-ZC02）。资金主要用于支付劳务、资料、差旅和会务费用，指南推荐意见未受资助影响。（4）推荐意见的形成：本指南采用推荐意见分级的评估、制订及评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）分级体系对推荐意见的支持证据体进行评级（ 表1 ） ［ 8 ］ 。对于部分无证据支持的临床问题，则依据专家临床经验，形成基于专家共识的推荐意见，即良好实践主张（good practice statement，GPS） ［ 9 ］ 。综合考虑证据以及我国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊等因素后，指南工作组提出了符合我国临床诊疗实践的推荐意见，于2022年6月4日针对指南制订组专家进行第1轮德尔菲推荐意见调查，对于第1轮未达成共识的9条推荐意见（共识度<75%），分别于2022年6月18和19日召开线上专家共识会进行讨论，根据专家意见修改后的推荐意见于2022年6月23日进行了第2轮德尔菲推荐意见调查，最终所有临床问题的推荐意见均达成共识（共识度≥75%）。指南制订过程中，由于新证据的出现，对部分临床问题的内容进行调整及修改。
指南推荐意见及说明
临床问题1 中国成人高血压诊断标准的合理水平？
推荐意见
·推荐我国成人高血压的诊断标准为收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg（1B）。
·推荐收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg的血压水平为高血压前期（1B）。
推荐意见说明
在世界卫生组织2023年高血压全球报告中，专家组基于全球大量观察性研究的结果明确指出，当收缩压≥115 mmHg，心血管疾病发病风险随收缩压水平的增高而持续增加 ［ 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 ］ 。根据我国近期的研究估计，2018年中国约有267万心血管病疾死亡归因于收缩压≥115 mmHg的危害，其导致的减寿人年数高达4 816万人年，且依然呈明显的上升趋势 ［ 20 ］ 。但制定合理的高血压诊断标准还需综合考虑不同血压水平接受降压干预措施的疗效和安全性、干预措施的成本效果、医疗资源的可及性以及多方面的社会影响。
迄今为止，国内外多项随机对照临床试验（randomized controlled clinical trial，RCT）和荟萃分析为收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的人群接受降压药物治疗的有效性和安全性提供了充足的证据 ［ 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 ］ 。卫生经济学评价研究也显示，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的人群采用降压药物治疗符合成本效果 ［ 28 ］ 。我国自1999年就开始将收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg作为高血压的诊断标准并在临床广泛推广应用。目前，世界卫生组织和多数国家或地区专业协会发布的高血压相关指南也推荐此项诊断标准 ［ 3 ， 19 ， 29 , 30 ］ 。因此，在综合评价国内外现有的临床研究证据、卫生经济学评价结果，以及高血压诊治对医疗服务资源的需求和多方面社会因素影响的基础上，本指南推荐成人高血压继续采用收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的诊断标准。
同时，依据血压和心血管疾病发病风险关系的特点和心血管疾病防治前移的国家策略 ［ 31 ］ ，本指南建议进一步关注收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg血压水平的人群在高血压防治中的重要性，这个人群主要为18~54岁的中青年人群 ［ 1 ］ 。国内外多项研究报告，65%~70%血压水平在收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg区间的人群在10~15年间进展为高血压 ［ 10 ， 32 ］ 。若伴有心脑肾合并症、靶器官损害、糖尿病或多重心血管危险因素，这个血压水平可导致心血管疾病风险显著增加 ［ 32 ］ 。多项RCT的荟萃分析已初步提供了降压药物治疗对收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg人群在一级预防和二级预防中的有效性和安全性的证据 ［ 21 , 22 ， 27 ， 33 ］ 。卫生经济学评价研究也证实该人群采用降压药物治疗具有合理的成本效果 ［ 34 ］ 。因此，本指南推荐收缩压 130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg的血压水平为高血压前期。
高血压和高血压前期的人群均需要根据年龄、是否存在心脑肾合并症、靶器官损害、糖尿病及其他心血管危险因素进行心血管疾病风险评估和危险分层，以便为临床治疗决策提供依据。
临床问题2 高血压前期及高血压患者如何进行简化心血管危险分层？
推荐意见
·高血压前期及高血压患者心血管危险分层划分为高危和非高危（GPS）。
·高危患者：（1）收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg者；（2）收缩压 130~139 mmHg和（或）舒张压 80~89 mmHg伴临床合并症、靶器官损害或≥3个心血管危险因素者。
·非高危患者：收缩压 130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg，且未达到上述高危标准者。
推荐意见说明
高血压患者心血管危险分层的目的之一是决定治疗时机，对一线临床医师而言，分层标准越简化，可操作性和推广性越好。既往指南中依据10年心血管病风险将危险分层划分为低危（<5%）、中危（5%~9%）和高危（≥10%） ［ 32 ］ 。而已有研究显示，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg者≥80%伴有2种以上心血管危险因素 ［ 35 , 36 ］ ，根据既往指南划分的中危心血管风险人群大多已属于高危人群 ［ 32 ］ ，既往危险分层的标准已不再适用于当前临床实践。故本指南建议将高血压心血管危险分层简化为高危和非高危。
基于以上论述危险分层如下：（1）血压≥140/90 mmHg的患者直接归于高危患者；（2）收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg伴临床合并症者，发生心血管事件或死亡风险显著升高，积极的二级预防，包括积极降压在内的全面综合治疗，能降低心血管结局事件和死亡风险 ［ 32 ］ ，因此归于高危患者；（3）收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg合并靶器官损害者，积极降压对延缓靶器官损害进展有益，因此归于高危患者；（4）收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg合并≥3个心血管危险因素者，列为高危患者。参考2020年《中国心血管病一级预防指南》 ［ 32 ］ 的相关推荐，并根据中国人群前瞻性流行病学资料，推算出收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg伴≥3个心血管危险因素者，10年动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）风险基本都≥10%，因此属于高危患者。对于收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg不满足上述高危患者定义者，列为非高危患者。高血压相关心血管危险因素、靶器官损害、临床合并症详见 表2 ，该表内容根据证据支持情况而确定 ［ 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 ］ 。
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临床问题3 血压测量方法和设备如何推荐？
推荐意见
·测量设备：推荐成人采用经过标准化方案验证的上臂式电子血压计测量血压（1B）。
·测量方法：（1）测量血压前安静休息3~5 min，测量时坐在带有靠背的椅子上，双足平放于地面，两腿勿交叉。上臂平放于桌面，血压计袖带中心保持同心脏水平（1D）；（2）选择合适的袖带（气囊长度为臂围的75%~100%，宽度为臂围的37%~50%，袖带气囊宽12 cm、长22~26 cm适用于大多数成人）进行血压测量，上臂围>42 cm者可选择腕式电子血压计（1B）；（3）测量血压的上臂应充分暴露或只覆盖单层衣物（勿挽袖子），袖带下缘置于肘窝上方2~3 cm（1C）；（4）每次测量血压至少获得2次血压读数，每次间隔1~2 min，取2次读数的平均值；若第1次与第2次血压读数的差值>10 mmHg，建议测量第3次，取后2次血压读数的平均值。首次测量血压时应测量双上臂血压，以血压高的一侧为准（2C）；（5）推荐心房颤动（房颤）患者采用电子血压计测量血压，每次测量至少获得3次血压读数，取3次血压读数的平均值（1C）。
推荐意见说明
准确测量血压是高血压筛查、诊断及管理的基础，选择合适的血压测量设备和采用正确的测量方法对于准确测量血压至关重要。由于汞污染问题 ［ 43 ］ ，汞柱式血压计已逐步被电子血压计取代。与汞柱式血压计相比，上臂式电子血压计测量血压的准确性已通过2018年医疗器械促进协会/欧洲高血压学会/国际标准化组织（Association for the Advancement of Medical Instrumentation/European Society of Hypertension/International Organization for Standardization，AAMI/ESH/ISO）血压计通用标准的验证 ［ 44 , 45 ］ ，因此推荐采用上臂式电子血压计测量血压。
国内外大部分指南建议测量血压前30 min应避免剧烈运动，勿吸烟，勿饮酒和咖啡，排空膀胱 ［ 46 , 47 ］ 。系统评价结果也显示，患者在测量血压前剧烈运动、吸烟、饮酒、摄入咖啡因和膀胱充盈等均会影响血压测量的准确性 ［ 48 ］ 。
目前尚无测量血压前休息3~5 min和休息5 min比较的直接证据，但一项RCT结果显示，测量血压前休息2 min与5 min测量的血压差值在±2 mmHg以内 ［ 49 ］ 。为了提高患者的依从性和测量效率，本指南建议测量血压前休息3~5 min。同时，测量血压时将患者上臂平放于桌面，血压计袖带中心保持同心脏水平 ［ 30 ， 50 ］ 。袖带气囊的长、宽均会影响血压测量结果，目前指南均建议根据臂围选择合适的袖带 ［ 30 ， 50 ］ 。一般成人选择宽12 cm、长22~26 cm的袖带即可。但对臂围>42 cm的肥胖高血压患者，系统评价结果显示以合适袖带的上臂式电子血压计为参照，腕式电子血压计的敏感度和特异度（敏感度0.92，95% CI 0.64~0.99；特异度0.92，95% CI 0.85~0.97）优于不合适袖带的上臂式电子血压计（敏感度0.73，95% CI 0.67~0.78；特异度0.76，95% CI 0.69~0.82） ［ 51 ］ 。系统评价结果显示，袖子过厚或挽起袖子测量血压会高估血压值，而上臂只覆盖单层衣物测得的血压值与暴露上臂测得的血压值无明显差异［均数差（mean difference， MD）=0.59 mmHg，95% CI -0.11~1.30 mmHg］ ［ 52 ］ 。
关于血压测量次数，有指南推荐若前2次血压测量值相差>10 mmHg，则需要测量第3次 ［ 29 ］ 。研究显示3次血压读数的平均值略高于后2次血压读数的平均值，但差异可忽略不计，2种方法诊断的高血压患病率分别为33.6%和33.5% ［ 53 ］ 。考虑临床实践的便捷性，本指南推荐取后2次血压读数的平均值。房颤患者患高血压比例约为80% ［ 54 ］ 。由于房颤患者的每搏心肌收缩及心室充盈不同，导致每搏输出量不同，从而增加了血压变异性。目前无论房颤还是高血压相关指南均未对其测量血压及校准方法做出明确推荐。研究显示房颤患者采用上臂式电子血压计测量3次血压取平均值能够减少因心律不规整导致的测量误差 ［ 55 ］ 。
临床问题4 在高血压的诊断和管理过程中，是基于诊室血压测量（office blood pressure measurement，OBPM）、家庭血压监测还是24 h动态血压监测？
推荐意见
·高血压的诊断可依据OBPM、24 h动态血压监测或家庭血压监测，如有条件优先选择24 h动态血压监测（2C）。
·对于高血压管理，建议首选家庭血压监测；若条件不允许，建议根据OBPM结合24 h动态血压监测进行管理（2C）。
推荐意见说明
临床上不能仅凭单次门诊的血压测量值诊断高血压。研究显示，OBPM诊断高血压的敏感度仅为51%（95% CI 36%~67%），特异度为88%（95% CI 80%~96%） ［ 56 ］ ，且OBPM易存在白大衣效应。家庭血压监测诊断高血压的敏感度虽较OBPM高，为75%（95% CI 65%~86%），但特异度仅为76%（95% CI 65%~86%） ［ 56 ］ 。24 h动态血压监测可提供24 h的平均血压值，评估24 h内血压变异性，且稳定性和重复性均较高 ［ 57 ］ ，可识别白大衣高血压和隐匿性高血压，可更为准确地诊断高血压。我国研究也显示24 h动态血压监测在白大衣高血压、隐匿性高血压和持续性高血压的诊断方面均优于家庭血压监测 ［ 58 ］ 。但由于我国部分地区24 h动态血压监测可及性较差，OBPM和家庭血压监测仍是血压监测的主要方式，故本指南建议高血压的诊断可以依据OBPM、24 h动态血压监测或家庭血压监测，有条件时优先选择24 h动态血压监测。同时建议OBPM和家庭血压监测测量均应规范化，未规范化测量的血压值不应作为高血压诊断及治疗依据。
基于心血管事件和死亡等结局指标，以及10年心血管病风险预测结果，OBPM≥140/90 mmHg相对应的日间平均及平均24 h动态血压监测诊断阈值分别为≥135/85 mmHg和≥130/80 mmHg ［ 59 ］ ；相对应的家庭血压监测诊断阈值为≥135/85 mmHg ［ 60 ］ 。
诊室外血压监测（包括家庭血压监测和24 h动态血压监测）对心血管事件和死亡结局有良好的预测能力 ［ 61 , 62 ］ 。但由于24 h动态血压监测在日常生活中不易获得，且长期行24 h 动态血压监测会影响患者正常生活，尤其是夜间睡眠 ［ 63 ］ ，故不推荐首选基于24 h动态血压监测进行高血压管理。研究表明，与常规护理相比，家庭血压监测与12个月随访期间的诊室收缩压（ MD=-3.12 mmHg，95% CI -4.78~-1.46 mmHg）和舒张压（ MD=-1.44 mmHg，95% CI -2.13~-0.74 mmHg）降低相关 ［ 64 ］ ，同时可改善患者药物治疗依从性 ［ 65 ］ ，因此建议首选基于家庭血压监测对血压进行管理。在无法进行家庭血压监测时，建议基于非同日多次的OBPM进行血压管理，有条件可结合24 h动态血压监测。
临床问题5 高血压患者家庭血压监测的测量时间和频率如何推荐？
推荐意见
·建议每天早、晚各测量1次血压；每次测量至少连续获取2次血压读数，每次读数间隔1~2 min，取2次读数的平均值，若第1、2次血压读数的差值>10 mmHg，则建议测量第3次，取后2次读数平均值；测量血压前30 min避免剧烈运动、饮酒、喝含咖啡因的饮料以及吸烟；在每次测量之前，安静休息3~5 min（1D）。
·推荐早上在服药前、早餐前、排空膀胱后测量血压（1B）。
·建议晚上在晚餐前测量血压，条件不允许时建议在睡前1 h内测量（2D）。
·初诊或血压未控制的患者，推荐每周至少连续3 d进行家庭血压监测（1B）。
·血压控制良好的患者，建议每周进行1~2 d的家庭血压监测（2D）。
推荐意见说明
与OBPM相比，家庭血压监测具有下列优势：（1）有助于识别白大衣高血压、隐匿性高血压、清晨高血压和难治性高血压等；（2）是监测高血压患者降压治疗反应的最佳方法；（3）研究证明其与高血压靶器官损伤和心血管事件的风险相关性更好 ［ 50 ， 56 , 57 , 58 , 59 , 60 , 61 , 62 , 63 , 64 , 65 , 66 ］ 。
对新诊断的高血压患者和血压未控制的高血压患者，推荐在就诊前1周至少连续3 d进行家庭血压监测，每天早、晚各测量1次家庭血压，且每次至少获取2次血压读数（间隔1~2 min），并在就诊时向医护人员提供测量结果。一项队列研究显示，基于3 d早晚2次血压值预测心血管事件风险的 HR为1.039（95% CI 1.006~1.074），基于7 d血压值预测的 HR为1.057（95% CI 1.012~1.104），表明将测量天数从3 d增加到7 d，仅有限地提高预后预测准确性，所以3 d血压测量足以可靠预测心血管事件风险 ［ 67 ］ 。2019年的一项系统评价也显示，增加测量天数可提高预后预测能力，3 d可达到理论最大预测值（渐近最大 HR）的72%~91%，7 d可达到86%~96%；此外，超过3 d的测量结果也没有获得与24 h动态血压监测更好的相关性 ［ 68 ］ 。对于血压控制良好的患者，既往指南均建议每周进行1~2 d的家庭血压监测 ［ 30 ］ 。
2017年的一项系统评价对影响血压测量误差的因素进行分析，在29个潜在影响因素中，有8个因素与患者相关，包括测血压前急性进餐、饮酒、饮用咖啡、吸烟、膀胱扩张以及休息时间不足等，这些因素可导致低估或高估患者的“真实”静息血压 ［ 48 ］ 。一项横断面研究比较晚餐前和就寝时家庭血压监测的差异，结果显示晚餐前测得的血压值与早上的血压值相关性最好，沐浴后2 h内和饮酒后8 h内测得的血压值明显降低 ［ 69 ］ 。因此晚上的血压测量应主要考虑患者的夜间活动，有条件者应在晚餐前测量，若不可行，则建议在睡觉以及沐浴前测量。如患者晚上需服用降压药物，建议服药前测量血压。
此外，部分指南建议丢弃第1天的血压测量值，因为其明显高于后续血压值。然而，目前的研究证据显示第1天的血压测量值对于心血管风险预测效能影响不大，对诊断准确性也无显著影响，特别是当进行7 d血压测量时 ［ 70 , 71 ］ 。有研究显示为期3 d的血压测量中，血压通常在周末最低，在周一最高，尤其在工作的人群 ［ 72 ］ 。
临床问题6 高血压患者推荐哪些非药物干预措施？
推荐意见
·建议对所有高血压患者均进行生活方式干预，包括饮食干预、运动干预、减压干预、减重干预、戒烟限酒和综合生活方式干预（2B）。
推荐意见说明
所有高血压患者均需生活方式干预，非药物干预措施是其治疗的基石。非药物干预在降低血压方面的效果已得到研究证实及国内外高血压指南的推荐 ［ 6 ， 29 ， 73 , 74 , 75 , 76 , 77 ］ ，干预方式包括饮食、运动、减压、减重、戒烟限酒和综合生活方式干预，详见 表3 。
（点击查看大图）
系统评价结果显示，与保持平常生活方式不变相比，收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg及血压≥140/90 mmHg的患者，采用控制高血压的饮食方法（dietary approaches to stop hypertension，DASH）、有氧运动、等距训练、低钠高钾盐、限盐、呼吸控制和冥想均可降低收缩压和舒张压，其中DASH饮食较其他非药物干预措施更优［收缩压：加权均数差（weighted mean difference， WMD）=6.97 mmHg，95% CI 4.50~9.47 mmHg；舒张压： WMD=3.54 mmHg，95% CI 1.80~5.28 mmHg］；瑜伽、抗阻力量练习、限制饮酒和渐进式肌肉放松也有一定降压作用。在超重和肥胖者中，低热量饮食（收缩压： WMD=6.50 mmHg，95% CI 2.78~10.17 mmHg；舒张压： WMD=4.56 mmHg，95% CI 2.22~6.89 mmHg）和低热量饮食联合运动（收缩压： WMD=4.12 mmHg，95% CI 1.22~7.03 mmHg；舒张压： WMD=3.35 mmHg，95% CI 1.41~5.32 mmHg）的降压效果均优于单纯运动 ［ 73 ］ 。
综合生活方式干预作为一种联合干预措施，在降低收缩压和舒张压方面也有较好效果 ［ 73 , 74 ］ 。系统评价结果显示，与常规组相比，健康饮食+体育运动组合降低血压效果最好（收缩压=-9.88 mmHg，95% CI -13.32~-6.44 mmHg；舒张压=-6.28 mmHg，95% CI -8.78~-3.78 mmHg）；其次为健康饮食+体育运动+戒烟+限酒组合（收缩压=-6.58 mmHg，95% CI -10.46~-2.70 mmHg；舒张压=-4.09 mmHg，95% CI -7.13~-1.05 mmHg） ［ 74 ］ 。
临床问题7 是否推荐中国高血压患者应用添加25%氯化钾的低钠盐替代99%氯化钠的普通食盐？
推荐意见
·推荐中国高血压患者应用低钠盐替代普通食盐（1B）。
·推荐钠摄入量减少至2 000 mg/d（约5 g氯化钠）以下（1B）。
·建议钾摄入目标为3 500~4 700 mg/d（2B）。
推荐意见说明
钠摄入过多及钾摄入不足是高血压发病的重要危险因素之一，适度减少钠摄入及增加钾摄入可有效降低血压 ［ 78 , 79 , 80 ］ 。我国居民膳食钠摄入水平较高，平均膳食钠盐摄入量约为9.3 g/d ［ 81 ］ ，为防治高血压，推荐钠的摄入量应减少至2 000 mg/d（约5 g氯化钠）以下 ［ 82 ］ 。
在我国传统的饮食模式中，约3/4的钠盐摄入来自家庭烹饪用盐 ［ 83 ］ ，减少家庭烹饪用盐中钠含量是降压治疗的重要策略。基于中国人群的SSaSS研究结果显示，与普通食盐（100%氯化钠）相比，低钠替代盐（约75%氯化钠和25%氯化钾）饮食组卒中风险发生降低14%（ RR=0.86，95% CI 0.77~0.96），主要心血管风险降低13%（ RR=0.87，95% CI 0.80~0.94），全因死亡风险降低12%（ RR=0.88，95% CI 0.82~0.95） ［ 84 ］ 。基于中国老年人的DECIDE-salt研究结果显示，替代盐饮食可使老年人收缩压降低7.1（95% CI -10.5~-3.8）mmHg，并且显著降低心血管事件风险（ HR=0.60，95% CI 0.38~0.96） ［ 85 ］ 。由于低钠富钾的替代盐有导致高钾血症的风险，在推荐上述低钠盐替代普通食盐方案时，需评估患者肾功能及临床用药情况，轻度肾功能不全者及应用升高血钾药物时应定期监测血钾水平，慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）3期及以上者避免使用低钠富钾的替代盐。
研究显示钾摄入量为90~120 mmol/d（约3 500~4 700 mg/d）时，收缩压降低7.16（95% CI -1.91~-12.41）mmHg ［ 86 ］ 。钾摄入量与卒中风险相关，与其他剂量组相比，钾摄入量为90 mmol/d（约3 500 mg/d）时卒中发生风险最低（ RR=0.78，95% CI 0.70~0.86） ［ 87 ］ 。我国居民膳食钾摄入水平较低，建议增加钾摄入量，目标为3 500~4 700 mg/d，最好通过富含钾的食物补充，包括新鲜水果和蔬菜、低脂乳制品、坚果和豆制品。
研究显示，与单独测量尿钠或钾排泄相比，尿钠/钾比值与血压的关系更为密切，尿钠/钾比值降低与成人血压下降相关 ［ 88 ］ 。有研究表明尿钠/钾比值降低与心血管病及卒中风险降低相关 ［ 89 ］ ，可作为评估高血压风险和治疗效果的参考指标之一。
临床问题8 高血压患者推荐哪些运动（包括运动形式、时间、频率）？
推荐意见
·推荐收缩压<160 mmHg和舒张压<100 mmHg的高血压患者，每周进行5~7 d、每次30~60 min的中等或高强度有氧运动，且每周进行2~3次抗阻力量练习（1B）。
·由于身体原因无法完成上述推荐量的高血压患者，应根据自身情况尽可能地增加各种力所能及的身体活动（1B）。
推荐意见说明
规律锻炼或身体活动的增加有利于控制血压，降低心血管死亡风险 ［ 90 ］ 。2021年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）科学声明 ［ 91 ］ 及2020年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）运动心脏病学和心血管疾病患者的体育锻炼指南 ［ 92 ］ 均将体育运动作为高血压患者一级预防的重要手段，并推荐高血压人群每周进行5~7 d、每次至少30 min的中等或高强度的有氧运动，且每周至少进行2~3次抗阻力量练习。
系统综述表明有氧运动联合抗阻力量练习可使收缩压降低得更理想，每次运动时间控制在30~45 min最佳，运动频次每周3~5 d更为合适，且在低强度、中等强度和高强度运动中，中等强度运动降压效果最好 ［ 93 ］ 。比较高强度间歇训练（high-intensity interval training，HIIT）和中等强度持续训练（moderate-intensity continuous training，MICT）对高血压患者血压影响的研究显示，HIIT和MICT均能降低成年高血压患者收缩压，且HIIT降低舒张压的幅度更大 ［ 94 ］ 。此外，相对于不运动的群体，所有的运动类型都有益心理健康，同时团体类运动、骑车、有氧健身操更利于减轻心理负担 ［ 95 ］ 。参与骑车、游泳、网拍类运动和有氧运动与全因死亡率下降显著相关，游泳、网拍类运动和有氧运动与心血管病死亡率下降显著相关，其中参与网拍类运动可使全因死亡风险下降47%（ HR=0.53，95% CI 0.40~0.69），被认为是性价比最高的运动类型 ［ 96 ］ 。
为保障高血压患者运动的安全性，临床医师在向高血压患者推荐运动干预措施时，首先需对其进行全面评估和分类，明确其运动禁忌，按照循序渐进原则逐步增加运动强度和运动量。对血压控制良好的高血压患者推荐中等即40%~59%心率储备或高强度即60%~75%心率储备的有氧运动［心率储备法计算运动靶心率：如运动强度拟为70%，运动靶心率=（最大心率 -静息心率）×70%+静息心率］ ［ 97 ］ ；对于血压未得到有效控制或有严重靶器官损害或心血管临床合并症的患者，不推荐高强度有氧运动和抗阻力量练习，可引导其根据自身情况尽可能增加力所能及的身体活动。运动项目可选择骑车、游泳、健步走、跑步、羽毛球、乒乓球、健身操、团体类运动等有氧运动项目，以及哑铃、小沙袋和弹力带等抗阻力量练习，需注意避免低头和憋气的动作。
临床问题9 对于肥胖的高血压患者，综合生活方式干预控制体重效果不佳时是否更积极推荐药物或手术减重？
推荐意见
·年龄18~65岁、体重指数（body mass index，BMI）≥28.0 kg/m 2的高血压患者，经综合生活方式干预体重控制不佳时可考虑应用经临床研究证实获益的药物控制体重（2B）。
·年龄18~65岁、BMI≥35.0 kg/m 2的高血压患者，经非手术方式干预体重控制不佳时可考虑代谢手术治疗（2B）。
推荐意见说明
超重和肥胖是高血压患病的重要危险因素，可显著增加全球人群全因死亡的风险 ［ 98 ］ 。建议超重或肥胖的高血压患者减重，将BMI控制在18.5~23.9 kg/m 2［ 99 ］ 。
传统减重药物（奥利司他、芬特明等）可减轻高血压患者的体重并降低血压，但药物不良反应较多 ［ 100 ］ 。近年来新型减肥药物胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）利拉鲁肽和司美格鲁肽以及葡萄糖依赖性促胰岛素肽/GLP-1双受体激动剂替尔泊肽在多国获批用于肥胖或超重成人的体重管理，近期我国药品监督管理局也批准了司美格鲁肽的减重适应证 ［ 101 , 102 , 103 , 104 ］ 。最近发表的替尔泊肽SURMOUNT-CN Ⅲ期临床研究结果显示，替尔泊肽可显著减轻中国肥胖或超重成人的体重 ［ 105 ］ 。SELECT研究表明，司美格鲁肽不仅能有效减轻体重，更可显著降低主要复合心血管终点事件风险20%［ HR=0.80，95% CI（0.72，0.90）］，并且安全性与耐受性良好 ［ 106 ］ 。因此美国FDA批准司美格鲁肽的新适应证，在配合饮食和运动基础上，降低合并心血管疾病的肥胖或超重成年患者的心血管死亡、心肌梗死和卒中风险，为超重或肥胖的高血压患者提供了新的选择。对于重度肥胖患者，手术治疗是维持长期体重稳定、减少合并症和改善生活质量的有效手段。有研究表明代谢手术能有效降低收缩压（ WMD=-3.937 mmHg，95% CI -6.000~-1.875 mmHg）和舒张压（ WMD=-2.690 mmHg，95% CI -3.994~-1.385 mmHg），并能更好改善代谢综合征 ［ 107 ］ 。
鉴于减重药物的不良反应及代谢手术的并发症，高血压合并肥胖患者减重策略应首先采用综合生活方式干预，包括健康教育、饮食控制、增加运动和行为干预，上述干预措施效果不佳时，可考虑应用药物或手术减重。BMI≥35.0 kg/m 2的高血压患者在非手术方式体重控制不佳时，结合患者意愿可考虑代谢手术治疗 ［ 108 , 109 , 110 ］ 。
临床问题10 如何根据心血管危险分层确定高血压患者启动降压治疗的时机？
推荐意见
·推荐心血管危险分层为高危的患者立即启动降压药物治疗，包括如下3种情况：（1）收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，推荐立即启动降压药物治疗（1B）；（2）收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg伴临床合并症，推荐启动降压药物治疗（1B）；（3）收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg伴靶器官损害（GPS）或≥3个心血管危险因素，可以启动降压药物治疗（2C）。
·心血管危险分层为非高危即收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg的患者，伴0~2个心血管危险因素，可进行3~6个月的生活方式干预，若收缩压仍≥130 mmHg和（或）舒张压≥80 mmHg，可考虑启动降压药物治疗（2C）。
推荐意见说明
对于收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的患者，无论一级还是二级预防，及时启动降压药物治疗，均显著降低心血管事件和死亡风险 ［ 21 ， 111 ］ 。心血管风险评估不应成为所有高血压患者药物治疗决策的前提条件。对收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg者，可在启动药物治疗同时或之后，再进行心血管风险评估，以免延误治疗时机。对于收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg的患者，无论是否合并心血管临床合并症，积极降压均能显著降低心血管事件和死亡风险 ［ 21 , 22 ］ ，死亡风险降低程度与血压下降幅度相关 ［ 112 ］ ，且积极降压带来的心血管相对风险下降幅度在基线已有心血管病患者中也一直存在，甚至体现在基线收缩压<130 mmHg的患者中。
对于高血压伴糖尿病的患者，降压药物治疗获益证据在各类系统评价中不完全一致 ［ 113 , 114 , 115 ］ 。既往糖尿病降压靶目标的RCT（ACCORD研究）结果显示，虽然与常规降压相比，积极降压的主要心血管终点事件获益差异未见统计学意义（ HR=0.88，95% CI 0.73~1.06），但次要终点卒中发生风险下降41% ［ 113 ］ 。SPRINT研究 ［ 114 ］ 和STEP研究 ［ 115 ］ 结果均显示积极降压治疗降低心血管事件风险的显著效果（前者未纳入糖尿病患者，后者糖尿病患者近20%）。由于降压治疗的绝对获益与患者基线心血管风险水平相关，考虑到伴糖尿病的高血压患者基线心血管风险较高，积极降压至<130/80 mmHg更为合理。
收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg伴靶器官损害者属于高危心血管风险患者，积极控制血压，有利于预防靶器官损害进展。而伴≥3个心血管危险因素者是否启动降压药物治疗，目前尚无基于我国人群的高质量证据，但SPRINT研究结果显示，与常规降压相比收缩压130~180 mmHg伴心血管风险增加的患者积极降压可使心血管事件风险进一步下降25% ［ 114 ］ 。另一项强化降压获益的STEP研究在60~80岁的老年高血压患者中，也得到类似结论 ［ 115 ］ 。但临床实践中针对个体患者的降压治疗决策仍需结合临床具体情况而定。
虽然生活方式干预对收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg伴10年ASCVD风险<10%的低危患者的血压控制有一定作用，但饮食、运动干预等很难长期维持在稳定的目标。同时考虑到收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg者，心血管事件发生风险显著高于血压<130/80 mmHg者 ［ 116 , 117 , 118 ］ ，而采用药物治疗能有效延缓此类患者进展至更高血压水平 ［ 119 , 120 , 121 ］ 。因此，本指南提出对于收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg伴0~2个心血管危险因素的患者，如生活方式干预3~6个月后血压仍≥130/80 mmHg，也可考虑启动降压药物治疗，但未来需要高质量研究来进一步明确这部分患者降压药物治疗能否更多获益。
需指出，对于舒张压80~89 mmHg的患者降压药物启动时机的推荐缺少直接证据，仅在BPLTTC研究中发现，舒张压每下降3 mmHg，不同年龄段的高血压患者主要不良心血管事件（major adverse cardiac event，MACE）发生风险均降低且幅度相似 ［ 22 ］ ，未来需要高质量研究证实这部分患者降压药物治疗能否获益。
临床问题11 不同高血压患者的血压控制目标值应如何设定？
临床问题11-1 无临床合并症、年龄<65岁的高血压患者血压控制目标值是多少？
推荐意见
·建议无临床合并症、年龄<65岁的高血压患者血压控制目标值为<130/80 mmHg（2B）。
推荐意见说明
BPLTTC系统评价结果显示，无论既往是否患有心血管病，收缩压每降低5 mmHg可使MACE风险降低10%（ HR=0.90，95% CI 0.88~0.92），MACE包括致死性或非致死性卒中、致死性或非致死性心肌梗死或缺血性心脏病，以及致死性或需要住院的心力衰竭 ［ 21 ］ 。与血压控制在<140/90 mmHg相比，血压控制在<130/80 mmHg可以降低高血压患者左心室肥厚（ OR=0.63，95% CI 0.43~0.91） ［ 122 ］ 和脑出血（ HR=0.37，95% CI 0.15~0.95） ［ 123 ］ 的发生风险。SPRINT研究结果显示，与收缩压控制在<140 mmHg相比，收缩压控制在<120 mmHg可使高血压患者平均生存时间获益6个月到3年 ［ 124 ］ 。但该研究也显示，收缩压的目标值<120 mmHg会导致严重不良反应事件风险升高，包括低血压（ HR=1.67， P=0.001）、晕厥（ HR=1.33， P=0.05）、电解质异常（ HR=1.35， P=0.02）、急性肾功能损伤或急性肾功能衰竭（ HR=1.66， P<0.001）等 ［ 114 ］ 。近期我国一项33 995人的开放整群RCT提示，在社区普通人群中以130/80 mmHg为目标干预18个月后，控制率可达到57%，证实在社区普通人群中以130/80 mmHg为目标的降压方案可行 ［ 125 ］ ；进一步研究显示，经过36个月的干预和随访，在持续提高130/80 mmHg为目标的控制率的同时，强化降压方案可使心脑血管事件风险下降33%，心血管死亡风险下降30%；与对照组比较，尽管干预组中，低血压的发生率有所升高，但有症状的低血压、导致损伤的跌倒以及晕厥的发生风险在两组间差异无统计学意义，证实强化降压在社区普通人群中是安全有效的 ［ 126 ］ 。
此外，一项针对CRHCP研究的二次分析结果显示，对于年龄<60岁的普通高血压患者，强化降压方案（<130/80 mmHg）可显著降低心脑血管事件风险（ HR=0.64，95% CI 0.56~0.75）。 ［ 127 ］ 。综上，建议无临床合并症、年龄<65岁的高血压患者血压控制目标为<130/80 mmHg。需注意，临床医师在给每位高血压患者制定具体降压策略时，应考虑强化降压可能导致低血压、晕厥、电解质异常及急性肾损伤或衰竭等严重不良事件。
临床问题11-2 高血压合并房颤患者血压控制目标值是多少？
推荐意见
·对于高血压合并房颤的患者，建议血压控制目标值为<130/80 mmHg（2C）。
推荐意见说明
高血压是房颤常见的独立危险因素，占房颤病因的20%以上 ［ 128 ］ 。近年多项研究提示，高血压合并房颤患者接受强化降压治疗可获益更多。ADVANCE研究的事后分析表明，强化降压治疗显著减少患有糖尿病的房颤患者的全因死亡、心血管死亡、心肌梗死、卒中和因心力衰竭住院等事件的风险 ［ 129 ］ 。此外，一项纳入22项RCT包括188 570例受试者个体数据的系统评价表明，收缩压每降低5 mmHg，MACE风险降低9%（房颤和非房颤患者从强化降压中的获益相同，合并房颤者： HR=0.91，95% CI 0.83~1.00；无房颤者： HR=0.91，95% CI 0.88~0.93） ［ 130 ］ 。观察性研究一致显示，血压控制在<130/80 mmHg的房颤患者发生MACE和痴呆的风险显著低于血压≥130/80 mmHg的患者 ［ 131 , 132 ］ 。此外，较高的血压（收缩压≥136 mmHg）是房颤患者发生血栓栓塞和大出血的独立危险因素 ［ 133 ］ 。因此，对于高血压合并房颤的患者，将血压控制目标设定为<130/80 mmHg是合理的，但目前仍缺乏大规模RCT的支持。临床上仍需考虑患者年龄、基础疾病、耐受性等多方面因素，将高血压合并房颤患者的血压控制在合理范围。
临床问题11-3 高血压合并冠心病患者血压控制目标值是多少？
推荐意见
·对于高血压合并冠心病患者，建议血压控制目标值为<130/80 mmHg（2B）。
推荐意见说明
高血压是冠心病的重要危险因素，对于高血压合并冠心病患者，良好的血压控制可减少心脑血管疾病的发生和死亡风险。2017年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）/AHA高血压指南 ［ 6 ］ 和2023年ESH高血压指南 ［ 5 ］ 推荐高血压合并冠心病患者的血压控制目标为<130/80 mmHg，而国内指南 ［ 134 ］ 推荐<140/90 mmHg作为高血压合并冠心病患者的降压目标，如能耐受可降至<130/80 mmHg，但应注意舒张压不宜降得过低。系统评价结果显示，收缩压每降低10 mmHg可显著降低高血压患者冠心病（ RR=0.83，95% CI 0.78~0.88）、MACE（ RR=0.80，95% CI 0.77~0.83）和全因死亡（ RR=0.87，95% CI 0.84~0.91）风险 ［ 112 ］ ；相比于平均收缩压降低至130~134 mmHg，平均收缩压降低至120~124 mmHg可降低MACE（ HR=0.71，95% CI 0.60~0.83）和全因死亡风险（ HR=0.73，95% CI 0.58~0.93） ［ 135 ］ 。因此，本指南建议高血压合并冠心病患者的血压控制目标值为<130/80 mmHg。目前高血压合并冠心病患者血压控制下限的临床研究限于观察性研究，缺乏RCT，且相关研究的结果存在矛盾 ［ 136 , 137 ］ ，尚无共识，故本指南未对血压控制的下限值作出推荐。
需要注意的是，临床上对于高血压合并冠心病同时合并心力衰竭或衰弱、老年人群血压控制目标值需根据患者的具体情况及耐受性综合考虑，切不可强制降压至130/80 mmHg以下。
临床问题11-4 高血压合并心力衰竭患者血压控制目标值是多少？
推荐意见
·建议高血压合并射血分数降低以及射血分数保留的心力衰竭患者血压控制目标值为<130/80 mmHg（2B）。
推荐意见说明
高血压是导致心力衰竭的重要病因，对于高血压合并心力衰竭患者，控制血压是改善心血管预后的重要措施。关于高血压合并射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者的血压控制，目前多数指南建议血压控制目标为<130/80 mmHg ［ 6 ， 30 ， 135 ， 138 ］ 。而高血压合并射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）患者的血压控制目标目前指南推荐意见较少，相关的循证医学证据也较少。
2016年 Lancet发表的一项系统评价显示，收缩压每降低10 mmHg可显著降低高血压患者心力衰竭（ RR=0.72，95% CI 0.67~0.88）、MACE（ RR=0.80，95% CI 0.77~0.83）和全因死亡（ RR=0.87，95% CI 0.84~0.91）风险 ［ 112 ］ 。2019年发表的一项系统评价表明，收缩压≤140 mmHg与心力衰竭风险显著降低相关，尤其对无糖尿病及≥65岁的患者 ［ 139 ］ 。2019年发表的一项荟萃分析显示，干预组（收缩压=134.7~130.2 mmHg）较对照组（收缩压=134.4~133.3 mmHg）心力衰竭住院率低（ RR=0.89，95% CI 0.82~0.97） ［ 140 ］ ，提示收缩压降低3 mmHg达到130 mmHg可能与HFpEF患者心力衰竭住院率下降有关。
为改善高血压合并心力衰竭患者的远期预后及降低心血管事件风险，本指南对高血压合并心力衰竭患者（包括HFrEF和HFpEF）建议的血压控制目标为 <130/80 mmHg。但目前尚不清楚心力衰竭患者的血压下限值，如血压控制过低，可能会影响其远期预后。临床上需根据患者的状态和耐受情况个体化调整血压水平。
临床问题11-5 高血压合并糖尿病患者血压控制目标值是多少？
推荐意见
·对于高血压合并糖尿病患者，建议血压控制目标值为收缩压<130 mmHg（2C）和舒张压<80 mmHg（GPS）。
推荐意见说明
高血压合并糖尿病会对心血管系统造成严重威胁，增加心肌梗死、卒中及全因死亡风险，还显著增加心力衰竭、肾脏疾病及微血管事件风险 ［ 141 ］ 。降压治疗作为高血压合并糖尿病患者重要的治疗措施，可降低心肌梗死、心力衰竭及微血管病变的风险 ［ 142 , 143 ］ 。ASCVD风险评估被引入设定个体化降压靶目标 ［ 142 , 143 ］ 。2024年美国糖尿病学会的糖尿病医学诊疗标准中建议在能够安全达标的前提下，心血管风险较高（患有ASCVD或10年ASCVD风险≥10%）的糖尿病合并高血压患者可将血压降至<130/80 mmHg ［ 142 ］ 。快速系统评价结果显示，在糖尿病合并收缩压升高的成人中，强化降压目标收缩压<120~140 mmHg可降低糖尿病相关死亡（ RR=0.68，95% CI 0.50~0.92）、致死性卒中（ RR=0.41，95% CI 0.20~0.84）及非致死性卒中（ RR=0.60，95% CI 0.43~0.83）风险，糖尿病合并舒张压升高（≥90 mmHg）的患者强化降压治疗（舒张压≤80 mmHg比舒张压80~90 mmHg）可减少MACE风险 ［ 144 ］ 。2个RCT的事后分析显示，收缩压介于130~180 mmHg的2型糖尿病患者，强化降压治疗（目标为收缩压<120 mmHg）可降低主要复合终点（包括不稳定性心绞痛、心肌梗死、急性心力衰竭、卒中、心血管死亡）风险（ HR=0.82，95% CI 0.73~0.93） ［ 145 ］ 。高血压合并糖尿病患者的舒张压降压靶目标，结合目前证据，参考现有国内外指南推荐意见 ［ 4 ， 6 ， 29 , 30 ， 46 ， 134 ， 136 ］ ，本指南建议高血压合并糖尿病患者舒张压<80 mmHg。
临床医师应注意对高血压合并糖尿病患者进行危险因素综合管理以降低ASCVD风险，包括控制血压、血糖、降脂治疗以及抗血栓治疗等。同时，应充分考虑降压治疗的潜在不良反应（低血压、晕厥、跌倒等），对年龄较大、衰弱的患者，需考虑重要靶器官的血流灌注，可能需适当上调血压目标值，以改善生活质量 ［ 142 ］ 。对于糖尿病合并冠心病，尤其是近期发生过急性冠脉综合征的患者，血压控制目标值也需要适当上调 ［ 146 ］ 。
临床问题11-6 老年高血压患者血压控制目标值是多少？
推荐意见
·对于65~79岁的高血压患者，建议血压控制目标值为<130/80 mmHg（2B）。
·对于≥80岁的高血压患者，如耐受性良好，可以考虑将诊室收缩压降至130~139 mmHg（GPS）。
推荐意见说明
老年人群高血压患病率超过50% ［ 147 ］ 。长期以来，老年高血压患者的最佳血压控制目标一直存在很大争议 ［ 3 ， 30 ， 148 ］ 。近年来，越来越多的研究证据提示老年人强化降压治疗可能获益更多。SPRINT研究对年龄<75岁和≥75岁的患者进行亚组分析显示，两亚组强化降压治疗后复合终点事件发生风险分别降低20%和37%，高龄组获益更为显著 ［ 114 ］ 。2021年BPLTTC系统评价对51项RCT（包括358 707例受试者）进行汇总，按基线年龄将受试者分为<55岁、55~64岁、65~74岁、75~84岁、≥85岁5组，结果显示收缩压每降低5 mmHg，前4个年龄组MACE（包括致死及非致死性卒中、致死及非致死性心肌梗死和缺血性心脏病、因心力衰竭死亡或住院）发生风险分别降低18%、9%、9%和9%（ HR=0.82，95% CI 0.76~0.88； HR=0.91，95% CI 0.88~0.95； HR=0.91，95% CI 0.88~0.95； HR=0.91，95% CI 0.87~0.96），且舒张压每降低3 mmHg也可观察到类似比例的MACE风险降低 ［ 149 ］ 。以我国人群为基础的STEP研究再次为老年人强化降压治疗提供了更有力的临床证据 ［ 115 ］ ，对年龄60~80岁的老年高血压患者，与标准降压组（收缩压控制目标130~150 mmHg）相比，强化降压组（收缩压控制目标110~130 mmHg）MACE（包括出血性及缺血性卒中、急性冠脉综合征、急性失代偿性心力衰竭、冠状动脉血运重建、房颤或心血管病导致死亡的复合终点）发生风险较低（ HR=0.74，95% CI 0.60~0.92）；安全性方面，除低血压外（2.6%比3.4%， P=0.03），其他不良反应（包括头晕、头痛、晕厥、骨折、血管性水肿、咳嗽和荨麻疹等）发生率差异均无统计学意义。虽然SPRINT研究 ［ 114 ］ 与STEP研究 ［ 115 ］ 均未将低血压相关不良事件作为主要观察指标，但其所设定的主要复合终点事件既包括高血压相关不良事件，也包括低血压所致的不利影响。对于≥80岁的高龄老年人，缺乏针对其降压目标值的研究，推荐意见基于现有指南和专家意见。
对于高龄且一般状况较差、合并认知功能障碍、衰弱以及预期寿命有限的高血压患者，应根据具体情况采取个体化的血压控制目标值 ［ 150 ］ 。此外，老年患者降压药物治疗过程中需加强不良反应与耐受性监测，必要时降低治疗强度 ［ 6 ］ 。
临床问题11-7 高血压合并急性出血性卒中患者血压控制目标值如何推荐？
推荐意见
·对于高血压合并急性出血性卒中患者，建议急性期进行降压治疗并将收缩压控制在130~140 mmHg（2C）。
推荐意见说明
高血压合并脑出血的患者急性期需降压治疗，并将血压控制在一定范围内。当前国内外高血压及卒中指南对于出血性卒中急性期降压目标的推荐结果存在争议。2019英国NICE指南认为脑出血急性期将收缩压控制在130~140 mmHg是安全的，但功能结局是否有改善需进一步验证 ［ 151 ］ 。最近发表的INTERACT4研究对疑似急性卒中的患者在急救车上开展超早期降压，虽然该研究结果最终并未证实超早期降压与急性卒中患者的功能结局相关，但对于后续确诊为急性出血性卒中的患者，将超早期收缩压目标限定在130~140 mmHg的范围内则可显著降低患者发生不良预后的风险 ［ 152 ］ 。另一方面，2024年ESC高血压指南则认为应将脑出血患者的收缩压限定在140~160 mmHg，以预防血肿扩大并改善功能预后；然而，过于急骤地使收缩压降幅超过70 mmHg则被认为与肾功能受损及早期神经功能恶化有关 ［ 3 ］ 。各指南推荐意见不同可能与证据来源不同有关，其中入院收缩压>220 mmHg患者临床一般默认需要严格控制血压，所以较少纳入研究，这部分患者降压治疗的安全性及有效性尚无明确证据。而近期的系统评价和重要RCT，均支持高血压合并脑出血的患者急性期需降压治疗，但须将血压控制在一定范围内。对ATACH2研究的二次分析发现，收缩压目标值低于130 mmHg时心肾不良事件发生率增加 ［ 153 ］ ，故结合最新的研究结果及临床实践经验，认为130~140 mmHg可能是脑出血急性期收缩压的合理控制范围，但更确切的血压目标值仍需更多RCT证实。
临床上，脑出血患者急性期降压治疗，应密切关注患者高血压病史长短、基础血压值、颅内压升高情况及入院时的血压情况，在排除降压禁忌证后选择合适药物谨慎降压治疗，降压过程中密切监测患者血压，同时关注患者生命体征，避免因血压变异过大造成患者神经功能进一步恶化。
临床问题11-8 高血压合并急性缺血性卒中患者血压超过多少需要启动降压治疗？
推荐意见
·对于未进行静脉溶栓及血管内治疗的急性缺血性卒中患者，建议收缩压≥220 mmHg和（或）舒张压≥120 mmHg启动降压治疗（2C）。
·对于拟进行静脉溶栓及血管内治疗的急性缺血性卒中患者，建议在治疗前控制血压≤185/110 mmHg（2C）。
·对于已行血管内治疗并实现血管再通的急性缺血性卒中患者，应避免早期强化降压（1B）。
推荐意见说明
急性缺血性卒中患者急性期血压控制策略目前尚无统一结论。急性缺血性卒中患者常合并高血压，且高血压与早期卒中复发等不良结局相关 ［ 154 ］ 。既往研究表明血压和急性缺血性卒中的预后呈U形曲线 ［ 155 ］ ，血压过低和过高均会导致预后不良，也有研究显示血压变异性大同样会导致预后不良，说明急性缺血性卒中急性期血压过高时可能需要适度的降压治疗。一项纳入基线血压<220/120 mmHg患者的RCT并未显示降压治疗与安慰剂治疗的预后存在差异 ［ 156 ］ ，而在既往研究中血压≥220/120 mmHg的患者被认为已超过脑血流调节上限，在临床中默认需要降压治疗，故部分指南指出血压≥220/120 mmHg时才建议进行降压治疗 ［ 3 ， 157 ］ 。有荟萃分析结果显示，发病72 h内进行降压治疗不能改善预后（90 d改良Rankin量表： OR=1.01，95% CI 0.94~1.08， P=0.75）、不能降低死亡风险（ OR=1.03，95% CI 0.92~1.15， P=0.59） ［ 158 ］ ，故当前高血压合并急性缺血性卒中患者降压治疗的安全性、有效性及合理目标值并无明确依据。在当前研究与临床经验基础上，当急性缺血性卒中患者未进行静脉溶栓及血管内治疗时，建议收缩压≥220 mmHg和（或）舒张压≥120 mmHg启动降压治疗。
血压对预后的影响还与血管再通状态有关 ［ 159 ］ ，急性缺血性卒中患者溶栓前需进行血压控制的观点目前较为一致，但目标值缺乏证据支持。有荟萃分析结果显示基线收缩压每升高10 mmHg，溶栓后结局良好的几率降低7%（ OR=0.93，95% CI 0.91~0.94），且基线收缩压每升高10 mmHg，颅内出血风险增加12%（ OR=1.12，95% CI 1.08~1.16） ［ 160 ］ 。由于既往多项重组组织型纤维蛋白酶原激活剂溶栓的RCT排除了收缩压>185 mmHg或舒张压>110 mmHg的患者，因此部分指南建议血压控制在185/110 mmHg以下进行溶栓治疗，但也有研究显示溶栓前血压（<185/110 mmHg时）与预后无关 ［ 161 ］ ，提示按照当前指南将溶栓前血压控制在185/110 mmHg以下可能是安全的，并未增加不良预后风险，但确切的降压目标值仍需更多研究支持。既往有研究显示在接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者中，较高的入院血压与较低的再灌注成功率和较差的临床结果相关 ［ 162 ］ ，提示再灌注治疗前进行血压控制可能降低不良预后发生风险。当前指南 ［ 163 ］ 与共识指出多项血管内取栓的RCT ［ 164 , 165 , 166 , 167 ］ 都排除了血压>185/110 mmHg的患者，在更明确的研究结果发表之前，采用≤185/110 mmHg作为血管内治疗前的血压控制目标值可能是合理的。
关于已行血管内治疗的急性卒中患者的降压治疗，近期发表的ENCHANTED2/MT ［ 168 ］ 和OPTIMAL-BP ［ 169 ］ 研究显示强化降压与患者的不良预后相关，因此，血管再通后的急性缺血性卒中患者应避免接受早期的强化降压治疗。
对于急性缺血性卒中患者急性期降压的益处和目标值目前尚缺乏明确指导依据，但结合当前证据可推断过高的基线血压和血压变异过大均可能造成预后不良，临床上应根据患者个体情况与再灌注状态制定谨慎适当的血压管理策略，且在急性缺血性卒中患者急性期进行连续的血压监测是十分必要的。
临床问题11-9 高血压合并病情稳定的既往卒中（包括出血性和缺血性卒中）患者血压控制目标值如何推荐？
推荐意见
·推荐高血压合并病情稳定的既往卒中患者血压控制目标值为<130/80 mmHg，以预防卒中复发（1A）。
推荐意见说明
关于病情稳定的既往卒中患者血压控制目标值，近5年的高血压与卒中指南的推荐意见较为一致，均建议既往发生卒中（包括出血性和缺血性卒中）的高血压患者血压控制在<130/80 mmHg，以降低卒中复发和血管事件的风险 ［ 6 ， 30 ， 170 ］ 。COSSACS ［ 171 ］ 与CATIS ［ 172 ］ 研究均显示开始或重新开始抗高血压药物治疗与改善出院后的血压控制有关，故认为既往卒中患者控制血压有一定临床获益。关于收缩压目标值，近期系统评价的结果较为一致 ［ 173 , 174 ］ ，其中有研究显示，与收缩压130~140 mmHg（9.2%，95% CI 6.9%~12.1%）和收缩压>140 mmHg（11.7%，95% CI 9.4%~14.3%）相比，收缩压<130 mmHg的患者卒中复发率更低（8.3%，95% CI 7.0%~9.8%， P=0.048）；关于舒张压控制目标值，与舒张压85~90 mmHg（12.3%，95% CI 7.3%~20.1%）和舒张压>90 mmHg（19.2%，95% CI 14.5%~24.9%）相比，舒张压<85 mmHg的患者卒中复发率更低（11.9%，95% CI 9.2%~15.1%， P=0.033） ［ 174 ］ 。结合当前指南推荐意见，舒张压控制在<80 mmHg较被认可。综上，建议病情稳定的既往卒中患者应长期进行血压控制，血压控制在<130/80 mmHg可能对降低卒中复发有益处。
临床问题11-10 CKD非透析患者血压控制目标值是多少？
推荐意见
·尿蛋白>300 mg/d的CKD非透析患者，建议血压控制目标值为<130/80 mmHg，如能耐受收缩压可进一步降至120 mmHg（2B）。
·尿蛋白≤300 mg/d的CKD非透析患者，建议血压控制目标值为<140/90 mmHg，如能耐受，收缩压可进一步降低至130 mmHg（2B）。
推荐意见说明
我国CKD患病率为8.2%，估算我国有8 200万CKD患者 ［ 175 ］ 。我国CKD非透析患者高血压患病率达67.3%，显著高于普通人群 ［ 176 ］ 。高血压是CKD发生、发展的主要危险因素，且显著增加心血管病和死亡风险。既往系统评价显示，强化降压治疗（血压<130/80 mmHg）可使CKD患者肾脏复合终点事件［肌酐翻倍、肾小球滤过率降低50%或终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）］风险降低 18%（ HR=0.82，95% CI 0.68~0.98），ESRD风险降低21%（ HR=0.79，95% CI 0.67~0.93）；亚组分析显示，在未合并蛋白尿的CKD患者中，强化降压治疗并未改善肾脏结局，但可降低合并蛋白尿患者的肾衰竭风险（ RR=0.76，95% CI 0.64~0.89）；尿蛋白>300 mg/d时，强化降压治疗可降低CKD患者复合终点事件（肾小球滤过率下降50%或<25 ml·min -1·1.73 m -2、肾衰竭或死亡）风险（ HR=0.74，95% CI 0.56~0.99） ［ 177 , 178 ］ 。SPRINT研究总体人群分析显示，与收缩压<140 mmHg组相比，控制收缩压<120 mmHg组MACE和全因死亡风险下降，但有增加急性肾损伤、新发CKD、低血压、电解质异常等不良事件的风险 ［ 114 ， 179 ］ ；CKD亚组分析并未显示主要心血管结局和肾脏结局获益 ［ 114 ］ 。2017年一项针对非糖尿病CKD非透析患者血压控制目标的系统评价显示，与常规降压治疗组（血压<140/90 mmHg）相比，强化降压治疗（血压<130/80 mmHg）组的患者肾小球滤过率年变化率［ MD=0.07 ml·min -1·1.73 m -2/年，95% CI -0.16~0.29 ml·min -1·1.73 m -2/年］、复合肾脏终点事件（肌酐翻倍、肾小球滤过率降低50%或发生ESRD， RR=0.99，95% CI 0.81~1.21）和全因死亡（ RR=0.81，95% CI 0.64~1.02）风险差异无统计学意义 ［ 180 ］ ，此外强化降压治疗使头晕风险增加（ RR=1.13，95% CI 1.05~1.22）。
临床上，建议根据患者耐受性及临床特征权衡风险与获益，为CKD患者制定个体化的血压控制目标值。
临床问题12 高血压患者是否需要在4周内实现血压达标？
推荐意见
·建议无临床合并症、年龄<65岁的高血压患者在4周内实现血压达标（2D）。
推荐意见说明
医患调查发现医师和患者都希望血压控制尽早达标 ［ 181 ］ 。一项回顾性研究显示，随着血压诊断-控制时间（D-C时间）延长，高血压患者总死亡率升高，与D-C时间<30 d相比，D-C时间>90 d者全因死亡风险更高（ HR=1.153，95% CI 1.018~1.306） ［ 182 ］ 。FEVER研究结果显示，在1个月内血压达标患者的卒中（ HR=0.67，95% CI 0.52~0.86）、心血管事件（ HR=0.61，95% CI 0.49~0.75）及全因死亡风险（ HR=0.55，95% CI 0.39~0.78）均显著低于1个月内未达标者 ［ 183 ］ ，3及6个月内血压达标者的卒中、心血管事件风险显著低于未达标患者，而全因死亡风险差异无统计学意义 ［ 183 ］ 。然而，在临床实践中高血压患者实现良好血压控制所需时间远超4周 ［ 182 ， 184 ］ 。结合证据及患者偏好，本指南建议无临床合并症、年龄<65岁的高血压患者在4周内实现血压达标，但老年人、体弱者和出现自主神经功能障碍或直立性低血压的患者降压速度不宜过快 ［ 182 ］ ，此类患者可根据实际情况延长血压达标时间。
临床问题13 无临床合并症的高血压患者初始降压药物如何推荐？
推荐意见
·推荐将血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）、钙通道阻滞剂（calcium channel blockers，CCB）、利尿剂作为无临床合并症的高血压患者的一线初始降压药物（1B）。
推荐意见说明
对于无临床合并症的高血压患者，多数高血压指南推荐将利尿剂/ACEI/ARB/CCB作为初始降压药物，也有少数指南还推荐将β受体阻滞剂作为初始降压药物 ［ 5 ， 6 ， 185 ］ 。
总体上，ARB、ACEI、CCB、利尿剂和β受体阻滞剂五大类降压药物对高血压患者的临床获益均超过潜在风险。网状荟萃分析结果显示，与安慰剂相比，ACEI降低高血压患者总心血管事件风险的幅度最大，达29%（ RR=0.71，95% CI 0.60~0.83），其次为二氢吡啶类CCB（ RR=0.73，95% CI 0.64~0.84）和利尿剂（ RR=0.73，95% CI 0.62~0.85）、ARB（ RR=0.79，95% CI 0.67~0.94）以及β受体阻滞剂（ RR=0.83，95% CI 0.70~0.98） ［ 186 ］ ；利尿剂降低心血管死亡风险的幅度最大（ RR=0.78，95% CI 0.69~0.88），其次为ACEI（ RR=0.80，95% CI 0.70~0.91）和二氢吡啶类CCB（ RR=0.80，95% CI 0.71~0.89）以及ARB（ RR=0.85，95% CI 0.74~0.97），而β受体阻滞剂未能降低心血管死亡风险（ RR=0.99，95% CI 0.87~1.13） ［ 186 ］ 。在预防全因死亡方面，与安慰剂相比，ACEI（ RR=0.83，95% CI 0.72~0.95）和利尿剂（ RR=0.89，95% CI 0.82~0.97）均可有效降低其风险 ［ 187 ］ ；另有荟萃分析结果显示，与β受体阻滞剂相比，CCB降低了主要心血管事件（ RR=0.84，95% CI 0.77~0.92）、卒中（ RR=0.77，95% CI 0.67~0.88）和心血管死亡风险（ RR=0.90，95% CI 0.81~0.99） ［ 188 ］ ；目前尚无ARB和β受体阻滞剂可降低全因死亡风险的证据。在安全性方面，β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂均会增加高血压患者因不良事件停药的风险 ［ 187 ］ ，但另有荟萃分析结果显示，相较于β受体阻滞剂，CCB和ACEI、噻嗪类利尿剂可显著降低这一风险 ［ 189 ］ 。
综上，β受体阻滞剂对高血压患者临床结局的改善效果较其他类型降压药物差，且安全性较低，因此本指南不建议将β受体阻滞剂作为一线初始降压药物。但对心率偏快、交感神经兴奋的高血压患者也可考虑应用β受体阻滞剂降压治疗。临床上应根据患者的个体情况和药物特点，选择其中一种或多种降压药物作为初始用药。
临床问题14 高血压患者何时需联合降压药物治疗？选用自由联合还是单片复方制剂（single-pill combination，SPC）？
推荐意见
·对血压≥140/90 mmHg的高血压患者，推荐初始联合降压药物治疗（1B）。
·对需联合降压药物治疗的高血压患者，建议优先选用单片复方制剂（2C）。
·单片复方制剂的选择，建议优先选用肾素-血管紧张素系统抑制剂（renin-angiotensin system inhibitor，RASI）+CCB或RASI+利尿剂组合（2C）。
推荐意见说明
联合降压药物治疗是高血压患者的重要降压治疗策略。初始联合降压药物治疗可有效控制血压，降低心血管风险、减少药物不良反应。系统评价结果显示，与高剂量CCB单药治疗相比，标准剂量的CCB+ARB联合降压治疗可有效控制血压（收缩压： WMD=-2.52 mmHg，95% CI -3.76~-1.28 mmHg；舒张压： WMD=-2.07 mmHg，95% CI -3.73~-0.42 mmHg） ［ 190 ］ 、降低不良反应发生风险（ RR=0.84，95% CI 0.74~0.95） ［ 190 ］ 和MACE发生风险（ RR=0.84，95% CI 0.76~0.93） ［ 191 ］ 。
单片复方制剂作为一种新型联合用药方式，通常由不同作用机制的2种或以上的降压药组成。与单药自由联合用药相比，单片复方制剂具有使用方便、治疗依从性和疗效较好等优势，是联合治疗的新趋势。系统评价结果显示，不同成分的单片复方制剂均显示出比自由联合用药更好的治疗依从性（ OR=1.85，95% CI 1.37~2.49） ［ 192 ］ 和用药持久性 ［ 193 ］ 。对于单片复方制剂的选择，目前大多数高血压指南优先推荐的联合治疗方案为ARB或ACEI与CCB或利尿剂联合，如ACEI或ARB+二氢吡啶类CCB，ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂等 ［ 3 ］ 。系统评价结果显示，ACEI/ARB与CCB联用相较于其他双重或三重用药组合，可更好改善高血压患者的代谢功能和肾功能 ［ 194 ］ 。
临床上，对于老年人或衰弱患者，由于降压药物的药物动力学和药效学可能发生改变，低血压风险可能增加，故需注意联合用药剂量并密切监测血压变化及患者耐受性，必要时采取起始小剂量联合治疗的策略 ［ 195 ］ 。临床上医师需结合患者具体情况，考虑药物组成成分的禁忌证或可能的不良反应，采用合适的联合用药方案，例如痛风和高尿酸血症患者应慎用或次选含噻嗪类利尿剂的单片复方制剂。
临床问题15 高血压合并冠心病患者如何推荐降压药物？
推荐意见
·高血压合并冠心病，有劳力型心绞痛症状的患者，降压药物推荐首选β受体阻滞剂和CCB（1C）。
·高血压合并冠心病，有心肌梗死病史的患者，降压药物推荐首选β受体阻滞剂和ACEI/ARB（1C）。
推荐意见说明
β受体阻滞剂、CCB、ACEI/ARB等降压药物能够通过改善冠状动脉血供和降低心肌耗氧缓解心肌缺血、预防严重心血管事件（如死亡、心肌梗死或再梗死），但高血压合并不同类型的冠心病患者需根据具体情况选择药物 ［ 23 ］ 。对高血压合并冠心病患者的降压药物选择，目前国内外指南的推荐意见比较一致 ［ 3 ， 6 ， 134 ， 196 ］ 。
对于高血压合并冠心病且有劳力型心绞痛症状的患者，建议首选β受体阻滞剂、CCB进行治疗。既往临床研究显示，相较于安慰剂，CCB可降低稳定性冠心病患者全因死亡、心血管事件或手术风险（ HR=0.89，95% CI 0.83~0.95） ［ 197 ］ 。对于稳定性心绞痛患者，β受体阻滞剂（美托洛尔）与CCB（维拉帕米）治疗后的总死亡率差异无统计学意义（ OR=0.87，95% CI 0.48~1.56） ［ 198 ］ 。系统评价结果显示β受体阻滞剂和CCB对稳定性心绞痛的治疗具有等效性 ［ 199 ］ 。
对于高血压合并冠心病且有心肌梗死病史的患者，建议首选β受体阻滞剂、ACEI/ARB进行治疗。系统评价结果显示相较于安慰剂或不干预组，β受体阻滞剂可降低全因死亡风险（ RR=0.81，95% CI 0.73~0.90）和MACE风险（ RR=0.72，95% CI 0.62~0.83） ［ 200 ］ 。ONTARGET研究显示与ACEI（雷米普利）相比，ARB（替米沙坦）在降低总死亡率（ RR=0.98，95% CI 0.90~1.07）、心血管死亡率（ RR=1.00，95% CI 0.89~1.12）和心肌梗死风险（ RR=1.07，95% CI 0.94~1.22）等方面差异无统计学意义 ［ 201 ］ 。
临床上，需根据患者的合并症以及对药物的耐受情况做出个体化的药物推荐，明确患者是否有相关药物的禁忌证，例如严重心动过缓、高度房室传导阻滞、哮喘的患者应禁用β受体阻滞剂；非二氢吡啶类CCB可抑制心脏传导功能，因此对于合并心力衰竭、严重心动过缓及房室传导阻滞的患者禁用；对于ACEI不耐受的患者可以选用ARB。
临床问题16 高血压合并心力衰竭患者，如何推荐首选降压药物？
推荐意见
·高血压合并HFrEF患者，推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）替代ACEI/ARB作为首选用药（2B）。
·高血压合并HFpEF患者，ARNI/ARB/ACEI均可作为首选用药（2C）。
推荐意见说明
ARNI是近年来推出的作用于HFrEF患者的一类新型药物，代表药物沙库巴曲缬沙坦为缬沙坦和沙库巴曲的共晶体，可同时作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin angiotensin aldosterone system，RAAS）和利钠肽系统，发挥利尿、利钠、舒张血管、拮抗RAAS等作用，可以控制血压、改善心血管病预后 ［ 202 ］ 。
对于高血压合并HFrEF患者，首先推荐应用ARNI，可替代ACEI/ARB控制血压。2021年发表的一项系统评价纳入10项研究1 689例慢性心力衰竭患者，结果显示ARNI治疗组收缩压和心率控制优于非ARNI治疗组（包括ACEI或ARB），舒张压无显著差异；在安全性方面，对肾功能不全的患者，ARNI组高钾血症的风险降低，同时改善肾功能 ［ 203 ］ 。此外，对于高血压合并HFrEF患者，β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（mineral corticoid receptor antagonist，MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucoseco-transporter 2 inhibitors，SGLT2i）联合应用也是基本治疗方案，可降低血压和心力衰竭住院率、改善预后 ［ 204 ］ 。
对于高血压合并HFpEF患者，尤其以高血压为病因的HFpEF，如心力衰竭症状出现后仍伴随高血压，推荐应用RASI，可在控制血压同时，改善心血管预后。PARAMOUNT-HF研究结果显示，HFpEF［左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）≥45%］的患者应用ARNI 12周后N末端B型利钠肽原水平显著低于应用缬沙坦者 ［ 205 ］ 。PARAGON-HF研究显示与缬沙坦相比，ARNI并未显著减少HFpEF患者心血管死亡或总心力衰竭住院（首次和复发）的主要复合终点事件，但事后分析发现，在12个预设亚组中，性别和LVEF对心力衰竭风险的影响权重较高，主要终点事件在女性亚组降低27%，在LVEF≤57%亚组降低22% ［ 206 , 207 ］ 。因此，本指南推荐高血压合并HFpEF患者应用RASI，包括ARNI/ARB/ACEI均可作为首选药物。此外，SGLT2i可显著改善HFpEF患者预后，MRA可改善高血压合并HFpEF患者左心室舒张功能 ［ 204 ］ ，也推荐联合应用。
ARNI的安全性良好，严重不良事件发生率低，但需进一步的大样本试验确定ARNI对高血压合并慢性心力衰竭患者长期疗效和安全性的影响。
临床问题17 高血压合并卒中的患者如何推荐降压药物？
推荐意见
·对于既往有卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）病史的高血压患者，推荐ACEI（1A）、利尿剂（1A）或ACEI+利尿剂（1A）进行降压治疗。若以上药物不适用或效果不佳，可选用CCB（2C）或ARB（2C）。
·对于既往有卒中或TIA病史的高血压患者，不推荐β受体阻滞剂作为一线降压药物（1A）。
推荐意见说明
高血压是卒中的主要危险因素之一，血压控制不良显著增加卒中复发风险，降压治疗可明显降低卒中复发风险及全因死亡率 ［ 208 , 209 , 210 ］ 。现有系统评价结果显示，相较于安慰剂或无治疗组，ACEI（ RR=0.73，95% CI 0.64~0.84）和利尿剂（ RR=0.72，95% CI 0.59~0.87）干预显著降低了有卒中或TIA病史的高血压患者的卒中复发风险，而ARB（ RR=0.95，95% CI 0.87~1.03）和β受体阻滞剂（ RR=0.94，95% CI 0.75~1.18）效果不显著 ［ 211 ］ 。网状荟萃分析结果显示，相较于安慰剂，ACEI+利尿剂（ OR=0.54，95% CI 0.33~0.90）降低卒中复发风险 ［ 212 ］ 。目前，CCB对已有卒中患者卒中复发风险疗效的研究结果不一致，一项最新的系统评价结果显示，相较于非CCB降压方案，CCB（单药）干预可降低卒中复发风险（ OR=0.41，95% CI 0.24~0.70） ［ 213 ］ ；而另一篇系统综述结果表明，相较于安慰剂或无治疗组，CCB干预未显著降低卒中复发风险（ RR=0.55，95% CI 0.18~1.67） ［ 211 ］ 。虽然当前证据表明ARB未能显著降低卒中复发率，但对不能耐受ACEI的高血压合并卒中患者，仍可考虑使用ARB。同时，尽管当前证据对CCB能否降低卒中复发率存在争议，但考虑到CCB在我国应用广泛，且在卒中一级预防中证据充分，因此对于上述推荐方案不耐受或存在禁忌证的患者，仍可考虑使用CCB。
由于高血压合并卒中人群心血管事件风险高，临床上应谨慎评估患者血压状况，增减药物时注意循序渐进，密切观察是否出现严重药物不良反应。
临床问题18 高血压合并2型糖尿病患者如何推荐药物以改善预后？
推荐意见
·高血压合并2型糖尿病患者，推荐首选ACEI/ARB控制血压（1B）。
·高血压合并2型糖尿病患者，建议优选SGLT2i或GLP-1RA治疗（2B）。
推荐意见说明
高血压合并糖尿病患者如果不合理控制血压血糖，可能会导致心肌梗死、卒中、CKD、末梢神经病变及视网膜病变等并发症。除了生活方式干预，合理的药物治疗是改善高血压合并糖尿病患者远期预后最重要的措施。系统评价显示，对于高血压合并2型糖尿病患者，相较于CCB，ACEI/ARB降低了MACE（ RR=0.78，95% CI 0.66~0.91）、心力衰竭（ RR=0.72，95% CI 0.61~0.83）发生风险；相较于β受体阻滞剂，ACEI/ARB降低主要终点事件（ RR=0.76，95% CI 0.58~0.98）、心力衰竭（ RR=0.59，95% CI 0.38~0.92）、心血管死亡（ RR=0.63，95% CI 0.42~0.95）及全因死亡（ RR=0.61，95% CI 0.45~0.84）风险 ［ 214 ］ 。
SGLT2i是新型口服降糖药物，通过抑制钠-葡萄糖协同转运蛋白2减少肾脏对葡萄糖和钠的重吸收，发挥降糖和降压作用 ［ 215 ］ 。GLP-1RA是非胰岛素类的注射类降糖药物，通过激活胰高血糖素样肽-1受体，起到降低血糖、减重、改善血脂等作用 ［ 216 ］ 。系统评价显示，与安慰剂相比，SGLT2i减少2型糖尿病患者MACE（ HR=0.90，95% CI 0.85~0.95）、心血管死亡（ HR=0.85，95% CI 0.78~0.93）、心力衰竭入院（ HR=0.68，95% CI 0.61~0.76）及CKD进展（ HR=0.62，95% CI 0.56~0.70）风险 ［ 217 ］ 。网状荟萃分析显示，应用GLP-1RA可降低2型糖尿病患者全因死亡、心血管死亡及非致命性心肌梗死风险 ［ 218 ］ 。另一项系统评价亚组分析结果显示，GLP-1RA降低2型糖尿病患者全因死亡（ HR=0.88，95% CI 0.83~0.95）、心血管死亡（ HR=0.88，95% CI 0.81~0.96）及心肌梗死（ HR=0.91，95% CI 0.84~1.00）风险 ［ 219 ］ 。鉴于SGLT2i及GLP-1RA对心血管及肾脏的保护作用，并结合近期国内外指南的推荐意见 ［ 38 ， 142 , 143 ， 146 ， 220 ］ ，本指南建议高血压合并2型糖尿病患者在条件允许的情况下，应用SGLT2i或GLP-1RA进行治疗。
临床上不推荐ACEI与ARB联合降压，以免发生低血压、高钾血症及肾功能恶化等情况 ［ 201 ］ 。同时应警惕SGLT2i可能引发泌尿道及生殖道感染，GLP-1RA可能引发胃肠道不良反应的风险 ［ 218 ］ 。
临床问题19 是否建议将RASI作为CKD患者降压治疗的首选药物？
推荐意见
·推荐RASI作为有微量白蛋白尿和蛋白尿的CKD患者降压治疗的首选药物（1B）。
·RASI可作为无微量白蛋白尿及蛋白尿的CKD患者降压治疗的首选药物（2B）。
推荐意见说明
CKD患者降压治疗的目的是延缓肾脏病进展，减少心血管合并症和死亡。针对非糖尿病CKD患者的系统评价显示，与安慰剂或非RASI降压药物相比，对于合并蛋白尿的患者，RASI（包括ACEI和ARB类药物）可显著减少包括ESRD、血清肌酐水平翻倍和估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降50%的复合肾衰竭事件风险（ RR=0.63，95% CI 0.52~0.75）；对于未合并蛋白尿的患者，RASI对肾脏事件的影响差异无统计学意义（ RR=0.64，95% CI 0.18~2.30）；同时RASI对合并或未合并蛋白尿的非糖尿病CKD患者心血管事件影响均无统计学意义 ［ 221 ］ 。针对合并糖尿病CKD患者的系统评价显示，与安慰剂或无治疗组相比，ACEI组发生ESRD及从微量白蛋白尿发展为大量白蛋白尿的风险均显著降低（ RR=0.60，95% CI 0.39~0.93； RR=0.45，95% CI 0.29~0.69），并使微量白蛋白尿消退到正常白蛋白尿的获益显著增加（ RR=3.06，95% CI 1.76~5.35）；ARB治疗对糖尿病合并CKD患者的影响与ACEI相似；此外，与安慰剂或无治疗组相比，ACEI组或ARB组全因死亡率无显著降低，但亚组分析显示最大耐受剂量ACEI治疗的全因死亡率显著降低（ RR=0.78，95% CI 0.61~0.98），而≤最大耐受剂量半量ACEI治疗的患者全因死亡率未见降低 ［ 222 ］ 。
肾功能明显下降的CKD患者在接受RASI治疗后出现低血压、高钾血症或肾功能下降的风险可能会增加。因此，使用RASI时应注意从低剂量开始，监测患者肾功能、血钾和血压，逐渐滴定至最大耐受剂量。此外，RASI治疗后，若出现血钾>5.5 mmol/L、血肌酐升高>30%或eGFR下降>25%，并排除容量不足、合并用药等可能的原因后，应考虑减量或停用RASI。
临床问题20 哪些高血压患者应该服用阿司匹林？
推荐意见
·合并冠心病、缺血性卒中、外周血管病的高血压患者，推荐服用75~100 mg/d阿司匹林进行长期二级预防（1A）。
·40~65岁高血压伴心血管高危者，如出血风险不高，可以考虑使用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）进行一级预防（2B）。
·出血高风险人群（如有胃肠道出血、3个月内脑出血或其他部位出血病史；同时服用其他增加出血风险的药物；未控制的高血压等）不建议服用阿司匹林进行一级预防（2C）。
推荐意见说明
ASCVD患者发生急性心血管事件的主要原因是动脉硬化斑块破裂引发血栓栓塞，阿司匹林具有抗血小板聚集的作用，可减少血栓形成，从而预防心血管事件发生 ［ 223 , 224 ］ 。但阿司匹林可增加出血风险，尤其是胃肠道出血，故临床应用时需谨慎评估其获益-风险比 ［ 225 ］ 。
对于已患有ASCVD患者的二级预防，国内外指南一致推荐合并缺血性心脏病的高血压患者使用小剂量阿司匹林进行长期二级预防 ［ 5 ， 75 ， 226 ］ 。但对于无ASCVD的高血压患者使用阿司匹林进行一级预防，目前国内外指南的推荐并不一致。2023年ESH高血压指南明确指出不推荐高血压患者使用阿司匹林进行一级预防 ［ 5 ］ 。多篇指南和专家共识建议在高血压伴糖尿病、CKD、50~69岁心血管高风险者（10年心血管风险≥10%或高血压合并≥3项其他危险因素）等高危人群中可考虑使用小剂量阿司匹林（75~150 mg/d）进行一级预防 ［ 146 ， 227 , 228 ］ 。ASCEND研究结果显示，对于无明显心血管疾病的成年糖尿病患者，与安慰剂相比，阿司匹林治疗发生严重血管事件的比例较低，但发生大出血事件的比例较高 ［ 229 ］ 。有关阿司匹林一级预防的系统评价结果显示，与不使用阿司匹林相比，使用阿司匹林可显著降低MACE（ HR=0.89，95% CI 0.84~0.95）和心肌梗死（ HR=0.85，95% CI 0.76~0.87）发生风险，但显著升高大出血（ HR=1.43，95% CI 1.30~1.56）、颅内出血（ HR=1.34，95% CI 1.14~1.57）和胃肠道出血（ HR=1.56，95% CI 1.38~1.78）的发生风险 ［ 230 ］ 。2022年，Calderone等 ［ 231 ］ 发表了迄今关于阿司匹林一级预防疗效样本量最大的荟萃分析，纳入了21项RCT、共173 810例无心血管病的患者，结果显示阿司匹林可使MACE风险降低11%，但增加大出血及消化道出血风险，其中<65岁的人群获益更大。2019年ACC/AHA心血管病一级预防指南 ［ 75 ］ 、2020年中国心血管病一级预防指南 ［ 32 ］ 及2022美国预防服务工作组指南 ［ 232 ］ 均推荐阿司匹林一级预防的年龄下限为40岁。此外，多部指南和专家共识指出，下列人群不建议使用阿司匹林进行一级预防：具有高出血风险（如正在使用抗血小板药、抗凝药、糖皮质激素、非甾体抗炎药等其他增加出血风险的药物，有胃肠道出血、消化道溃疡、有3个月内脑出血或其他部位出血病史，血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病，CKD 4~5期，未根除的幽门螺杆菌感染，以及未控制的高血压等）；经评估出血风险大于血栓风险等 ［ 227 , 228 ， 232 ］ 。因此，临床上对于无ASCVD的高血压患者应用阿司匹林进行一级预防，需谨慎评估其获益和风险，根据患者的实际情况推荐用药。
临床问题21 高血压患者进行降压药物治疗后再次随访需间隔多长时间？
推荐意见
·建议进行降压药物治疗的高血压患者在刚开始服药或调整药物后2~4周（根据病情）进行随访，至血压达标（GPS）。
·经降压药物治疗后血压达标的患者可考虑每3个月随访1次（GPS）。
推荐意见说明
血压控制良好可减少心、脑、肾、血管等并发症的发生，因此高血压患者药物治疗后的随访尤为重要。经系统检索，未纳入符合该临床问题的系统评价/荟萃分析或原始研究，推荐意见基于现有指南及专家意见得出。
当前国内外指南推荐意见较为一致，2017年ACC/AHA高血压指南推荐成人启动新的或调整后的高血压药物治疗方案，应每个月随访评估治疗的依从性和反应，直到血压达标 ［ 6 ］ 。2020年国际高血压学会（International Society of Hypertension，ISH）全球高血压实践指南建议高血压患者进行降压药物治疗后每个月随访1次 ［ 30 ］ 。2018年美国成人高血压临床实践指南推荐一旦启动降压药物治疗，多数患者大应约每个月进行1次随访和药物调整，直到血压达标。对于血压达标且稳定的患者，推荐每3~6个月随访1次 ［ 138 ］ 。2021年发布的世界卫生组织成人高血压药物治疗指南建议患者在开始服用或改变降压药物后每个月随访1次，直到血压达标，对经药物治疗血压达标的患者，建议每3~6个月随访1次 ［ 185 ］ 。
综上，临床医师在设定高血压患者随访时间及内容时应根据患者高血压治疗的程度和个体化病情等具体情况进行调整。
临床问题22 社区高血压患者如何管理？
推荐意见
·推荐社区医生和村医参与的综合管理模式（1A）。
推荐意见说明
全球范围内高血压的患病率正在增加，如何使降压治疗效果在社区管理中得以保持，2024年ESC高血压指南提出，由其他卫生专业人员参与的其他高血压管理模式可以进行试验和实施 ［ 3 ］ 。2017年ACC/AHA高血压指南建议以团队为基础的高血压管理，包括患者、患者的初级保健提供者和其他专业人员，如心脏病专科医师、护士、药剂师、医师助理、营养师、社会工作者和社区卫生工作者 ［ 6 ］ 。我国社区高血压管理模式在20世纪有一些探索性研究，例如首钢研究、开滦研究，21世纪城市社区高血压管理研究有上海闵行社区、杭州社区研究，以及阜外王增武团队社区高血压研究等，这些研究证据支持在城市地区，社区是高血压管理的关键，但缺乏在农村地区高血压社区管理模式的循证医学研究。最近，在中国农村高血压控制项目（CRHCP）研究中，评价了由村医主导的强化降压策略以及综合管理模式在社区高血压患者中的有效性和安全性。研究者将326个村庄整群分层随机分配至综合干预组或常规管理组。在干预组中，采用多层面干预措施：宏观层面，采用村医主责、县乡村三级管理，以及模拟社保支持-通过打折及降价以实现药物可及性；在村医层面，培训村医采用简化药物方案、实现信息化管理系统应用，以及创新的130/80 mmHg为目标的强化降压理念；在患者层面，实施健康教育及家庭自测血压等综合措施。经过36个月随访发现由乡村医生主导的综合管理模式不仅可以实现130/80 mmHg的强化降压目标，还可有效减少心血管疾病和死亡 ［ 125 , 126 ］ ，证实了由村医主责的强化血压干预以及综合管理模式在减少心血管疾病和死亡方面可行并安全有效。
临床问题23 螺内酯是否应作为难治性高血压患者的第4种药物选择？
推荐意见
·对于eGFR≥45 ml·min -1·1.73 m -2，血清钾<4.5 mmol/L的难治性高血压患者，推荐使用螺内酯（20~40 mg/d）作为第4种药物选择（1B）。
推荐意见说明
难治性高血压是一种特殊类型的高血压，病因复杂，治疗难度大，更易引起靶器官损害。难治性高血压的定义尚未达成共识。本指南将难治性高血压定义为在改善生活方式基础上应用了可耐受、剂量足够且合理的3种降压药物（包括1种ARB或ACEI、1种CCB、1种噻嗪类利尿剂）治疗至少4周后，诊室和诊室外血压值（包括家庭血压监测或24 h动态血压监测）仍在目标水平之上 ［ 3 ］ 。关于难治性高血压的第4种药物选择，多部指南推荐eGFR≥45 ml·min -1·1.73 m -2，血清钾<4.5 mmol/L的患者使用螺内酯 ［ 30 ， 76 ］ 。系统评价结果也显示，与安慰剂和其他药物相比，使用螺内酯治疗可显著降低难治性高血压患者的诊室收缩压（ WMD=-13.15 mmHg，95% CI -20.79~-5.51 mmHg）、诊室舒张压（ WMD=-3.54 mmHg，95% CI -5.92~-1.16 mmHg）、24 h平均收缩压（ WMD=-8.71 mmHg，95% CI -11.46~-5.95 mmHg）和24 h平均舒张压（ WMD=-4.27 mmHg，95% CI -6.2~-2.34 mmHg） ［ 233 ］ 。螺内酯可能导致高钾血症和肾功能不全，使用过程中需密切观察患者电解质和肾功能情况。关于螺内酯的使用剂量，有国内外指南依据PATHWAY-2研究推荐使用25~50 mg/d螺内酯进行降压治疗 ［ 3 ， 30 ， 76 ］ 。结合我国螺内酯制剂的生产规格，推荐使用20~40 mg/d螺内酯作为难治性高血压治疗的第4种药物选择。
临床问题24 肾脏去交感神经术适用哪些高血压人群？
推荐意见
·对于难治性高血压、不能耐受降压药物治疗、临床特征符合交感神经功能亢进的高血压患者，肾脏去交感神经术可作为一种降低血压的策略（2B）。
推荐意见说明
难治性高血压患者的血压控制存在诸多挑战，部分患者仅靠药物无法实现血压达标，安全有效的器械治疗是合理的选择。近年来有关肾脏去交感神经术的研究取得较大进展 ［ 234 ］ 。2017年之后，随着SPYRAL HTN-OFF MED ［ 235 ］ 、SPYRAL HTN-ON MED ［ 236 ］ 、Global SYMPLICITY Registry ［ 237 ］ 和SPYRAL HTN-ON MED三年随访结果 ［ 238 ］ 等相关研究的发表，肾脏去交感神经术的短期与长期有效性和安全性的证据越来越多。多部指南及肾脏去交感神经术共识指出，对于难治性高血压或中轻度高血压患者，肾脏去交感神经术可能是一种安全有效的治疗方法 ［ 3 ， 5 ， 46 ， 239 ］ 。众多研究显示，肾脏去交感神经术所导致的操作相关并发症发生率低，安全性良好。2022年的一项纳入6项RCT的系统评价结果显示，与假手术相比，肾脏去交感神经术可显著降低诊室血压（收缩压： WMD=-5.10 mmHg，95% CI-7.31~-2.90 mmHg；舒张压： WMD=-3.11 mmHg，95% CI-4.43~-1.78 mmHg）和24 h动态血压（平均收缩压： WMD=-3.52 mmHg，95% CI -4.94~-2.09 mmHg；平均舒张压： WMD=-1.93 mmHg，95% CI -3.04~-0.83 mmHg） ［ 240 ］ 。2022年的一项RCT结果显示，与假手术相比，肾脏去交感神经术显著降低术后36个月的诊室血压（收缩压： WMD=-8.2 mmHg，95% CI -17.1~0.8 mmHg）和24 h动态血压（平均收缩压： WMD=-10.0 mmHg，95% CI -16.6~-3.3 mmHg） ［ 238 ］ 。与第1代肾脏去交感神经术相比 ［ 241 ］ ，第2代肾脏去交感神经术的降压幅度更大，24 h动态血压监测日间平均收缩压进一步降低（6.12 mmHg比2.14 mmHg，交互 P值=0.04）。美国FDA于2023年11月批准了paradise ®超声肾脏去交感神经术系统及symplicity spyral TM肾脏去交感神经术系统的应用申请。
迄今为止，尚无肾脏去交感神经术可减少心血管事件的直接循证医学证据。目前，药物治疗仍是绝大多数高血压患者的首选治疗方式，但是部分患者存在药物不耐受、依从性差等问题；欧洲一项调查表明，约1/3的高血压患者倾向于优先接受肾脏去交感神经术治疗 ［ 242 ］ 。因此对于不能耐受药物治疗（过敏或不良反应），临床特征符合交感神经功能亢进，愿意接受器械治疗的高血压患者，可考虑将肾脏去交感神经术作为一种降压的策略。
临床问题25 高血压急症的急诊处理原则？
推荐意见
·对存在血压显著升高［收缩压>180 mmHg和（或）舒张压>120 mmHg］的高血压患者，建议尽快评估是否存在新出现的、进行性加重的靶器官功能损害（GPS）。
·对合并新出现的、进行性加重的靶器官损害的高血压患者，建议收入急诊抢救室或监护室治疗，并持续监测血压与靶器官损害状况，同时给予静脉降压药物治疗（GPS）。
·高血压急症的急性期降压原则：建议在保证充分器官灌注的前提下，分阶段将血压降至相对安全的范围（治疗的第1个小时内收缩压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；如病情稳定，在随后的2~6 h内将血压降至160/100 mmHg左右；此后在24~48 h内逐步将血压降至目标水平）；降压幅度和速度应根据患者具体情况个体化制定和调整（GPS）。
·对存在严重合并症（如严重先兆子痫或子痫、嗜铬细胞瘤危象等）的高血压急症患者，建议在治疗的第1个小时内将收缩压降至140 mmHg以下（GPS）。
·对于合并主动脉夹层的高血压急症患者，在耐受的情况下，建议在1 h内将收缩压降至110~120 mmHg，同时心率控制在<60次/min（GPS）。
推荐意见说明
急性进行性加重的高血压介导的器官损害是高血压急症的突出特征和决定患者预后的关键因素 ［ 3 ， 6 ， 243 , 244 , 245 ］ 。目前关于高血压急症处理原则未检索到相关证据，推荐意见基于现有指南及专家意见。
对于高血压急症患者基本的处理原则，既往国内外指南中的相关推荐意见较为一致，均建议尽快评估靶器官功能损害以便快速识别高血压急症患者，并对识别出的患者立即启动降压治疗并给予监护和连续监测 ［ 3 ， 6 ， 243 , 244 ］ 。对于高血压急症患者降压治疗的速度和幅度，2017年ACC/AHA指南推荐如不存在严重合并症，治疗的第1个小时内收缩压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；如病情稳定，在随后2 ~6 h内将血压降至160/100 mmHg左右；此后在24~48 h内谨慎将血压降至正常水平 ［ 6 ］ 。国内外指南强调降压治疗的个体化和保证器官灌注等原则，具体降压幅度和速度根据患者临床状况决定 ［ 3 ， 6 ， 243 , 244 ］ 。关于存在严重合并症的高血压急症患者的降压治疗策略，2017年ACC/AHA指南推荐存在严重合并症（如严重先兆子痫或子痫、嗜铬细胞瘤危象等）的患者，治疗的第1个小时应将收缩压降至140 mmHg以下 ［ 6 ］ 。2023年ESH指南 ［ 5 ］ 与2020年ISH指南 ［ 243 ］ 一致，均建议对于高血压急症伴或不伴急性肾功能衰竭的患者应在数小时内将平均动脉压降低20%~25%，高血压脑病者应立即将平均动脉压降低20%~25%，合并急性冠脉综合征者应立即将收缩压降至<140 mmHg，合并急性心原性肺水肿者应立即将收缩压降至<140 mmHg，子痫和严重先兆子痫/HELLP综合征的患者应立即将收缩压降至<160 mmHg且舒张压<105 mmHg。对于合并急性主动脉夹层的高血压急症患者，2017年ACC/AHA指南推荐应在1 h内将收缩压降至110~120 mmHg以下 ［ 6 ］ 。既往国外指南均推荐将心率降至<60次/min ［ 5 ， 243 ， 246 , 247 , 248 ］ ，该目标心率的建议源于减慢心率可减轻搏动性血流对主动脉的冲击和剪切作用，但尚缺乏临床研究证据支持。
临床问题26 哪些高血压患者需进行继发性高血压筛查？
推荐意见
·建议对以下患者进行常见继发性高血压筛查（2C）：（1）新诊断高血压患者；（2）发病年龄<40岁的高血压患者；（3）难治性高血压患者；（4）有继发高血压临床线索或存在广泛高血压介导靶器官损害的高血压患者。
推荐意见说明
对新诊断高血压患者应进行常见继发性高血压筛查，包括睡眠呼吸暂停综合征、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、肾实质疾病等病因筛查。发病年龄<40岁的高血压患者也应积极进行继发性高血压筛查，尤其是血压水平高于160/100 mmHg的患者。如果延迟诊断继发性高血压，除长期高血压本身会对动脉系统和其他靶器官造成损害外，继发的病因可进一步加重靶器官损害 ［ 246 ］ 。
难治性高血压患者的靶器官损害及MACE风险更高，包括颈动脉内中膜增厚、眼底病变、左心室肥厚和心力衰竭、心肌梗死、卒中、肾功能受损和死亡。由于治疗费用、相关残疾和过早死亡，难治性高血压还带来相当大的公共卫生、经济和社会负担 ［ 249 , 250 ］ 。即使是血压已控制的难治性高血压患者心血管风险和全因死亡率也较高 ［ 251 ］ 。因此，对难治性高血压患者进行继发性高血压筛查，明确病因、进行针对性治疗可降低其心脑血管事件发生风险。
有临床线索或存在广泛高血压介导靶器官损害的高血压患者应进行筛查 ［ 3 ］ 。继发性高血压患者常出现与原发疾病相关的特征性临床表现和体征，可为筛查提供线索。继发性高血压常见的原因及相关症状、体征见 表4 ，可根据这些线索进一步筛查。
（点击查看大图）
临床问题27 哪些高血压患者需筛查原发性醛固酮增多症？
推荐意见
·建议所有高血压患者至少进行1次原发性醛固酮增多症筛查，尤其是新诊断高血压、难治性高血压或合并低钾血症的高血压患者（2C）。
推荐意见说明
原发性醛固酮增多症占所有高血压人群的5%~10% ［ 252 ］ ，是常见继发性高血压之一。与原发性高血压相比，原发性醛固酮增多症患者的心脑血管事件及死亡风险显著升高 ［ 253 , 254 ］ 。早筛查、早诊断、早治疗可显著改善原发性醛固酮增多症患者的预后。然而，国内外原发性醛固酮增多症指南推荐的筛查人群并不一致，欧美指南推荐对原发性醛固酮增多症高危人群（低钾血症、难治性高血压等）进行筛查 ［ 255 , 256 ］ ，而日本指南则推荐所有高血压患者均应行原发性醛固酮增多症筛查 ［ 257 ］ 。
真实世界数据表明，原发性醛固酮增多症知晓率和筛查率极低，如仅在高危人群中筛查原发性醛固酮增多症，则有大量患者会被漏诊 ［ 258 , 259 , 260 ］ 。为提高筛查率、减少漏诊、改善预后，有必要对所有高血压患者筛查原发性醛固酮增多症。成本效益分析显示，在所有高血压患者中筛查原发性醛固酮增多症既可节省医疗成本，还有更多健康获益，如心血管事件更低、血压控制更好等 ［ 261 , 262 ］ 。值得注意的是，在新诊断高血压（以140/90 mmHg为标准）患者中，原发性醛固酮增多症患病率为4%~7%，其中接受手术治疗者的高血压治愈率达86%，提示在新诊断高血压者中筛查原发性醛固酮增多症，可改善患者预后 ［ 263 ］ ，此外在新诊断高血压患者中筛查原发性醛固酮增多症，还可避免降压药物对醛固酮、肾素检测的影响，更有利于筛查结果的判断，故若条件允许，新诊断高血压患者均应筛查原发性醛固酮增多症。难治性高血压或合并低钾血症、肾上腺结节的高血压患者是原发性醛固酮增多症的高风险人群 ［ 264 , 265 , 266 , 267 ］ ，更应重视筛查。
临床问题28 原发性醛固酮增多症的初步筛查指标及各项指标的切点值如何推荐？
推荐意见
·推荐检测非卧位2 h的血浆醛固酮、肾素水平，并将醛固酮与肾素比值（aldosterone-to-renin-ratio，ARR）作为原发性醛固酮增多症的筛查指标（1B）。
·建议基于肾素浓度的ARR切点为2.0（ng/dl）/（mU/L），基于肾素活性的ARR切点为30（ng/dl）/（ng·ml -1·h -1）（2C）。
推荐意见说明
原发性醛固酮增多症的主要筛查指标为ARR。因ARR敏感性较高，检测较为方便、快捷，可大幅提高原发性醛固酮增多症检出率，国际指南均推荐将其作为原发性醛固酮增多症的筛查指标。
利用ARR筛查原发性醛固酮增多症时，患者需保持非卧位2 h后抽血，计算血浆醛固酮浓度与肾素浓度（或肾素活性）的比值。常见醛固酮和肾素的检测手段为化学发光法和放射免疫法。研究表明化学发光法、放射免疫法检测的血浆醛固酮或肾素水平一致性较好，原发性醛固酮增多症的筛查效率类似 ［ 268 ］ 。因化学发光法更简便、快速，临床应用更为广泛 ［ 269 ］ 。基于肾素浓度的非卧位ARR切点约2.0（ng/dl）/（mU/L）时，检出原发性醛固酮增多症的敏感度为0.9，特异度为0.8 ［ 270 ］ 。基于肾素活性的非卧位ARR切点在30（ng/dl）/（ng·ml -1·h -1）时，诊断原发性醛固酮增多症的敏感度、特异度均超过0.9 ［ 271 ］ 。除ARR增高外，原发性醛固酮增多症患者的血浆醛固酮浓度一般不应低于8 ng/dl ［ 272 ］ 。
ARR会受到年龄、体位以及用药等因素影响 ［ 255 , 256 ， 273 ］ 。尽管各指南均推荐ARR用于原发性醛固酮增多症筛查，但具体切点推荐并不一致，可能因为各指南采用的原始研究的纳入人群、检测方法、最佳切点的判断标准等因素存在一定差异。为提高敏感度、减少漏诊率，一般采用较低的切点；相反，为提高特异度、避免不必要的确诊试验，则需较高的切点。此外，各中心在制定ARR筛查切点时，还需考虑检测试剂、方法及准确性等因素的影响。国内一项研究表明，以高效液相色谱-串联质谱法（质谱法）检测的醛固酮作为金标准，不同试剂盒测定醛固酮的准确性存在较大差异 ［ 274 ］ 。质谱法虽准确，但操作复杂、临床可及性较差。
临床问题29 怀疑原发性醛固酮增多症患者初筛ARR阳性优先推荐哪种或哪几种确诊试验？
推荐意见
·推荐卡托普利抑制试验或盐水输注试验作为原发性醛固酮增多症的确诊试验（2C）。
推荐意见说明
ARR筛查阳性患者应至少进行1项确诊试验。卡托普利抑制试验或盐水输注试验诊断准确性均较高 ［ 275 , 276 ］ 。相比于盐水输注试验，卡托普利抑制试验相对安全且更容易进行；同时，与卧位盐水输注试验相比，坐位盐水输注试验操作更方便、准确性更高 ［ 277 , 278 ］ 。尽管各指南均推荐可将卡托普利抑制试验或盐水输注试验作为确诊试验，但对切点值的推荐不一致，其主要原因是各项研究对确诊试验的纳入人群、评价标准及切点选择依据不一致。研究表明，卡托普利抑制试验后的血浆醛固酮浓度≥11 ng/dl ［ 275 ， 279 , 280 ］ ，或盐水输注试验后的血浆醛固酮浓度≥8 ng/dl时 ［ 278 ］ ，确诊原发性醛固酮增多症的敏感度、特异度较高。值得注意的是，确诊试验可能存在一定比例的漏诊或误诊，必要时应结合患者临床表现、影像学检查等综合判断。
临床问题30 原发性醛固酮增多症筛查全程是否需要药物洗脱？
推荐意见
·高血压患者优先考虑在停用对ARR有明显影响的药物（或换用对ARR影响较小的药物）的情况下筛查原发性醛固酮增多症；对于未停（换）药条件下检测的ARR结果，应合理解读（2D）。
推荐意见说明
临床上，多种常用降压药物（二氢吡啶类CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂等）的应用都可能影响血浆醛固酮和肾素的检测结果，进而影响ARR。原发性醛固酮增多症筛查过程中是否应停用可能影响ARR检测结果的药物，目前各国指南推荐意见较为一致。美国内分泌协会的指南建议优先考虑停药或换用对ARR测定影响较小的药物；但在未停（换）药条件下得到的ARR筛查结果，多数情况下亦有助于临床判断 ［ 256 ］ 。2020年ESH的立场声明建议可不停（换）药筛查原发性醛固酮增多症，但要根据具体药物类型和检测结果综合判定；必要时仍需停用可能影响ARR检测结果的药物后筛查原发性醛固酮增多症 ［ 255 ］ 。日本高血压协会指南指出，理想状态下应在停（换）药后筛查原发性醛固酮增多症，但鉴于ACEI、ARB等药物的使用对醛固酮、肾素测定的影响并不具有临床意义，服药期间仍可接受ARR筛查 ［ 257 ］ 。
各指南同时指出，停（换）药过程繁琐、成本高，并可能引起血压波动。既往研究还发现处于停（换）药过程的患者依从性差，可能造成真实世界中的原发性醛固酮增多症筛查率低 ［ 258 ， 281 , 282 ］ 。如患者为原发性醛固酮增多症高危人群，在未停（换）药条件下ARR筛查为阴性，建议药物洗脱（停药或换用非二氢吡啶类CCB或α-受体阻滞剂）2周后再行ARR筛查（利尿剂需药物洗脱至少4周）。原发性醛固酮增多症高危人群包括血压持续升高≥150/100 mmHg，难治性高血压，高血压合并低钾血症、肾上腺意外瘤，早发性高血压家族史或早发（<40岁）脑血管意外家族史的高血压患者以及原发性醛固酮增多症患者的一级亲属出现高血压。
对于未停（换）药条件下得到的ARR结果，需注意降压药物对ARR的影响，合理解读。研究表明，降压药物可在一定程度上影响血浆醛固酮和肾素检测结果，但并未明显降低ARR的筛查效能，不影响临床诊断 ［ 257 ， 283 ］ 。近期有研究表明，服用常用降压药的状态下，ARR切点宜下调至0.7~1.0（ng/dl）/（mU/L） ［ 283 , 284 ］ 。患者只服用ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB、排钾利尿剂等可能导致ARR假阴性的药物时，ARR仍增高者应判断为筛查阳性，可进一步行确诊试验 ［ 255 ］ ；而服用上述药物时ARR初筛阴性但合并任何一项原发性醛固酮增多症高危因素，需药物洗脱2周后再行ARR筛查。若患者只服用β受体阻滞剂等导致ARR假阳性的药物时，初筛ARR正常可除外原发性醛固酮增多症；ARR增高者则需药物洗脱2周后再行ARR筛查 ［ 255 ］ 。需注意，保钾利尿剂（如螺内酯）对ARR测定值影响较大，一般需药物洗脱4周后再行ARR筛查 ［ 255 , 256 ］ 。
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未完待续
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《中华心血管病杂志》2025年1期至2026年6期重点号安排
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