一文全掌握,距骨骨软骨损伤的诊断和治疗

学术   健康   2025-01-17 17:03   北京  

距骨骨软骨损伤(osteochondral lesions of the talus,OLT)是距骨关节局限性骨软骨病变,多表现为局部关节软骨剥脱,并累及深部的软骨下骨。对OLT的认识最初由Monro切除了踝关节上骨软骨游离碎片开始,后续对于这类病变出现了许多如骨软骨病变(osteochondral lesion,OCL)、骨软骨骨折(osteochondralfracture,OCF)、骨 软 骨炎(osteochondral Dissecans,OCD)等术语。上述疾病有着相似的临床表现,影像学检查难以明确区分,并且通常采取基本相同的治疗方法,因此多统称为OLT。

OLT确切的发病率难以明确,因为并非所有病例都有症状,因此许多病例而未被检测到。一项来自于Orr及其同事在2011年进行的一项针对军人的为期10年的研究,估计发病率为每10万人中有27例。OLTs的病因多年来一直是一个主要的争论领域。创伤一直是这些病变的主要原因;这可能是由于一个孤立的单一事件或多年的重复微创伤。尽管创伤与OLTs的主要病因有关,但特发性OLTs也确实发生。研究表明,有症状的OLTs与所有踝关节扭伤6.5%相关,高达50%的所有踝关节扭伤和急性踝关节骨折可能导致OLT。

当怀疑OLT时,磁共振成像具有更高的敏感性,但CT在骨破坏的大小和范围方面具有更高的特异性。应首先考虑OLT病例的非手术治疗,尽管研究表明成功率较低。病变的大小和位置在很大程度上决定了其首选外科手术。

图1关节镜下距骨软骨损伤的表现



一、OLT的临床表现

1.典型症状:典型的临床表现可以是急性或慢性的。患者可能有踝关节深部疼痛,他们可以将其与某种类型的损伤或引发事件联系起来。引发事件可能是增加负重活动、弹跳活动,或任何增加轴向负荷到踝关节的压力。患者最常在活动期间或之后经历这种疼痛。僵硬和肿胀是OLTs的其他常见症状,但很少影响活动范围。

2.主要发生区域:传统观点描述了OLTs通常出现的两个主要区域:前外侧和后内侧。大多数前外侧病变确实有创伤性病因。Raikin和同事质疑了这一概念,他们使用磁共振成像(MRI)评估了424例患者,并使用解剖网格来查看OLTs的位置。他们发现最常见的病变区域分别是中心内侧和中心外侧,分别为53.0%和25.7%。前外侧病变发生在踝关节同时被强力背屈和内翻时,从而在前外侧距骨和腓骨之间产生相互作用。后内侧病变,尽管可能是创伤性的,但也有更高的可能性是特发性的。后内侧病变是由踝关节的跖屈和内翻引起的。在踝关节跖屈和内翻时,后内侧距骨与胫骨远端接触,导致损伤。

3.影像学检查:

1X光片

重要的是要区分或排除所有可能存在于踝关节本身或周围的其他病变,通常首先进行负重X光片检查。至少需要踝关节的前后位、mortise位和侧位片;根据外科医生的偏好,可能会增加其他视图。其中一个特殊视图是在踝关节跖屈时的mortise位片。Verhagen和同事发表了一项比较研究,使用这种带有4厘米抬高的mortise位片。这种位片最准确地诊断后距骨病变,被证明比螺旋计算机断层扫描(CT)对后病变更优越。急性OLTs,除非非常大,通常在X光片上难以察觉。慢性OLTs可以通过放射透明和可能的软骨凹陷在严重病例中被察觉。X光片很少足够敏感以诊断和完全评估OLT;因此,需要先进的影像学检查。

图2踝关节正位片提示距骨内侧肩部软骨损伤

2MRI检查

MRI通常被认为是怀疑OLT的首选影像学检查方式。已经显示MRI可以检测到50%在普通X光片上会被遗漏的OLTs。获取MRI切片在矢状面、额面和轴面是正确测量病变确切大小的关键。至少应获得所有这些视图的T1加权和T2加权图像。在T1脂肪增强成像上,OLT的硬化显示为低信号强度。T2图像显示是否有任何液体积聚在距骨骨软骨病变(OLT)周围,或在某些情况下,OLT与距骨体分离。任何骨髓水肿在T2图像上显示为距骨内的高信号,在T1上显示为低信号强度。也可以观察到距骨体内的囊性变化,这些变化也可能出现在易患OLT的距骨体内。囊肿内的内容决定了MRI上的信号强度。MRI的另一个优势是,它允许检查周围的踝关节韧带和肌腱以寻找其他相关病变。

图3 MRI T2(上)和T1(下)相,提示OLT累及距骨后内侧肩部

3CT检查

CT扫描最适合手术规划。CT扫描有助于确定OLT的全部范围,因为它能更好地区分活骨和死骨。因此,CT可以提供更准确的大小测量。CT扫描还有助于评估可能存在于骨骼内的软骨下或距骨囊肿。CT扫描无法确定OLT内是否有游离体,也不允许评估周围软组织。可以在CT扫描中使用关节内对比剂。关节内对比剂可以通过显示游离体下方的自由空间并指示囊性病变来更好地可视化游离体,以更好地评估软骨下囊肿的范围。

4)骨扫描

尽管随着前面讨论的模式的敏感性和特异性的提高而变得不那么常见,但骨扫描仍然是检测OLT的可行选项。研究表明,骨扫描,特别是锝99m,可以检测到高达99%的OLTs。骨扫描显示在X光片上遗漏的OLTs的敏感性为94%。

5SPECT检查

单光子发射CT(SPECT)是一种较新的扫描类型,在许多机构中并不可用,但值得一提。SPECT结合了骨扫描和CT的成像技术,提供更准确和特定的图像。SPECT已被证明能提供更准确的图像以确定病变的确切大小,并且与MRI相比对OLT的变化更敏感。


二、OLT分类

关于OLT最常见的分类系统由Berndt和Harty在1959年描述。这个分类被广泛用于根据软骨的完整性和软骨下骨的状态来分期病变的严重程度。这个分类仅基于X光片发现。原始的Berndt和Harty分类随着影像学模式变得更加先进而经过多年的调整和修改。

距骨骨软骨损伤的Berndt X线分型

Ferkel和同事在1994年基于CT发现开发了一个OLT分类。这个分类侧重于骨病理,包括其前两期的囊性变化。所有分类系统旨在确定病变的严重程度,并提供对软骨和软骨下骨损伤的洞察。这些分类是有帮助的,因为如后所述,病变的阶段可能表明或排除某些治疗选项。

2距骨骨软骨损伤的CT分型

不久之后,1999年,Hepple和同事开发了一个类似的OLT分类,使用MRI发现,但将第2期分为2a期,软骨下有骨折和骨髓水肿,和2b期,软骨下有骨折但没有骨髓水肿。他们还增加了第5期,包括在OLT的情况下软骨下囊肿形成。

距骨软骨损伤的Hepple改良MRI分型


三、保守治疗

在确认OLT后,存在一系列广泛的治疗选项,通常在寻求手术之前使用非手术治疗6周至6个月。非手术治疗的目标是减少受损病变周围的水肿,并足够固定该区域,以允许软骨下骨病变自我修复,软骨疤痕回到软骨下骨。

非手术治疗包括最小化负重活动或使患者完全不负重。无论哪种情况,踝关节通常保持在90度角的石膏或可移动靴中。通常还使用支持性措施,如非甾体抗炎药、冷疗、抬高、加压包扎和物理治疗。非手术治疗已被证明在高达45%的成功率,允许患者恢复他们之前的活动。在6至8周的非手术治疗后,患者能够确定是否取得了显著进展;如果症状在此期间保持不变或恶化,应开始讨论手术治疗。


四、手术治疗

当OLTs足够严重或保守治疗失败时,通常会进行手术,尽管追求哪种手术治疗并不总是清楚的。存在多种手术选项,许多取决于病变的阶段、位置和大小。较小的病变,属于第2至第4期,通常可以通过关节镜手段治疗。较大的病变,如果移位和分离,可能需要更开放或最小的切口方法。手术治疗通常使用三种不同的技术之一进行:(1)清理,(2)内固定,或(3)骨移植。

1.关节镜微骨折对于较小的病变,通常可以通过关节镜技术进入踝关节。这允许使用最小的切口,降低术后并发症的风险。对于小于2平方厘米的病变,推荐使用微骨折技术治疗OLT。微骨折技术用于刺激下骨髓,产生纤维软骨。入路选择根据医生的偏好,但在大多数情况下,可以通过标准前入路评估病变。一旦踝关节被适当可视化,就可以识别病变。然后通过器械端口插入钝探针以识别和评估OLT,确定病变的确切大小以及软骨仍附着在下骨的地方。然后可以使用垂体钳或任何类型的抓取器来移除松动的软骨和任何碎片。OLT通常被描述为火山口状,意味着从健康的软骨到软骨下骨有一个台阶。关节镜磨头可以用来磨平台阶,使其更平滑。接下来,可以进行微骨折;这最好用微骨折锥完成。微骨折技术应包括穿透软骨下板,以允许多能干细胞填充OLT,在缺陷处形成纤维软骨覆盖。这种深度通常是2毫米,但通常可以通过穿透板后出现的脂肪气泡来可视化。这些微骨折也应该相隔3到4毫米。一旦病变完全微骨折,端口被关闭,典型的术后协议是非负重在夹板或踝关节固定靴中6周,然后逐渐恢复活动。2012年,Donnenwerth和Roukis进行了一项系统评价,评估了29篇总文章,其中7篇符合条件,关于关节镜清理和微骨折后患者结果的研究。这项研究包括295名患者和299个踝关节。所有患者都接受了关节镜清理和微骨折,平均随访54个月后,研究人员确定美国骨科足踝协会(AOFAS)得分平均增加了25.1分。研究人员表示,这对应于80%的踝关节手术后有良好或极好的结果。发现最常见的并发症是浅表性腓神经损伤。

2.关节镜下骨移植当OLT出现时,距骨内的囊性变化有很强的相关性。一些研究表明,这些囊性变化高达25%的时间存在。通常这些OLTs可以以类似前述的方式处理,除了需要填充囊性病变以为OLT在清理后自我修复提供基础。已经描述了具有松动软骨的OLT可以具有阀门般的效果,允许踝关节的液体进入软骨下但不能逃逸,这个过程的持续就是造成囊性病变的原因。根据研究人员的经验,距骨肩部的病变很难用骨移植和骨生物制剂单独治疗,关节镜下治疗更加困难;作者主张对肩部病变采用开放方法,如后所述。一旦决定关节镜下处理病变,可以进行标准前入路以处理前外侧病变。是否后入路为任何后内侧病变提供最佳观察入路,由外科医生偏好决定。一旦识别出病变,就用外科医生选择的关节镜工具去清理。彻底清理囊性病变很重要。钻孔病变也是好技术;这可以用克氏针或微骨折锥完成。接下来,将套管装置通过器械端口放置,直接将骨移植送入准备好的囊性病变中,限制过多溢出到踝关节。囊肿填充后,移植被冲击,这个过程继续进行,直到空隙被骨移植紧密填充。术后协议与前述类似,患者处于后夹板中,至少6周非负重固定。

3.软骨下成形术/逆行钻孔软骨下成形术治疗有特定的适应症,因为这是一种修复软骨下骨的治療,尽管作者认为值得讨论。软骨下成形术是通过逆行填充软骨下骨缺损与骨生物制剂或某种类型的骨基质,主要是磷酸钙基。为了使这个过程成功,必须有完整的覆盖软骨或完整的骨头,以便内容物不能泄漏到踝关节中。这可以与关节镜清理一起完成。骨生物制剂的引入可以直接通过OLT完成,也可以从逆行方式完成。这个程序的目标是使下骨固化,并提供一个坚实的基础,限制覆盖软骨的潜在破坏。逆行钻孔下病变也被讨论,因为原则相似。这种技术用于类似的适应症,其中覆盖的软骨状况良好。这个程序的目标是使用与微骨折相同的原理刺激软骨下骨。

4.自体软骨细胞移植系统/马赛克成形术大于1.5平方厘米的病变,通过微骨折手段治疗的成功率较低,可能需要某种开放移植。2004年,Hangody和同事描述了自体软骨马赛克成形术技术。这种技术涉及从非负重部分的股骨髁移除小的圆柱形软骨下移植,并将其转移到距骨缺陷处。在OLT上方制作圆柱形受体缺陷,然后移植被转移和冲击;不需要固定。这个目的是用新的透明软骨替换受损的透明软骨。尽管这种程序可以关节镜下完成,但研究人员主张进行小切口关节切开术。在他们对这种程序的初始研究中,Hangody和同事显示了94%的患者在接受OLT马赛克成形术后有良好到极好的结果。

5.内侧踝骨切开术与大块距骨同种异体移植大于1.5平方厘米的OLTs,涉及距骨肩部的囊性病变,通常很难用前述的治疗方法治疗。大多数以前的研究,旨在看这些较大的病变的治疗方法,使用了结构性大块距骨同种异体移植治疗算法。大块距骨同种异体移植不仅允许外科医生替换距骨内的大型空隙,而且还提供了同种异体移植的结构完整性,允许修复涉及距骨肩部的OLTs。通过CT扫描的先进影像估计病变的确切大小。然后可以订购供体距骨,不仅要确保能够获得合适大小的移植,还要匹配供体移植的性别和年龄与手术患者。OLT可以通过多种不同的方式访问,并且可以根据外科医生的偏好执行。作者的偏好是通过内侧或外侧踝骨切开术来接触病变。在作者的经验中,内侧距骨肩部病变最为普遍,作者将继续使用这种外科技术。从近端内侧到踝关节做一个斜切口,确保远端外侧出口点允许完全处理OLT。就在用锯子进入踝关节之前,锯子被移除,插入一个骨凿来完成并撬开骨切开术,创建一个不规则/锯齿状的骨折,通过剩余的骨切开术,包括软骨下骨和软骨。这种独特的骨折模式只允许在程序结束时正确复位骨切开术。在反射内侧踝骨之前,当内侧踝骨适当就位时,可以放置2根克氏针,然后退出以确保固定螺钉的正确引导孔放置。内侧踝骨现在被远端反射以保持三角韧带附着。识别OLT并绘制适当的边界,以确保完全移除整个OLT和囊肿。然后使用锯子切除OLT,创建一个矩形空隙。在空隙的所有尺寸上进行多次测量。在后台,冷冻同种异体移植在含有庆大霉素的无菌生理盐水混合物中浸泡。作者使用冷冻距骨同种异体移植,因为这些更容易获得且价格更便宜;据作者所知,自体移植和同种异体移植在骨整合方面没有明显区别。同种异体移植放在砧板上,一个助手用锐利的毛巾夹固定移植,以避免在切割或移植从桌子上滑落时移动。使用获得的测量值,并在正确的距骨肩部,绘制移植图,并使用锯子切出移植。这个技术的秘诀是在被切出的移植件中放置一根螺纹克氏针,精确地在移植将被放置和固定的供体部位。这允许处理和稳定移植,以及促进移植的放置和固定到供体部位。一旦移植被切割,就有多次回到手术台以评估移植的适合度。移植应该紧密地适合供体部位,并且在关节表面上没有台阶。然后移植被无头螺钉固定。Orr和同事在2016年进行了一项回顾性研究,研究了高度活跃个体中新鲜大块距骨同种异体移植的结果。该研究包括2010年至2013年进行的8个程序,所有程序都以类似前述的方式执行。切除后缺陷的平均大小为2.25立方厘米。所有8名患者都愈合了他们的大块距骨同种异体移植。在28.5个月的最终随访中,所有患者都完全愈合了他们的大块距骨同种异体移植,平均AOFAS得分增加了47%,视觉模拟量表(VAS)得分平均下降了35%。31在2017年对91个大块距骨同种异体移植进行OLTs的系统评价中,VanTienderen和同事发现平均AOFAS得分增加了40%,整体VAS疼痛得分平均下降了62%。

6.全踝关节置换/胫距跟融合术全踝关节置换(TAR)和胫距跟融合术(TTC)程序是为严重不可救药的OLTs或作为失败先前程序后的修订治疗而保留的。患者的因素和目标在决定追求哪种治疗时起着重要作用。对于中度到重度关节炎的踝关节,应考虑TAR或TTC,因为前面讨论的程序不涉及合并的关节炎。CT扫描评估OLT也提供了对剩余可行距骨的洞察,这对于手术规划至关重要。如果能够在切除OLT的同时保持足够的距骨以进行TAR,并且符合TAR的其他适应症(未讨论),则考虑TAR。如果距骨不可救药,则可能需要考虑与大块股骨头同种异体移植的TTC。现在有多种主要和修订TAR系统可用,这增加了在切除距骨的情况下TAR的适应症。距骨应结构完整,以接受TAR的距骨部件。有些情况下,可以执行分期手术以填补软骨下囊肿,并计划稍后植入TAR,尽管这超出了本文的范围。另一个考虑因素是任何内翻或外翻不平衡的踝关节,这可能有助于OLT,在TAR时应该解决,以提供一个直的踝关节。

TTC融合术是一种可行且可预测的手术,当距骨由于大的囊性OLTs、失败的先前手术或OLT情况下的严重关节炎而不可救药时。作者提出了一种带血管的腓骨覆盖移植方法。使用带孔的大块股骨头同种异体移植来填补去清理后所有不可行距骨留下的空隙,尽管也可以使用大块距骨体同种异体移植。2018年,Rogero和同事研究了22例使用大块股骨头同种异体移植的TTC融合术,发现在39.7个月时有82%的放射学稳定。该研究还指出,在57.1个月时,有73.3%的患者对他们的手术持续满意。


五、总结

距骨骨软骨病变是足踝外科医生实践中常见的病变,并且如果没有正确的治疗算法,证明是一个难以治疗的问题。本文旨在提供OLT的概述,包括诊断和分类的影像学模式,以及基于这些发现的发现。回顾了非手术和手术治疗以及作者推荐的治疗算法。OLTs可以用多种方式治疗,患者的因素以及最适合外科医生手头的程序应该被考虑,以及OLT的大小/阶段。审查的案例提供了所提出的治疗和使用的技术证据,这些不仅对作者证明是成功的,而且还展示了应该与患者在手术前讨论的潜在并发症。

参考文献:

[1] Thompson MJ, Roukis TS. Osteochondral Lesions of the Talar Dome. Clin Podiatr Med Surg. 2020 Jul;37(3):533-551. doi: 10.1016/j.cpm.2020.02.002. Epub 2020 May 8. PMID: 32471617.

[2]邵祺睿,杨帅,史尉利,等.距骨骨软骨损伤的治疗策略研究进展[J].中国运动医学杂志,2024,43(08):647-654.DOI:10.16038/j.1000-6710.2024.08.009.


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