股骨颈骨折常见的一种治疗方法是采用倒三角形配置放置螺钉，即中心下方的螺钉邻接股骨颈下皮质，2个上方的螺钉沿着股骨颈的前后方放置。鉴于后上螺钉的位置及其对进入股骨头的外侧干骺端血管造成医源性损伤的潜在风险，其安全性备受关注。最近的一项尸体研究表明，尽管在透视下这些螺钉看起来完全在骨内，但70%的螺钉部分位于骨外。同样，对104名接受螺钉固定治疗的患者进行的回顾性评估发现，使用术后计算机断层扫描（CT），后上螺钉皮质破裂的发生率为54%。尽管后上螺钉已被证明具有较高的皮质破裂发生率，但尚未有预防皮质破裂的方法被描述。
已经描述了多种透视视图以更好地识别IOI（In-Out-In）螺钉的位置。使用合成股骨模型，Aibinder等人认为40度翻转视图最适合识别沿后皮质的导向针。一项类似的尸体研究推荐使用15度翻转视图。其他研究则根据先进成像技术确定的特定股骨颈形态研究了某些视图。由于皮质破裂可能导致股骨血管供应受损，因此需要能够用于预防皮质破裂而不仅仅是识别它的影像学标志。
梨状窝是位于股骨颈外侧后上方的骨性凹陷。在标准的前后位髋关节X线片上可以观察到该窝最下端的皮质密度影（图1）。最近的一项尸体研究调查了在标准前后位视图上使用梨状窝（PF）来指导安全置入螺钉的情况。在这项研究中，位于PF下皮质边界下方的螺钉完全在骨内，而位于PF上方的螺钉尽管在标准化前后位和侧位透视视图上看起来在骨内，但被发现为IOI。尽管这项尸体研究看起来很有说服力，但仍需要更大规模的临床研究来验证PF与IOI放置的关系。本研究的目的是调查在临床环境中，后上螺钉相对于PF的影像学位置是否与术后CT观察到的皮质破裂相关。
图1：标准的前后位髋关节X线片，箭头指示梨状窝的下边缘。
本研究检查了2005年至2015年间接受3枚空心螺钉倒三角形配置固定的股骨颈骨折（OTA/AO 31 - B）患者。如先前发表的研究，检查轴向和冠状位CT图像以确定后上螺钉是外置（IOI）还是内置（全在）。在不了解CT扫描结果的情况下，医生评估其前后位透视视图，并将患者分为两组：梨状窝上方（APF）和梨状窝下方（BPF）。
根据后上螺钉的轨迹、与前上螺钉相比的螺钉头外观、前上螺钉轴可见的重叠（如果有）以及垫圈的存在与否，可以可靠地识别后上螺钉。如前所述，预计APF组与IOI放置相关。以术后CT扫描结果作为识别IOI放置的标准，计算透视预测的准确性、敏感性和特异性。
在评估的73名患者中，CT识别出59%的患者为IOI放置。在透视下螺钉位置的观察者间一致性近乎完美，平均有42枚螺钉被确定为ABF（图2），31枚为BPF（图3）。使用螺钉与PF影像学标志的关系作为位置预测指标，准确性为89%。此外，男性和女性患者之间的准确性没有差异。位于PF上方的螺钉在识别IOI放置方面具有90%的敏感性和88%的特异性（表1）。
图2：髋关节的APF螺钉的前后（A）和侧面（B）透视图。髋关节的冠状（C）和轴向（D）CT图像。后上螺钉位于梨状窝的下方（A），并在CT图像上显示为完全包含在股骨颈内（C-D）。
图3：髋关节的BPF螺钉的前后（A）和侧面（B）透视图。髋关节的冠状（C）和轴向（D）CT图像。后上螺钉（箭头）被识别为具有更远的螺钉头，位于梨状窝的下缘（A），并在CT成像中完全包含在股骨颈内（C-D）。
表1
本研究表明，在PF影像学标志上方置入的螺钉与皮质裂隙高度相关。以术后CT扫描为标准，在前后位透视图上识别位于PF皮质边缘上方的螺钉在预测后上螺钉的皮质破裂方面具有90%的敏感性和88%的特异性。这进一步证实了后上螺钉位于PF下方是最小化IOI螺钉置入发生率的可靠方法。
股骨颈骨折的经皮螺钉固定很常见，最常见的配置是倒三角形。这被认为是生物力学上最稳定的，涉及将上方螺钉放置在靠近后皮质的位置。最近的文献对该螺钉的安全性提出了担忧，因为据报道其皮质破裂发生率较高。股骨近端的血管解剖结构已得到了详细描述，旋股内侧动脉的终末分支，特别是外侧干骺端血管，为股骨头的主要供血。理论上，骨外植入物对这些结构的医源性损伤可能导致诸如股骨头缺血性坏死（AVN）等临床后果。因此，需要能够在术中用于预防皮质破裂的影像学标志。
后上螺钉已被证明具有较高的皮质破裂发生率。Yuan等人在对107例接受空心螺钉结构治疗的髋部骨折的回顾性研究中发现，IOI螺钉的置入率为54%。在Hoffman等人对尸体股骨的研究中，尽管所有螺钉在标准前后位和侧位视图上被归类为在骨内，但后上IOI螺钉置入率为70%。破裂区域最常位于外侧干骺端血管水平。作者得出结论，标准前后位和侧位透视图不足以安全放置后上螺钉。尽管如此，文献中对于识别IOI螺钉的有效替代透视图尚未达成共识。此外，识别皮质破裂并不能预防对血管结构的损伤。因此，识别能够预防皮质破裂的影像学标志是必要的。
Aibinder等人提出使用倒置影像增强器的连续翻转视图作为检测导向针骨外放置的有效方法，其中40度翻转视图最能可视化导向针相对于后皮质的位置。这项特定研究基于合成股骨模型，未考虑临床实践中观察到的解剖变异。此外，使用倒置透视仪可能会增加辐射散射并给手术团队带来不必要的风险。Terhune等人也推荐了15度翻转视图。作者使用标准侧位视图和15度翻转视图在尸体标本的股骨颈后上部位置入导向针后再置入螺钉。在15度翻转视图上放置的所有螺钉均完全在骨内。该视图的敏感性为81.7%；然而，并非所有透视机都能旋转到0度以下以获得翻转视图。Kumar等人根据50例正常CT扫描确定股骨颈后倾角平均为123度。建议将透视仪对准该值附近以侧向成像股骨颈后部，作为避免IOI螺钉放置的可靠方法。尽管这些研究在可能避免IOI置入方面提供了一些方向，但在这些骨折的内固定过程中独特的透视定位困难值得采用更简单、更可重复的技术。此外，需要更大规模的临床研究来扩大其有效性。
上述大多数视图基于在放置后检测异常放置的导向针或螺钉的能力，而不是预防其放置。尽管识别皮质破裂可能是这些特殊视图的一个好处，但我们认为在破裂发生之前预防更为重要。一旦术中识别出IOI螺钉，就可能对股骨颈血液供应造成不可逆的医源性损伤。此外，后续的螺钉取出或更换将留下骨缺损。该缺损也可能降低结构的强度并最终导致骨折移位或固定失败。后皮质完整性的重要性已得到充分描述，如果骨折形态涉及该区域，可能会对预后产生不利影响。尽管这些担忧尚未在临床研究中得到证实，但我们认为尽量避免IOI放置是更可取的。PF标志的独特之处在于它可以在任何破裂发生之前安全地指导后上导向针和螺钉的放置。它还具有允许在标准前后位视图而不是不太传统的视图上进行操作的优势，并且不需要独特的透视设置或定位。
使用螺钉与PF影像学标志的关系来预测IOI置入对进一步研究有重要意义，特别是关于AVN的发生率。与常规术后CT扫描相比，透视图更实用，可以支持更大规模的多中心回顾性研究。本研究中近乎完美的观察者间可靠性表明，在透视下识别与PF相关的螺钉应该是可靠和可复制的。因此，有必要进行进一步研究评估螺钉位置与PF的关系和术后并发症之间的相关性。
当使用倒三角形螺钉结构治疗股骨颈骨折时，置于PF影像学标志上方的后上螺钉与CT识别的皮质裂隙高度相关。本研究进一步主张后上螺钉应放置在PF皮质密度影下方以避免皮质破裂，从而减少对股骨头血液供应的损伤。当使用这种操作方法时，作者建议先放置后上螺钉，再放置前上螺钉，以避免在前后位视图上观察梨状肌影像学标志时遇到的挑战。
声明：本文仅供医学专业人士阅读参考，不代表骨今中外平台观点，希望大家理性判断，有针对性地应用。
投稿微信：17611707166
投稿邮箱：gujinzw@163.com
