王明飞
医学博士，主任医师，硕士生导师，同济大学附属普陀人民医院骨科负责人。毕业于第二军医大学，从事骨科临床与科研二十余年，曾获AOSpine Fellowship国际奖学金，在脊柱创伤、脊柱退变、老年骨质疏松性脊柱疾病的诊疗方面具有丰富的临床经验，擅长微创手术治疗颈椎病、腰突症、腰椎管狭窄症、胸腰椎压缩性骨折等。开展了上海首例单孔非同轴脊柱内镜手术（UNSES技术），曾参获上海市医疗成果一等奖，完成多项省部级科研课题。发表中英文论文二十余篇，编撰中英文医学专著6部，获得专利3项。现任中华医学会骨科分会青委会微创与智能学组委员，中华中医药学会脊柱微创分会、精准医学分会委员，中国医师协会骨科分会青委会智能骨科学组委员，世界中联骨关节疾病专委会常务理事，中国老年学和老年医学学会老年病分会骨科专委会委员，上海医学会骨科分会脊柱学组委员，上海医师协会骨科分会脊柱工作组委员，上海中西医结合学会骨伤科分会青年委员，《中国矫形外科杂志》特约审稿人等。
专家门诊时间：每周一、周四上午
“最近老是感觉腰疼，到晚上就疼的厉害，疼的我都睡不着觉!”赵大娘一手扶着腰，一手拄着拐，慢悠悠的走进诊室，一坐下就开始抱怨。
原来，赵大娘60多了，最近半年开始感觉腰背部游走性疼痛，晨起疼痛加重，翻身活动疼痛加重，活动一段时间后症状逐渐缓解。经门诊王大夫询问，赵大娘也没有外伤史，体格检查也没有明显的阳性体征。王大夫思索片刻，给赵大娘说：“您可能是骨质疏松引起的腰痛！”
骨质疏松是以骨量减小，骨小梁变细、断裂、数量减少，皮质骨多孔、变薄为特征导致骨的脆性增高及骨折危险性增加的全身性骨病（图1）。随着人均寿命的延长及老龄人口的不断增加致使老年社会的到来，作为中老年退行性疾病之一的骨质疏松症医成为一个严重的社会问题而备受关注。据我国13省市人群骨密度调查结果，估计我国患骨质疏松症约占总人口的5.6％，绝经后妇女约有30％患骨质疏松症。骨质疏松症多引起腰背部疼痛，其特征是难以明确指出何处疼痛，疼痛性质从酸痛到剧痛不止。疼痛多在清晨睡醒时加重，或久坐不动后稍一活动即出现疼痛，而在充分活动后，疼痛就可缓解。骨质疏松症诊断主要依靠临床表现、骨量测定、X线片及骨转化生物化学指标等综合分析判断。
图1.正常骨骼和骨质疏松骨结构对比
王大夫给赵大娘安排了腰椎正侧位片和骨密度检查，最终诊断为骨质疏松症。
骨骼强壮是维持人体健康的关键，骨质疏松症的防治应贯穿于生命全过程，骨质疏松性骨折会增加致残率或致死率，因此骨质疏松症的预防与治疗同等重要。骨质疏松症的主要防治目标包括改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量:维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失;避免跌倒和骨折。骨质疏松症初级预防:指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者，应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折;骨质疏松症二级预防和治疗:指已有骨质疏松症或已经发生过脆性骨折，防治目的是避免发生骨折或再次骨折。
1. 调整生活方式
(1)加强营养，均衡膳食:建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄人量为0.8-1.0 g/kg体质量，并每天摄人牛奶300 ml或相当量的奶制品；(2)充足日照:建议上午11:00到下午3:00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15-30 min(取决于日照时间、纬度、李节等因素)；每周两次，以促进体内维生素D的合成，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。但需注意避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。(3)规律运动:建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。运动可改善机体敏捷性、力量、姿势及平衡等，减少跌倒风险。运动还有助于增加骨密度。适合于骨质疏松症患者的运动包括负重运动及抗阻运动，推荐规律的负重及肌肉力量练习，以减少跌倒和骨折风险。肌肉力量练习包括重量训练，其他抗阻运动及行走、慢跑太极拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等。运动应循序渐进、持之以恒。骨质疏松症患者开始新的运动训练前应咨询临床医生，进行相关评估。(4)戒烟。(5)限酒。(6)
避免过量饮用咖啡。(7)避免过量饮用碳酸饮料。(8)尽量避免或少用影响骨代谢的药物。
2.抗骨质疏松药物
有效的抗骨质疏松药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折发生的风险。抗骨质疏松药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药（表3）。通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物(如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和迪诺寒麦等)。对低、中度骨折风险者(如年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史)首选口服药物治疗。对口服不能耐受、有口服禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者(如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者)可考虑使用注射制剂(如唑来膦酸、特立帕肽或迪诺塞麦等)。如仅椎体骨折为高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂(selected estrogen receptor modulators, SERMs)。新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素。
表1.抗骨质疏松主要药物
王大夫诊断赵大娘骨质疏松症的情况，推荐赵大娘使用地舒单抗来治疗，并嘱赵大娘定期门诊复查。
地舒单抗是一种治疗骨质疏松的药物，通过抑制破骨细胞活性，减少骨质流失，增加骨密度，改善骨质结构，显著降低绝经后妇女椎体、非椎体和髋部骨折的风险。其给药方式为每6个月进行1次皮下注射，提高了患者的用药依从性。该药物在全球范围内应用超过10年，表现出良好的安全性和耐受性，无明显不良反应，肝肾功能异常者也可使用。地舒单抗不仅适用于骨质疏松症治疗，还能有效降低骨折高风险患者的骨折发生率。相比其他治疗方法，地舒单抗具有显著的疗效、便捷的用药方式、良好的安全性、广泛的应用范围等优势，使其成为治疗骨质疏松性骨折的重要药物之一。
图2.地舒单抗在脊椎、非脊椎、髋部、腕部和其他骨折中的抗骨折作用。
地舒单抗是一种靶向RANKL的人源化单克隆抗体，通过抑制RANKL与破骨细胞前体表面的RANK受体结合从而减少破骨细胞的数量和活性，减少骨吸收，增加骨密度。在多项临床研究中,地舒单抗已被证明在骨质疏松性胸腰椎骨折经皮椎体成形术后应用地舒单抗可减轻患者疼痛，提高骨密度，有效抑制骨吸收,降低术后新发椎体骨折发生率中。最具权威性的临床试验为FREEDOM研究，共招募了7805例绝经后骨质疏松女性受试者，结果显示，接受地舒单抗治疗的患者椎体骨折风险降低68%，髋部骨折风险降低40%，非椎体骨折风险减少20%,并能显著提高骨密度。在另一项大型随机对照试验中，王猛等研究人员将共计120例老年性骨质疏松患者进行了分组处理。其中，对照组的患者接受了碳酸钙D3联合骨化三醇的口服治疗方案；而治疗组则在碳酸钙D3联合骨化三醇治疗的基础上，额外接受了地舒单抗的注射治疗。通过比较两组的疼痛情况、骨密度、生化指标以及不良反应发生率，发现地舒单抗是治疗老年性骨质疏松的有效药物，在常规治疗基础上，地舒单抗可抑制骨吸收，提高骨密度，减轻患者的疼痛症状。这些研究成果进一步证明了地舒单抗在骨质疏松症治疗中的重要作用。作为一种专门针对骨质疏松症的创新药物，地舒单抗在降低骨折风险、增强骨质密度方面展现出了显著的效果中。
在全球老龄化加剧下，骨质疏松性骨折频发，患者多为老年人。鉴于其严重性，干预治疗备受重视。但患者主动骨密度检查意愿低，常因疼痛或骨折后就医。医疗界需加强评估，确保及时治疗。抗骨吸收药物中,地舒单抗虽上市不久，但国外研究显其疗效显著，与双膦酸盐相当,不良反应少,成本效益高。地舒单抗在缓解疼痛、促进愈合、增加假体稳定性上优势明显。中西医结合方案促进地舒单抗应用，也为中成药抗骨质疏松提供新思路。随着应用扩大，其适用人群已不限绝经后女性。未来，大规模临床试验将进一步验证其安全性与有效性,为患者提供更多治疗选择。
参考文献
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