2024运动医学与关节镜手术最新进展

肩袖

肩袖疾病是肩关节疼痛和功能下降的常见原因，可能导致患者长时间无法工作。一项根据系统评价制定的综合性临床实践指南，得出了73条推荐和3种临床决策算法，以帮助诊断和治疗肩袖疾病并支持成年患者重返工作岗位。假如怀疑患者为肩袖全层撕裂、有创伤性事件史或非手术治疗失败，建议适当使用诊断性超声和MRI或磁共振关节造影（magnetic resonance arthrography，MRA）等高级影像学检查。非手术治疗的一线治疗是积极的康复计划联合口服非甾体抗炎药（NSAIDs），而不是激素注射和阿片类药物。指南中还描述了手术干预的指征和可用的技术。最后，指南审查了长期功能障碍的危险因素，强调了制定完善的重返工作岗位计划的重要性。

肩关节撞击描述了肩关节疼痛的多种病理原因，其疾病过程包括肩峰下滑囊炎、肩袖肌腱病以及肱二头肌和肩锁关节病变。通过超声引导下肩峰下注射利多卡因确诊的慢性肩峰下滑囊炎患者被纳入一项随机对照试验（RCT），该试验比较了激素注射2次（n=36）、物理治疗8周（n=40）或联合治疗（n=35）。8周后，激素组和联合治疗组患者的关节活动度（屈曲[p<0.003]和外旋[p<0.044]）、疼痛减轻（p<0.024）和患者对治疗效果的评估（p<0.001）显著更好。然而，物理治疗组的症状复发较少。

研究者们仍在不断地研究单纯骨生物制剂治疗或是与手术治疗相结合，以改善患者的预后。最近一项随访为期1年的前瞻性双盲RCT，比较了肌腱内注射富生长因子（PRGF）血浆与激素治疗慢性肩袖肌腱病的疗效。影像学检查证实为肌腱变性或部分肩袖撕裂的患者年龄在40-70岁之间，被随机分配到PRGF注射组（39例）或激素注射组（40例）。使用PRGF-Endoret方法制备富血小板血浆（PRP），将血浆部分提取到没有白细胞的血浆层上方，并在注射前激活。每组患者每周接受3次注射，并在3、6和12个月时进行评估。作者发现，与基线相比，两组患者报告的结果在所有时间点都有显著的临床改善。然而，PRGF组在6个月和12个月时的加州大学洛杉矶分校评分（UCLA）、上臂-肩-手功能障碍快速评分（QuickDASH）以及Constant-Murley结果工具中得分更高，表明与激素注射相比，肌腱内注射PRGF治疗慢性肩袖肌腱病更胜一筹，并能提供更好的疼痛持续缓解和功能改善效果。

骨科的最新进展之一是用于治疗不可修复肩袖撕裂的肩峰下球囊垫片。Kunze等人对10项符合纳排标准的研究进行了系统评价和荟萃分析，以检查肩峰下球囊垫片植入后有临床意义的改善。在Constant-Murley评分中，合并的最小临床重要差异（MCID）为83%（95% CI，71%-93%；范围为40%-98%），8项研究中有6项显示该差异为≥85%。一项研究显示，在随访3年时，达到患者可接受症状状态（patient acceptable symptom state，PASS）Constant-Murley评分的比率为98%。在随访2年时，美国肩肘外科医生（ASES）评分的MCID达到率为83%-87.5%，PASS的MCID达到率为56%。在随访1年时，数字评定量表的MCID达到率为74%，牛津肩关节评分的MCID达到率为78%。在随访3年时，数字评定量表的MCID达到率为69%，牛津肩关节评分的达到率为87%。作者得出结论，肩峰下球囊垫片植入治疗大的不可修复肩袖撕裂，在短期至中期的随访中，显示出很高的临床重要改善比率，但需要更多的数据来明确和评估肩峰下球囊垫片植入后实现PASS和实质性临床获益的患者比率。

盂肱关节不稳

对于肩关节不稳的患者，最合适的治疗方法和手术干预时机仍存争议。在最近一项针对RCT的系统评价和荟萃分析中，Alkhatib等人研究了Bankart修复术与保守治疗，用于治疗初次肩关节前脱位的短期和长期结局。从6项RCT中，作者确定了348例患者，平均年龄为23.7岁。手术治疗降低了短期（2-3年）和长期（5-12年）的不稳定复发率，相对风险分别为0.15（95%CI，0.08-0.27；p<0.0001）和0.23（95%CI，0.14-0.39；p<0.0001）。手术治疗组和保守治疗组在恢复运动方面没有差异。初次脱位后的手术治疗减少了短期和长期对后续稳定手术的需求，并带来更高的患者满意度（相对风险为1.75[95%CI，1.4-2.2]；p<0.0001）。西安大略省肩关节不稳定指数（WOSI）评分在短期内没有差异，但在长期随访中，手术治疗组的评分更高。

复发性肩关节不稳，通常采用关节镜下Ba n k a r t修复术进行治疗，但Latarjet手术适用于有高危因素（如关节盂骨质丢失）的患者。总体而言，缺乏比较性研究，以明确这两种手术在运动人群重返赛场结果方面的优越性。在一项对纳入了1242名15-30岁患者的，9项研究进行分析的系统评价中，Hurley等人发现关节镜下Bankart修复组的重返赛场率为61-94.1%，而Latarjet手术组为72-96.8%。两项研究发现，Latarjet手术存在显著差异（p<0.05），但总体而言，在重返赛场的平均时间（范围为5-7个月）方面没有差异。因此，Hurley等人得出结论，与开放式Latarjet手术相比，关节镜下Bankart修复术后的重返赛场率或重返赛场时间没有差异。

关节镜下Remplissage手术已被加入到关节镜下Bankart手术中，以减少移位的Hill-Sachs病变患者肩关节前向不稳的复发率。然而，该手术的适应证一直在扩大，包括亚临界关节盂骨质丢失的移位病变。Davis等人研究了接受关节镜下Bankart修复术+Remplissage手术的运动员与单独接受Bankart修复术或单独接受Latarjet手术的运动员的恢复运动率、功能结局和不良事件发生情况。在这项研究中，538名运动员接受了Remplissage手术，其中86%（457人中有395人）恢复了伤前水平的运动。系统评价和荟萃分析发现，与其他手术替代方法相比，Remplissage手术组的患者，恢复运动率显著更高（比值比[OR]，2.71[95%CI，1.14-6.43]；p=0.02）。在Remplissage手术组中，恢复到既往或更高水平运动的发生率也显著更高（OR，2.07[95%CI，1.29-3.31]；p=0.002）。平均Rowe评分与术前时的评分相比有显著改善，但与其他手术技术相比没有差异（p=0.54）。与其他手术方式相比，Remplissage手术组的复发率（OR，0.18[95%CI，0.08-0.39]；p<0.001）和再次手术率（OR，0.17[95%CI，0.06-0.50]；p=0.001）显著降低。尽管单独进行Bankart修复手术或Latarjet手术有很大机会使运动员恢复运动，但在关节镜下Bankart修复的基础上，增加Remplissage手术可以显著降低复发或再次手术的风险。

软骨病变

随着髋关节镜领域的不断发展，髋关节镜手术最常见的病因仍然是股骨髋臼撞击综合征，这种疾病会导致股骨头-颈交界处的异常接触，并可能导致局灶性软骨缺损和早期关节炎。因此，学者们对于这些软骨缺损的最佳治疗方案仍存争议。最近的一项系统评价，比较了对全层髋关节软骨损伤进行微骨折治疗，与使用其他软骨修复技术比较的效果，研究对象为患有股骨髋臼撞击综合征的患者。这项系统评价共有6项研究符合纳入标准，其中包括202名接受微骨折的患者和327名接受其他软骨修复技术的患者（例如骨髓抽吸浓缩、微碎脂肪组织浓缩、自体基质诱导软骨生成，或自体基质诱导软骨生成与骨髓抽吸浓缩的结合）。所有研究中，使用其他软骨修复技术的患者报告的结果，优于接受微骨折的患者。在5项研究中，有3项研究发现，微骨折组患者的再手术率高于其他软骨修复技术组。作者得出结论：对于髋关节软骨损伤，微骨折手术会带来较高或相当的再手术率，同时患者报告的结果与其他软骨修复技术相当或较差。

关节囊修复

髋关节镜检查可以通过使用入路周围切开技术（periportal technique）或使用关节囊切开术来进行。入路周围切开技术对关节囊的损伤较小，关节囊含有对髋关节稳定起重要作用的强韧带，但关节囊切开术可增加关节内的可视化和操作空间。有2项系统评价研究了接受关节囊切开术和关节囊修复术的患者与未进行关节囊修复术的患者的结局。第一项系统评价进行了至少2年的随访，明确了3篇文章，其中249例髋关节接受了关节囊修复术，157例髋关节没有接受关节囊修复术。这项研究发现，与未接受关节囊修复术组的患者相比，关节囊修复术组患者的患者报告结果有所改善。作者还发现，与关节囊修复术组的患者相比，未接受关节囊修复术组的患者的髋关节生存率较低，但两组患者之间的翻修率没有差异。

第二项系统评价的结果略有不同。在本系统评价中，Kaplan等人检查了患者报告结局、临床重要结局的发生率以及翻修或转换为全髋关节置换术的发生率，并进行了至少5年的随访。共纳入了8项研究，其中4项研究涉及387名未接受关节囊修复术的患者（平均年龄为33.1-38岁），5项研究涉及835名接受关节囊修复术的患者（平均年龄为33.6-43.1岁）。接受关节囊修复术的患者和未接受关节囊修复术的患者在患者报告结局上没有差异。两组患者的改良Harris髋关节评分的MCID和PASS达到率相似，转换为全髋关节置换术的发生率相似。然而，关节囊修复术组患者的髋关节镜检查翻修率较低。

ACL重建

ACL重建仍然是运动医学研究中的一个重要课题，目前的争论集中在提高术后膝关节稳定性和使患者恢复到受伤前基线功能的各种技术上。尽管腘绳肌自体移植已被明确为ACL重建的可靠选择，但尚未明确使用腘绳肌自体移植的最佳技术。在一项双盲RCT中，Kuliński等人比较了4股半腱肌腱移植物与双半腱肌加股薄肌移植物。所有技术均由同一位高年资外科医生执行，患者接受相同的康复方案。平均随访67个月后，两组患者的患者报告结局没有差异。在男性患者中，移植物之间的胫骨前移距离没有差异。然而，一项亚组分析显示，纯半腱肌移植物在女性患者队列中较差，与半腱肌加股薄肌组患者（0.83±0.58mm[95%CI为-0.32-1.99]）相比，胫骨前移距离显著更大（p=0.004）（3.44±0.62mm[95%CI为2.23-4.65]）。当使用KT-1000关节计（MED-metric）进行测量时，在纯半腱肌移植物患者队列中，68.75%女性患者的前移距离>3mm，而在半腱肌加股薄肌组患者队列的女性患者中前移距离>3mm的发生率为8.33%。在4股半腱肌腱移植物组的女性患者队列中，患者报告结局也较差。

自2020年美国食品药品监督管理局（FDA）批准以来，桥接增强ACL修复（bridge-enhanced ACL repair，BEAR）一直是讨论的主要话题。BEAR手术适用于ACL中段撕裂，在撕裂的ACL两端之间放置一个可吸收的牛胶原蛋白内植物，该内植物充当支架以促进撕裂愈合。在一项针对15-23岁患者的RCT中，Murray等人将BEAR手术与腘绳肌或骨-髌腱-骨（BTB）自体移植物重建ACL进行了比较。BEAR队列中有65例患者，ACL重建队列中有35例患者，术后2年时，两组患者之间膝关节松弛程度或国际膝关节文献委员会（IKDC）主观评分的对侧差异（side-to-side difference）没有差异。在术后2年时，BEAR组患者中有14%出现再次损伤并接受了ACL重建，而ACL重建组患者中有6%需要接受ACL翻修重建。在两组患者中，50%的患者再撕裂事件发生在第一年。在转换为ACL重建的BEAR手术患者中，IKDC主观评分和膝关节松弛程度与接受单次初次ACL重建的患者相似。在2年的随访中，ACL重建组患者的平均腘绳肌力量为对侧腘绳肌力量的63%，而BEAR组患者的平均腘绳肌力量为对侧腘绳肌力量的98%。

侧方增强与ACL重建相结合可以增强旋转稳定性。首次由Lemaire提出的侧方关节外肌腱固定（lateral extraarticular tenodesis，LET）和前外侧韧带（anterolateral ligament，ALL）重建已被证明是两种可以增强旋转稳定性并分担负荷分布的两种方法，这可以降低ACL移植物的张力并防止移植物失败。Stability的1项研究表明，与单纯ACL重建相比，在腘绳肌自体移植物的ACL重建中加入LET增强，可使移植物失败的相对风险降低60%。本研究中的患者被要求至少具备以下2项标准：参加需要快速转向的竞技运动、韧带松弛的Beighton评分≥4和/或转向评分等级≥2。

关于LET或ALL重建的增强效果是否更好，目前仍存争议。为了明确哪种才是更有效的技术，Park等人对11项研究进行了荟萃分析，比较了单束ACL重建加LET与单束ACL重建加ALL重建的组合。在至少12个月的随访中，与单纯ACL重建或ACL重建加LET相比，ACL重建加ALL重建似乎在旋转稳定性方面具有显著优势。在膝关节疼痛、膝关节功能的Lysholm评分或移植失败方面，侧方增强技术之间没有差异。另外，ACL重建加LET可以带来更高的Tegner分数，表明活动水平更高；然而，ACL重建加ALL重建可以带来更高的IKDC评分，表明膝关节功能更好。

尽管目前正在进行调查，但采用侧方增强技术尚无明确的手术指征。为了明确高危患者移植物失败的关键危险因素，Firth等人回顾性地确定了采用或未采用LET的移植物失败的预测因素。根据从Stability 1项研究中获得的数据，术前膝关节松弛程度高（Lachman或轴移试验3级）时移植物断裂的OR为3.27，胫骨后斜率>9.5°的OR为2。暴露时间的增加，例如更早恢复运动，概率也会增加（具体来说，每增加一个月的暴露时间，移植物撕裂的几率就会增加18%）。移植物直径每增加1.0毫米，不对称轴移的几率降低38%。使用LET进行腘绳肌ACL重建与移植物断裂几率降低60%显著相关，而较高的断裂几率与胫骨斜率增加、年龄较小、术前膝关节松弛程度高和早期恢复运动有关。年龄每增加一岁，撕裂几率降低17%。最终建议包括采用LET技术和增加移植物直径以减少不对称轴移的发生。

ACL翻修重建的失败风险是初次重建后的4倍。尽管成功率在75%到95%之间，但几个技术因素包括隧道的建立、移植物和孔径固定的选择已被证明可能会提高翻修的失败率。Saithna等人进行了1项系统分析，以明确联合LET进行ACL翻修重建的优势（假如有的话）。共纳入了8项研究，最低随访时间为24个月，其中716例患者接受了ACL翻修重建，采用或不采用侧方关节外技术，包括ALL重建、改良的Lemaire手术或改良的MacIntosh手术。在测量该值的6项研究中，接受侧方增强的患者的失败率为0%-13%，接受单纯ACL重建的患者的失败率为4.4%-21.4%。仅在1项研究中，患者队列之间的轴移试验等级、Lachman等级和前后松弛存在显著差异。在患者报告结局或恢复运动方面，单纯重建手术和联合手术之间没有一致的差异。

Boksh等人在针对ACL翻修重建的研究中获得类似的结果。在1项涉及10项研究和793名患者的系统评价和荟萃分析中，LET或ALL重建与单纯ACL翻修重建之间的Lysholm和Tegner评分没有差异。然而，采用侧方增强的患者具有较高的IKDC评分，代表功能水平更高，症状更少。3项研究中有2项表明，LET或ALL重建导致运动员恢复到相同运动水平的比例显著更高。总体而言，LET或ALL重建提高了旋转稳定性，并降低了双侧膝关节差异，从而降低了失败的可能性。

后交叉韧带

后交叉韧带重建通常通过前外侧束的单束重建来完成。然而，有报道称单束技术使患者的膝关节存在持续的松弛和不稳定。Dasari等人在一项针对28项研究的荟萃分析中比较了双束重建和单束重建。用于重建的移植物选择、尺寸、隧道的建立和固定装置之间存在很大差异。双束重建技术在屈曲30°和90°时产生的胫骨后移松弛程度要低得多，膝关节屈曲90°处的外旋松弛程度要低得多，通过应力X线片测量双侧膝关节的差异也更小。内翻松弛程度、屈曲30°外旋松弛程度以及Tegner和Lysholm评分无差异。总体而言，双束重建似乎在生物力学上优于单束重建，并为患者带来更好的IKDC评分。

后外侧角重建

膝关节后外侧角重建包括重建外侧副韧带、腘肌腱和腘腓韧带的金标准尚未达成共识。忽视这些韧带的恢复，会导致膝关节后外侧不稳定和内翻推力步态。Boksh等人进行了一项系统评价和荟萃分析，以比较分别基于腓骨（Larson和Arciero）和基于胫腓骨（LaPrade）的重建技术之间的差异。平均随访20个月后，两组患者在术后内翻、旋转稳定性或患者报告结局方面没有差异。除1项研究外，所有研究中的患者均有相同的内翻和旋转稳定性结局，这有利于Larson技术。在1项研究中，Arciero技术的手术时间更短。最后，基于胫腓骨的技术更容易导致关节纤维化和关节僵硬的发展。然而，鉴于研究数量较少，我们得出结论，需要更多的证据来明确最有效的技术。

内侧髌股韧带（MPFL）

初次髌骨脱位后复发性脱位的发生率可高达61%，使得一些骨科医生主张在第一次脱位后进行MPFL重建。Gurusamy等人对MPFL重建治疗初次脱位进行了回顾性分析，发现接受MPFL重建治疗的青少年患者发生复发性不稳定的可能性降低了5倍，恢复运动的可能性增加了2倍，需要额外手术的可能性降低了8倍。

保软骨和保关节

关节软骨病变可能会大概率使患者衰弱，极大地影响患者的身体能力和整体生活质量。未经治疗的骨软骨病变是骨性关节炎的前兆。目前的骨科治疗是基于病变的大小和病程。Altschuler等人进行了一项RCT，以明确基于无机碳酸钙（支架）的骨软骨内植物与微骨折对照队列相比的疗效。研究中纳入的病变大小为1-7cm2，位于股骨髁或股骨滑车。结果显示，采用支架组患者在6、12、18和24个月时IKDC评分更高，并且在2年时通过MRI验证的缺损填塞率更高（75%，而对照组为30.9%）。当进一步分层时，采用支架在患有轻度和中度骨性关节炎以及较大病变的所有年龄组中的结果均优于微骨折。

膝关节骨性关节炎

骨性关节炎是最影响患者功能的关节疾病之一，在疾病的早期通常采用非手术治疗，包括物理治疗、非甾体抗炎药和注射大分子（如透明质酸、PRP或“干细胞”等）治疗。透明质酸和PRP之间的功效仍存争议。Belk等人进行了一项系统评价和荟萃分析，纳入了18项研究，比较了这两种治疗方法，平均随访时间为11.1个月，PRP为主要治疗方法。在利用WOMAC评分的9项研究中，有6项研究发现PRP组患者在最后一次随访中得分显著更高，表明疼痛更少，功能水平更高。在使用视觉模拟量表（VAS）记录疼痛的11项研究中，有6项研究表明，与透明质酸组患者相比，PRP组患者的疼痛更少。在评估IKDC评分的6项研究中，与透明质酸组患者相比，PRP组患者中有4项的得分显著更高。另外，接受贫白细胞PRP治疗的患者比接受富白细胞PRP治疗的患者具有更好的IKDC评分。值得注意的是，PRP的生产系统、透明质酸的注射次数（3-5次）、透明质酸的注射时间（间隔1-3周）以及血小板浓度的报告在研究之间都存在很大差异。

骨性关节炎

踝关节骨性关节炎最佳的非手术治疗方法尚未明确。既往检查PRP注射疗效的研究表明，患者在26周内没有获益。Paget等人对100名患者进行了一项双盲RCT，以明确PRP与生理盐水溶液安慰剂相比的疗效。患者接受了2次踝关节注射：分别为纳入研究时和6周时。在52周的随访过程中，安慰剂组患者和PRP组患者之间的美国骨科足踝协会（AOFAS）评分或足踝结局评分（Foot and AnkleOutcome Score，FAOS）均没有差异。