颈部疼痛：手术还是保守治疗？最新研究给出答案

C1–C2节段是脊柱中唯一没有椎间盘的部位，这里常见的病理有骨关节炎或炎性疾病，如类风湿关节炎、红斑狼疮或焦磷酸钙二水晶体沉积病（CPPD）。当该节段发生退行性变化时，疼痛位于枕下区域，靠近乳突后侧，通常发生在严重的C1–C2关节炎一侧（图1）。

图1：C1-C2骨关节炎的典型疼痛部位

这种疼痛可单侧放射至耳后、枕部和顶骨部，甚至少见地向前放射至眼部。头部向疼痛同侧旋转10–15度时疼痛急剧加重，而向对侧旋转则会在20–40度时引发疼痛。屈伸活动对疼痛的影响较小。患者因疼痛而活动范围受限，且常报告偏头痛症状，并在头部旋转时听到响声。

此外，由于常伴有下颈椎退行性变，难以将寰枢关节症状与其他可能的疼痛来源区分开。寰枢关节骨关节炎在六十岁人群中的患病率接近5%，并随年龄增长而增加（八十岁人群中为18.2%），尤其影响女性（74%），且多以单侧表现为主（76%）。尽管患病率较高，但该病常被脊柱外科医生忽视。主治医生曾治疗过一些患者，他们之前由其他外科医生进行或建议进行下颈椎手术，但未能正确诊断。这是因为多数放射科医生和脊柱外科医生在MRI扫描中并不常规检查C1–2关节。

然而，如图2所示，通过矢状位MRI可以诊断AAOS关节炎。当患者在旋转时主诉乳突后侧疼痛时，外科医生应排除AAOA的可能性。已有多篇关于寰枢关节骨关节炎的手术管理文献。尽管其中大多数是小样本病例研究，且研究人群异质性较强，但这些研究的总体结果可总结为：当保守治疗无法提供足够缓解时，无论采用何种融合技术，C1–C2融合手术对难治性颈部疼痛的寰枢关节骨关节炎患者是一种安全有效的治疗选择。C1–2融合手术需谨慎进行，因为该手术会丧失约50%的颈部旋转活动。

图2：一例严重的右侧寰枢关节炎

C3和C4神经根病源自C2–C3和C3–C4节段，被定义为高位或上颈椎神经根病。诊断较为困难，因为这种表现相对罕见，且文献中对C3和C4神经根病的描述较少。此外，其非特异性症状可能与其他疾病相似，如偏头痛、枕神经痛、三叉神经痛以及寰枢关节骨关节炎。

由于C3和C4神经根不属于臂丛神经（除非患者为前置型臂丛神经），高位颈椎神经根病不会引起上肢症状。最常见的症状是枕下疼痛，疼痛放射至颞部、耳后及眼眶后区域（图3）。较少情况下，患者会感觉疼痛向锁骨区及上斜方肌区放射。这种异常的疼痛分布可能与三叉神经核及C3和C4神经根（以及C1和C2）在脑干下部的三叉颈核的共同贡献有关。由于三叉神经与高位颈椎神经根之间的交叉路径，C2–C3和C3–C4神经根受压可引起向三叉神经支配区域的放射性疼痛，尤其易于影响耳后和眼眶后区域。这些疾病的临床管理遵循低位颈椎神经根病的相同原则。

图3：C3和C4神经根病（高位颈椎神经根病）引起的典型疼痛部位

考虑到颈椎神经根病的自然病程，患者最初采用非手术治疗，包括非成瘾性镇痛药、抗炎药物和物理治疗。选择性神经根注射可用于减轻疼痛并确认诊断，因为临床表现较为隐匿。对于非手术治疗无改善的患者，手术干预是可行的选择（图4）。如前所述，关于C3和C4神经根病的手术治疗文献较少，但这些报道均显示良好的临床效果，不论采用何种手术技术。

图4一例左侧C3神经根病，通过C2-C3前路颈椎椎间盘切除融合术（ACDF）治疗

下颈椎节段（C4–C5、C5–C6、C6–C7、C7–T1）是椎间盘突出和脊柱退行性病变（椎管狭窄）最常见的部位。由于这些神经根都参与构成臂丛神经，因此患者通常会出现沿手臂放射的疼痛，或上肢的麻木和无力。患有这些神经根病变的患者可能会有颈部疼痛、手臂疼痛或两者兼有。当两者兼有时，病变节段的识别会相对容易，因为症状往往遵循皮节和肌节分布。

在仅有颈部疼痛的情况下，诊断会更具挑战性，因为缺乏典型的疼痛分布。颈部疼痛的定义较广泛，患者往往将肩胛骨之间、肩膀和腋下附近的疼痛也称作“颈痛”。不过，大多数情况下，不同的神经根损伤会有典型的疼痛部位：C5神经根受压会导致肩膀顶部到三角肌的疼痛；C6受压会导致疼痛放射至肩胛上窝；C7受压会导致肩胛骨脊柱内侧的疼痛，并可能放射至腋窝和锁骨下方的胸部；C8受压则会导致沿肩胛骨内侧缘和肩胛骨脊柱下方的疼痛，疼痛还可能放射至胸前部，但位置低于C7神经根病变所导致的腋下疼痛。最后，T1神经根受压通常引起肩胛骨尖端内侧、腋下较低处和胸前下部的刺痛感（图5）。这些疼痛若出现在左侧，可能被误认为心绞痛，称为“颈源性心绞痛”。

图5：不同神经根病的典型疼痛模式：(a) C5；(b) C6；(c) C7；(d) C8；(e) T1

另一方面，并非所有的颈部疼痛都来源于颈椎，脊柱外科医生应考虑其他的鉴别诊断，包括肩部病变、膈下病变（如胆结石、胃溃疡）、胸腔顶肿瘤以及其他胸腹部疾病。即使存在放射性手臂疼痛，选择病变节段也并非简单的教科书式操作。

传统观点认为，颈椎神经根病变会呈现出标准、可重复的皮节和肌节分布模式，这一理念仍然是外科医生在选择病变节段并决定是否手术时的重要依据。然而，实际情况往往复杂得多。根据McAnany等人的研究，仅有54%的颈椎神经根病变符合经典的“Netter图”上的临床表现。正因为如此，病变节段的识别有时会非常棘手，可能导致错误的手术节段、多节段手术，甚至因症状源不确定而不进行手术。

经典“Netter图”的可靠性不高，其源自Foerster（1933年）以及Keegan和Garrett（1948年）的研究，而这些研究基于非常小的样本且没有使用先进的影像学技术（图6）。有经验的医生知道，颈椎神经根病变患者的皮节和肌节分布往往表现异常，这与个体间神经根根丝的髓内连接、臂丛结构甚至外周神经分布和吻合的差异有关。详细分析和描述这些节段的解剖变异超出了本文的讨论范围，但一些重要的临床意义需要引起注意。

图6：Keegan和Garrett的皮区分布图（1948年），用于Netter图

臂丛神经由C5至T1的前根支配，但其变异性极大。两种最常见的变异为前置型和后置型臂丛神经。根据Tubbs等人的研究，约28%的患者具有前置型臂丛，其中C4神经根也参与臂丛神经构成；而5%的患者则具有后置型臂丛，其中T2神经根参与臂丛神经形成（图7）。这意味着，在临床情境中若患者出现三角肌严重无力，伴有C3–C4和C4–C5椎间孔狭窄，无法随意推测受累的节段。在这种情况下，为避免四分之一以上患者未完全恢复，建议同时减压两个节段。

图7 插图：(a)前位和(b)后位臂丛神经及其在人群中的相对分布率

然而，前置型或后置型臂丛神经的确切患病率尚不确定，因为文献中的大多数报告都基于尸体研究且样本有限。无论如何，功能上，前置型或后置型臂丛神经会使颈椎神经根病变的临床表现上移或下移一个节段，具体取决于解剖变异的存在。最后，进一步复杂化的因素在于个体之间可能存在两侧身体的差异。所有这些可能的变异导致了极端的解剖学变异性，这在常规诊断中难以评估。幸运的是，大多数这种变异在临床上并不总是相关。然而，医生必须牢记个体间的变异性，并结合其他临床特征做出正确的诊断和治疗。

肌电图（EMG）和神经传导研究（NCS）通常被临床医生用作诊断工具，以排除类似颈椎神经根病的其他病症。然而，根据最近的一项国际调查研究，脊柱外科医生对EMG/NCS的认识普遍不足，且经常错误解读检测结果。

神经根病是脊神经节前的疾病。因此，NCS（包括感觉和运动的NCS）通常是正常的，因此其在诊断中的价值有限。相反，EMG只能检测到肌肉的募集和收缩异常，但不受神经根病导致的感觉缺失影响。因此，患者可能有手部严重麻木和疼痛，但EMG结果可以完全正常。NCS同样正常，因为它仅检测外周神经的异常。相比之下，当出现肌肉无力时，EMG通常可以检测到异常，例如纤维颤动电位、自发活动、神经源性募集模式和运动单位电位（MUP）形态的变化，提示再神经支配。

另一个常见的错误认识是，EMG/NCS能够检测到产生症状的具体神经根。事实上，在出现异常时，肌电图医生会根据“Netter图”将异常归因于某个神经根，而该图往往不准确。例如，如果来自内在手肌的EMG结果异常，而这些肌肉通常由C8/T1神经支配，肌电图医生可能会将其解释为C8/T1神经根病。然而，如果患者具有异常的神经分布，例如带有T2神经参与的后移型臂丛，则EMG可能无法检测到此异常，因为EMG无法识别前移或后移的臂丛模式。

EMG的敏感性被报道为在颈椎运动神经根病的情况下介于50%到71%之间，但Ashkan等人报道的敏感性为42%，特异性为40%。总之，即便是严重的颈椎神经根病，EMG和NCS仍然可能完全正常。EMG可以在神经根病引起肌肉无力时显示阳性结果，但这需要时间。EMG/NCS无法检测到脊髓病和多发性硬化症，但可以诊断肌萎缩侧索硬化症（ALS），尽早发现时往往与颈椎神经根病难以区分。

假关节或称骨不愈合，是指关节融合术后的骨愈合失败。由于骨形成过程高度可变，假关节的诊断并没有明确的界限，但通常认为在术后6个月可以诊断为假关节。假关节在颈前手术中更为常见，因其移植物放置空间小，愈合面相对于后方手术有限。准确评估颈椎假关节的确切发生率具有挑战性，因为这种并发症的发生受多种因素影响：患者特征、使用的移植物类型和内固定装置，以及融合的节段数目。此外，假关节可能完全无症状，而有时则伴有疼痛。这种情况会在临床和影像学诊断之间造成不匹配，不利于该病的流行病学评估。对于颈椎假关节的诊断不确定性还可能源于缺乏统一定义和普遍接受的假关节放射学诊断标准。