心内膜心肌活检（EMB）和病理检查作为重要的有创检查依据，在明确诊断、指导治疗、评估预后中发挥着不可替代的作用。数据显示，我国仅有51.5%的三级医院开展了EMB，其中多数医院及诊断机构仅给出描述诊断而非结论性诊断。这反映了对EMB和病理检查认知水平的滞后和操作能力的不足。
为指导临床医师了解心肌病EMB及病理检查的适应证、操作流程及相关标准，推动EMB和病理检查的临床应用，促进我国心肌病诊疗能力的全面提升，国家心血管病中心心肌病专科联盟、中国医疗保健国际交流促进会心血管病精准医学分会组织专家组制定了《心肌病心内膜心肌活检及病理检查临床应用指南》。
经皮EMB是指将专用的心肌活检钳通过周围静脉或动脉送入右心房、右心室或左心室夹取心内膜心肌组织的技术，可用于多种心脏疾病的精准诊断，包括心肌炎、心肌病、药物诱导的心脏毒性、浸润性疾病、心脏肿瘤和移植后心脏排异反应的监测。
EMB是一项相对安全的操作。国外报道EMB并发症的发生率为1%~2%，围术期死亡率低于0.1%。中国医学科学院阜外医院报道EMB并发症发生率为1.61%。
与临床相关性最紧密的EMB可提供有关心肌形态学（组织学、免疫组织化学和电子显微镜检测）和分子水平的基本信息。
1 EMB适应证
为增加EMB诊断阳性率，减少并发症及手术风险，对EMB适应证推荐如下：
推荐1：（1）2周内新发心力衰竭，进展迅速且病因不明；（2）病程2周~3个月，伴恶性心律失常（室性心动过速或二度Ⅱ型及以上房室阻滞），常规治疗效果不佳的DCM；（3）心肌炎及怀疑其他炎症性疾病累及心肌；（4）心脏移植后的排异监测。（Ⅰ，B）
推荐2：（1）心脏占位（黏液瘤除外）；（2）病程≥3个月，伴恶性心律失常（室性心动过速或二度Ⅱ型及以上房室阻滞），且常规治疗效果不佳的DCM；（3）嗜酸性粒细胞增多症伴有心脏扩大、心力衰竭等表现；（4）RCM；（5）疑诊药物如化疗药物或靶向治疗药物及免疫检查点抑制剂相关的心肌毒性反应，且不能被其他检查确诊；（6）初次活检结果不满意，如初次活检为慢性/交界性心肌炎，需除外取材偏倚再次活检；（7）监测治疗反应，如巨细胞心肌炎治疗后监测心肌组织内巨细胞的浸润情况。（Ⅱa，C）
推荐3：（1）ACM；（2）常规检查不能解释病因的呈肥厚表型的心肌病；（3）常规检查不能解释病因的室性心律失常。（Ⅱb，C）
2 EMB的操作要点和注意事项
术前准备
（1）建立外周静脉通路；（2）手术当日暂停抗凝治疗。如正在服用华法林，推荐国际标准化比值在较低水平，比如＜1.5（Ⅰ，B）；（3）不推荐预防性使用抗生素（Ⅲ，B）。
术中监测
推荐常规进行心电图、外周血压和血氧饱和度监测；除颤仪备用，有条件者贴除颤电极片（Ⅰ，A）。
活检部位选择
推荐选择右心系统并在室间隔面进行操作（Ⅰ，A），若病变部位主要位于左心，或患者术前有完全性左束支阻滞，可选择左心系统活检，推荐在心尖部进行活检（Ⅱa，A）。
活检范围及数量
推荐在3个不同部位取材，最少取材3块心肌组织，每块心肌体积1~2 mm3（Ⅰ，A）。
手术要点
场所选择：推荐在介入导管室内实施（Ⅰ，C），特殊情况下可以考虑床旁超声心动图指导下实施（Ⅱa，C）；
（2）麻醉方式：推荐局部麻醉（Ⅰ，A），不能配合操作者选择全麻下进行（Ⅱa，A）；
（3）血管入路：右心系统活检优先选择右颈内静脉和右股静脉，左心系统活检优先选择右股动脉或经右股静脉穿刺房间隔途径（Ⅰ，A）。注意不同血管入路下活检钳和鞘管的型号选择。
（4）引导方式：推荐“X线+超声心动图”引导进行（Ⅰ，A）。X线指引有助于提高血管穿刺和活检装置输送至心腔内的安全性和效率，经胸超声心动图可以准确识别心腔内结构，尤其是瓣膜、腱索和乳头肌等，对于保障手术的安全性十分有益。（5）如患者同时需接受其他手术，比如导管消融、起搏器植入等，可实施“一站式”手术（Ⅱb，B）。
左心系统活检，建议术中常规肝素抗凝，剂量可参考单纯冠状动脉或左心室造影。右心系统活检不推荐常规抗凝，但特殊疾病如淀粉样变心肌病可参考左心系统活检给予抗凝，以降低血栓形成风险（Ⅱa，C）。
如患者术前有严重心动过缓，或预估术中可能出现严重心动过缓，推荐提前植入临时起搏器预防（Ⅰ，C）。
3术后护理
患者的护理推荐参考心脏介入术后常规护理（Ⅰ，A），包括：（1）监测心电、血压和血氧饱和度；（2）观察血管穿刺点有无并发症；（3）术后4 h复查超声心动图，监测心包积液情况等。
指南就常见并发症包括心脏穿孔及心包填塞、心律失常、瓣膜损伤、脑卒中的临床表现及处理给予分析及推荐。
推荐应用X线和超声心动图进行评估（Ⅰ，A），如出现心包填塞或血液动力学不稳定应立即停止手术并行心包穿刺引流，同时静脉补液扩容，必要时输血、应用血管活性药物，也可经深静脉自体血液回输（Ⅰ，C）。禁用静脉注射利尿剂或血管扩张剂。对于持续出血或病情不稳定者，建议紧急外科修补（Ⅰ，C）。少量心包积液通常只需观察等待自行吸收。
若发生完全性房室阻滞可植入临时起搏器（Ⅰ，B）或永久起搏器治疗（Ⅱa，B）。
EMB手术相关的瓣膜损伤定义为反流程度增加1级伴新出现的瓣膜结构异常。三尖瓣的严重损伤常见于多次右心活检，可随访观察，必要时行外科手术修补（Ⅱa，B）。
为避免发生栓塞，对于有高血栓栓塞风险的患者，术前行超声心动图排除心室血栓，推荐术中肝素抗凝降低脑卒中和全身性栓塞的风险（Ⅰ，B）。
4 EMB组织学检查的标本处理
用于石蜡包埋的组织：组织离体后迅速置入10%中性缓冲福尔马林固定。福尔马林应为室温，以防止收缩带形成。
鉴于EMB组织较小，且临床对病理报告的时效要求较高，推荐采取快速组织脱水程序：包括快速组织处理仪和改良的脱水程序，其中改良的脱水程序指整体脱水时间缩短为180 min（Ⅱa，C）。
由于部分心肌病变散在或局灶性分布特点，为增加阳性检出率，制取苏木素-伊红（HE）切片时要同时收集多个层面（≥3个），并保存每2个HE层面中间的切片以备后续组织化学或免疫组织化学应用（Ⅱa，C）。
用于冰冻切片的标本：离体后放置于潮湿纱布上，严禁置于生理盐水或磷酸盐缓冲液（PBS）等液体中，可在液氮中速冻后置-80℃冰箱中保存，或直接于-20℃冰冻切片机中进行切片（Ⅱa，C）。
推荐使用的组织化学和免疫组织化学染色类型及适用病变/疾病见下表。
5 EMB透射电子显微镜检查的标本处理
推荐EMB组织进行透射电子显微镜检查（Ⅰ，B）。
超薄切片制作注意事项：（1）组织离体后尽快置入室温（防止心肌组织出现收缩带）2.5%戊二醛固定液中，组织块体积1 mm3，4℃固定至少24 h或室温2 h（Ⅱa，C）。（2）聚合器内环氧树脂包埋制成包埋块时采用不同梯度温度下聚合，半薄切片定位后制作超薄切片。常规使用Eponate812或Eponate12包埋（Ⅱa，C）。（3）染色推荐使用铅铀双染色（Ⅱa，C）。
6 指南针对不同类型心肌病的病理检查及诊断标准给予推荐
扩张型心肌病
病理诊断为排除性诊断。心肌细胞肥大、空泡变性和间质纤维化是扩张型心肌病主要的组织病理学改变。透射电子显微镜观察见心肌细胞内线粒体数目增多、大小不等、嵴断裂或消失，可见结构不良的肌节，主要表现为Z线增宽、模糊或Z线缺失等。此外亦见溶酶体和脂褐素增多，糖原颗粒减少，肌原纤维溶解等（Ⅱb，C）。
肥厚型心肌病
病理诊断为排除性诊断。心肌细胞显著肥大、心肌细胞排列紊乱、间质纤维化和心壁内小动脉异常是肥厚型心肌病主要的组织病理学改变。心肌细胞排列紊乱表现为心肌细胞垂直或倾斜地排列，形成漩涡样或鱼骨样结构，也可表现为心肌细胞内肌原纤维排列紊乱。透射电子显微镜观察见肌节结构异常、肌原纤维排列紊乱和多种细胞器数量增多等（Ⅱa，C）。
限制型心肌病
病因分为心肌细胞、心内膜、心肌细胞外基质病变三大类。
诊断标准：（1）特发性限制型心肌病：病理诊断为排除性诊断。心肌细胞肥大、空泡变性，显著间质纤维化是其主要的组织病理学改变。免疫组织化学染色可用于鉴别不同类型的代谢性心肌（Ⅰ，A/B）。
透射电子显微镜检查主要目的是发现心肌细胞内有无特异性的沉积如髓鞘样小体、自噬体、铁颗粒、细丝颗粒物或糖原聚集（Ⅱa，C）。
（2）嗜酸性粒细胞性心内膜炎/心肌炎：（1）组织学观察心肌组织内嗜酸性粒细胞浸润。（2）心内膜纤维化、玻璃样变性，钙化及附壁血栓。符合第1项为确定诊断，符合第2项为可疑诊断（Ⅱa，C）。
（3）心内膜弹力纤维增生症：Masson三色染色和弹力纤维染色见心肌间质纤维化和（或）心内膜弹力纤维增生。符合其中1项为可疑诊断（Ⅰ，B）。
致心律失常性心肌病
2020年致心律失常性心肌病帕多瓦标准中建议：在先证者为散发病例并且基因型阴性时可以做EMB。诊断标准：在除外了心肌炎、结节病和进行性肌营养不良心肌病后，EMB样本中，其中一块心肌组织有替代性纤维化，伴或不伴脂肪替代。因为活检的取样偏差，组织学阴性无法除外致心律失常性心肌病的诊断（Ⅱa，C）。
致心律失常性心肌病的超微结构改变目前尚未见系统的临床研究，因此不推荐做透射电子显微镜检查（Ⅲ，C）。
法布雷心肌病
EMB是诊断法布雷心肌病特别是非经典型法布雷心肌病的金标准。
诊断标准：（1）组织学表现为心肌细胞肥大、空泡变性，间质纤维脂肪浸润。（2）免疫组织化学染色α半乳糖苷酶（GLA）表达减少和Gb3表达增加（Ⅰ，A）。（3）透射电子显微镜观察心肌细胞胞浆见同心圆状髓鞘样小体，髓鞘样结构的横径6~7 nm。需与Danon病中堆积的代谢产物鉴别，后者的髓鞘样小体同心圆结构不明显，但结合临床表现可以确诊（Ⅰ，B）。同时符合（2）和（3）项为确定诊断。
糖原贮积病
诊断标准：（1）组织学表现为心肌细胞呈显著的嗜碱性空泡形成。（2）过碘酸雪夫染色（PAS染色）阳性，淀粉酶消化后PAS阴性（Ⅰ，A）。（3）免疫组织化学酸性α葡萄糖苷酶（GAA）表达缺失或溶酶体关联膜蛋白2（Lamp2）表达部分或全部缺失（Ⅰ，A）。（4）透射电子显微镜观察Pompe病见心肌细胞内糖原颗粒堆积，在溶酶体内的糖原聚集成为膜包绕的糖原小体，PRKAG2病糖原聚集可无膜包绕。Danon病见心肌细胞内代谢产物堆积，自噬体增加，自噬体内容物为退变的细胞器，包括线粒体、肌原纤维和糖原颗粒等，也可见到类似于法布雷心肌病中的髓鞘样小体（Ⅰ，A）。符合4项中的3项标准为确定诊断。
线粒体心肌病
EMB可以在患者病情迅速进展或骨骼肌的生物化学检查以及分子检测不能明确诊断时进行。诊断标准：（1）组织学表现为心肌细胞肥大，显著空泡变性，间质可有纤维化。（2）酶组织化学双染细胞色素C氧化酶（COX）和琥珀酸脱氢酶（SDH），正常细胞呈棕色，COX缺乏的细胞呈蓝色（Ⅰ，A）。（3）透射电子显微镜观察可见线粒体数量明显增多、增大或畸形，嵴呈圆管状并融合，线粒体出现杆状物、棒状物或结晶状结构（Ⅰ，B）。符合3项中的2项为确定诊断。
淀粉样变心肌病
诊断标准：（1）组织学表现为心肌细胞周围、心肌间质和（或）小血管壁见均质粉染物质沉积。（2）刚果红染色见淀粉样物质明视野下呈红色，偏振光下为橙红色和苹果绿双折光（Ⅰ，A）。（3）透射电子显微镜观察见心肌间质内不规则排列的、直的、无分支的细纤维丝沉积，直径7.5~10.0nm（Ⅰ，B）。（4）免疫组织化学和免疫荧光染色见甲状腺转运蛋白（TTR）、免疫球蛋白轻链κ、免疫球蛋白轻链λ等阳性表达（Ⅰ，B）；（5）免疫电镜主要用于免疫球蛋白轻链的分型（Ⅱa，B）；（6）石蜡包埋组织激光显微切割/质谱分析，还可发现罕见的淀粉样蛋白（Ⅱa，B）。符合前3项中的2项为确定诊断，第（4）~（6）项是分型诊断标准。
铁过载心肌病
诊断标准：（1）组织学表现为心肌细胞内遍布棕色颗粒状物质。（2）普鲁士蓝染色铁颗粒呈蓝色（Ⅰ，B）。（3）透射电子显微镜观察铁颗粒为无膜包绕的高密度电子致密物，主要沉积在心肌细胞胞浆内，也可沉积在线粒体内（Ⅱb，C）。符合3项中的2项为确定诊断。EMB无法鉴别原发性和继发性铁沉积，怀疑原发性铁沉积推荐行基因检测。
结蛋白（Desmin）相关心肌病
诊断标准：（1）组织学表现为心肌细胞肥大、间质不同程度纤维化，有时胞浆内可见嗜酸性物质聚集。（2）免疫组织化学Desmin/蛋白酶K（ProteinaseK）消化见心肌细胞内Desmin蛋白聚集（Ⅰ，A）。（3）透射电子显微镜观察Desmin为颗粒丝状物质，在颗粒丝状物质内部，有大量的颗粒状电子致密沉积物和少量线粒体，多位于Z线附近并与Z线相连（Ⅰ，B）。（4）免疫电子显微镜显示颗粒丝状物Desmin呈阳性（Ⅱb，C）。符合4项中的2项为确定诊断。
进行性肌营养不良心肌病
诊断标准：（1）组织学表现为心肌细胞肥大或萎缩、空泡变性[86]，见局灶性淋巴细胞浸润，间质纤维化及脂肪替代；（2）石蜡切片免疫组织化学染色标记Dystrophin结构域（R端）和羧基端（C端），冰冻切片免疫组织化学染色标记Dystrophin氨基端（N端），均表现为肌膜上Dystrophin蛋白不连续表达或完全表达缺失（Ⅰ，B）。符合2项为确定诊断。心肌细胞超微结构改变不特异，不推荐行透射电子显微镜检查（Ⅲ，C）。
来源：国家心血管病中心心肌病专科联盟,中国医疗保健国际交流促进会心血管病精准医学分会, 心肌病心内膜心肌活检及病理检查临床应用指南专家组.心肌病心内膜心肌活检及病理检查临床应用指南. 中国循环杂志, 2024, 39(12): 1145-1155. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.12.001.[扫描二维码查看全文]
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