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识别高危急性胸痛，哪些生物标志物有用？中国共识

健康 2024-12-25 23:29 北京

急性胸痛是急诊科最常见的就诊症状之一，病因复杂、风险悬殊。多种致命性心血管急症常以急性胸痛为主要症状急诊就诊，但并非所有胸痛都属于高危类型，相当比例的患者预后良好，如肋间神经痛等。

如何准确识别高危胸痛并快速处理、避免低危胸痛过度诊疗？生物标志物联合检测在急性非创伤性胸痛的诊断中发挥了重要作用。近期，中国医师协会胸痛专业委员会, 中国医疗保健国际交流促进会胸痛学分会还组织专家更新了2015版旧共识，发布了2024版的急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识。

共识指出，胸痛不仅指胸部范围内的疼痛，还包括多种胸部不适感以及胸部以外其他部位的不适感（怀疑是心源性胸痛时）；当胸痛为新发或性质、强度、持续时间等改变时，应视为急性胸痛。

所有急诊接诊的急性非创伤性胸痛患者，均应进行病史采集、体格检查及心电图检查（首次医疗接触 10 min内，18导联），高效且有针对性地使用生物标志物联合检测。

心肌肌钙蛋白

针对怀疑为急性冠脉综合征（ACS）的急性胸痛患者，应将hs-cTn作为首选生物标志物，检测值高于 99th参考值上限定义为心肌损伤（注意存在性别差异）；建议使用适用于本单位的cTn检测方法和临床决策路径对患者进行结构化风险评估和分流。

动态监测cTn 可用于鉴别急性及慢性心肌损伤，并需考虑除急性心梗（AMI）外可引起 cTn 升高的其他诊断；建议在危重患者中检测cTn水平，以明确是否存在心肌损伤及程度，完善短期及长期预后评估。

D-二聚体

D-二聚体在排除急性肺栓塞（APE）、急性主动脉综合征（AAS）方面具有重要意义，但其诊断效能均较差。

对于血流动力学稳定的可疑APE、可疑AAS患者，建议均先通过临床评分评估 APE、AAS的可能性大小，低中可能性患者再行D-二聚体检测，如阴性则有助于排除APE、AAS，如阳性则需行肺动脉CTA或主动脉CTA检查。

可溶性生长刺激表达基因2 蛋白（sST2）

对于临床怀疑为主动脉夹层（AD）的患者，血浆sST2对AD的综合诊断价值优于 D-二聚体；sST2联合cTn及D-二聚体有助于AD与AMI和APE的鉴别诊断；sST2可辅助利钠肽对急性失代偿性心衰进行诊断；sST2可用于鉴别暴发性心肌炎（FM）和其他可引起血流动力学不稳定的疾病。

AD患者血浆sST2水平越高预示其血管损伤范围越大、死亡风险越高；sST2可作为急性心衰预后预测的标志物之一，其水平持续升高反映了心肌纤维化和心肌重构持续进展。

利钠肽

对于有呼吸困难、憋喘等疑似合并心衰的患者，检测 BNP/NT-proBNP有助于排除或诊断心衰；注意 BNP/NT-proBNP检测值存在“灰色区域”，除轻中度心衰外，还应考虑导致其升高的其他原因。

表1 排除/诊断急性心力衰竭的 BNP 及 NT-proBNP 临界值（pg/mL）

BNP/NT-proBNP水平与心衰严重程度呈正相关，可评估心衰患者短期和长期死亡风险；在ACS患者中，NT-proBNP是评估缺血和出血事件的重要生物标志物；BNP/NT-proBNP 水平可反映APE右心功能障碍和血流动力学损害的严重程度。

BNP/NT-proBNP水平与心衰严重程度呈正相关，可评估心衰患者短期和长期死亡风险；在ACS患者中，NT-proBNP是评估缺血和出血事件的重要生物标志物；BNP/NT-proBNP水平可反映APE右心功能障碍和血流动力学损害的严重程度。

具有临床应用潜力的新型生物标志物

内源性活性醛：ACS早期行血浆脂肪醛检测，有助于早期预警、评估预后及指导治疗；建议在AD和ACS高风险患者中检测脂肪醛水平和ALDH2基因型，以指导疾病防控；心脏骤停复苏后应尽快检测脂肪醛水平，以预警心功能障碍并指导救治策略选择。

白细胞介素增强子结合因子3（ILF3）：可用于动脉粥样硬化易损斑块的早期识别，有助于ACS和慢性冠脉综合征（CCS）的鉴别诊断。

急性胸痛生物标志物联合检测

对于血流动力学不稳定、心电活动不稳定或提示急性心衰的患者，应及时对症处理且尽早联合检测cTn（首选hs-cTn）、D-二聚体、sST2及 BNP/NTproBNP，以便对患者进行诊断与鉴别、危险分层、预后评估和治疗决策。

对于生命体征相对稳定的患者，应根据临床表现提示的可能病因，有针对性地选取相应的生物标志物、临床决策路径和评分模型进行评估，确诊后再联合检测其他指标实现危险分层和预后预测。

图1 急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测流程图

表2 急性非创伤性胸痛相关高危疾病生物标志物联合检测

来源：中国医师协会胸痛专业委员会, 中国医疗保健国际交流促进会胸痛学分会, 急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测共识（2024 版）专家组. 急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识（2024 版）. 中华急诊医学杂志, 2024, 33(12): 1681-1696.

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