评估心衰诊疗质量，有8项标准！中国心力衰竭医疗质量控制指标体系发布

健康 2024-12-20 23:20 北京

心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，我国现有心衰患者约890万，35岁以上人群患病率约为1.3%。

未来提高我国心衰诊疗工作质量，改善患者预后，近期，国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心力衰竭专家工作组发布了中国心力衰竭医疗质量控制指标体系。

这一指标体系包括5个过程指标体系和3个结局指标，主要适用于临床诊断心衰住院及出院后随访患者。

过程指标

1. 心衰的诊断与评估指标包括利钠肽检测（入院24 h内）率、经胸超声心动图检查评估左心室射血分数（LVEF）（入院48 h内）率。

其中利钠肽包括B型利钠肽（BNP）和（或）N末端B型利钠肽原（ NT-proBNP）]。

相关指南与共识指出，对于呼吸困难发作的患者，推荐检测BNP和（或）NT‑proBNP用于心衰的诊断和鉴别诊断（Ⅰ类推荐，A级证据）。

对于临床诊断心衰的患者，推荐用于患者病情严重评价、危险分层以及预后判断（Ⅰ类推荐，A级证据）。

指南还指出，超声心动图检查是心衰患者首选的心脏影像学检查方法，在心衰诊断和鉴别诊断、分型、病因诊断、危险分层、预后判断、治疗效果评估等方面发挥重要作用。

2. 症状性心衰（含不同LVEF水平）患者药物治疗评估指标，包括出院时适宜人群口服袢利尿剂的比例、出院时适宜人群口服SGLT‑2抑制剂的比例。

根据《国家心力衰竭指南2023》，合理应用利尿剂是心衰药物治疗的基础。对于存在容量超负荷证据的心衰患者，不论LVEF水平如何，均推荐应用利尿剂，减轻容量超负荷，改善心衰症状，避免心衰恶化（Ⅰ类推荐，B级证据）。首选袢利尿剂，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼。

此外，对于有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级）的慢性心衰患者，无论是否存在糖尿病，无论LVEF水平如何，均推荐应用有循证医学证据的SGLT‑2抑制剂（如达格列净或恩格列净），降低心衰住院和（或）心血管死亡风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。

3. 射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者药物治疗的评估指标，包括HFrEF住院患者出院时适宜人群口服ACEI/ARB/ARNI的比例、口服β受体阻滞剂的比例、口服服盐皮质受体激素拮抗剂的比例。

根据《国家心力衰竭指南2023》，NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级的HFrEF患者，推荐应用ARNI，降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ类推荐，A级证据）；NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者，如果不能应用ARNI，推荐应用ACEI，降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ类推荐，A级证据）；NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者，如果对于ACEI不耐受或不能应用ARNI，推荐应用ARB，降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ类推荐，A级证据）；NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级，如果能够耐受ACEI或ARB，推荐换用ARNI，进一步降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。

对于既往或现在有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级）的HFrEF心衰，只要无禁忌证，推荐应用有循证医学研究证据的β受体阻滞剂（如比索洛尔或琥珀酸美托洛尔缓释片或酒石酸美托洛尔或卡维地洛），降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。

临床诊断为HFrEF住院患者出院时适宜人群口服盐皮质受体激素拮抗剂的比例定义为，出院前口服醛固酮受体拮抗剂或盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）（如螺内酯或依普利酮）的比例。

根据《国家心力衰竭指南2023》，对于既往或现在有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级）的HFrEF患者，只要无禁忌证，推荐应用MRA，降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。

4. HFrEF患者非药物治疗评价指标，包括符合适应证的HFrEF患者植入式心脏转复除颤器（ICD）的使用率、心脏再同步化治疗（CRT）的使用率。

符合适应证的HFrEF患者CRT的使用率，定义为符合适应证的HFrEF住院患者，在住院期间或出院后随访过程中，ICD的植入率（包括二级预防及一级预防）。

根据《国家心力衰竭指南2023》，既往发生过恶性室性心律失常伴有血液动力学不稳定或心脏骤停事件，预计生存期>1年且生活质量良好的HFrEF患者，推荐植入ICD进行二级预防，降低心脏性猝死和全因死亡风险（Ⅰ类推荐，A级证）；

应用指南指导的药物治疗（GDMT） 3~6个月后，NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级，LVEF≤35%，预计生存期>1年且生活质量良好的缺血性病因（急性心肌梗死40 d后）的HFrEF患者，推荐植入ICD 进行一级预防，降低SCD和全因死亡风险（Ⅰ类推荐，A级证）；

应用GDMT 3~6个月后，NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级，LVEF≤35%，预计生存期>1年且生活质量良好的非缺血性病因的HFrEF患者，推荐植入ICD进行一级预防，降低SCD风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。

符合适应证的HFrEF患者CRT的使用率，定义为符合适应证的HFrEF住院患者，在住院期间或出院后随访过程中，CRT的使用率。

指南指出，应用GDMT 3~6个月后仍有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级），窦性心律，QRS波形态为左束支传导阻滞，QRS 间期 ≥150 ms，LVEF≤35%，推荐植入CRT，改善症状和生活质量，降低全因死亡和心衰住院风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。

5. 心衰合并症管理评价指标包括：心衰合并心房颤动（房颤）或心房扑动（房扑）患者应用CHA₂DS₂‑VASc评分评估血栓风险的比例及CHA₂DS₂-VASc评分男性≥2分或女性≥3分患者出院时应用口服抗凝药物治疗的比例、心衰合并2型糖尿病患者出院时口服SGLT-2抑制剂的比例、心衰合并慢性肾脏病（CKD）患者出院时口服非奈利酮的比例、合并铁缺乏的有症状的LVEF<45%的住院患者，住院期间应用静脉补充铁剂的比例。

根据《国家心力衰竭指南2023》，心衰合并房颤或房扑患者，CHA₂DS₂-VASc评分男性≥2分，女性≥3分，推荐长期口服抗凝药物治疗，预防血栓栓塞事件（Ⅰ类推荐，A级证据）；无中重度风湿性二尖瓣狭窄和（或）机械瓣置换术后的房颤或房扑患者，推荐优先选择DOACs治疗，预防血栓栓塞事件（Ⅰ类推荐，A级证据）。

对于HFrEF或HFmrEF或HFpEF合并2型糖尿病患者，推荐应用恩格列净或达格列净等SGLT-2抑制剂，降低心衰住院以及心血管死亡风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。

对于心衰合并CKD患者，推荐应用新型MRA——非奈利酮，降低心衰住院风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。

合并铁缺乏的有症状的LVEF<45%的住院患者，住院期间应用静脉补充铁剂的比例，定义为临床诊断为心衰且LVEF<45%，合并铁缺乏（定义为血清铁蛋白<100 ng/mL，或血清铁蛋白在100~300 ng/mL 且转铁蛋白饱和度TSAT<20%）的住院患者，在住院期间应用静脉补充铁剂（包括羧基麦芽糖铁或异麦芽糖酐铁）的比例。

根据《国家心力衰竭指南2023》，对于合并铁缺乏的有症状的HFrEF和HFmrEF患者，推荐静脉补充铁剂，以缓解心衰症状，改善生活质量（Ⅰ类推荐，A级证据），应该考虑静脉应用羧基麦芽糖铁或异麦芽糖酐铁。

结局指标

1. 院内结局指标：包括心衰住院天数、心衰患者院内死亡率、心衰患者非医嘱离院率。

2. 出院后随访指标：包括出院后1个月时随访率、出院后1个月时GDMT使用率、出院后3个月时随访率、出院后3个月时GDMT使用率、出院后6个月时随访率、出院后6个月时GDMT使用率、出院后1年时随访率。出院后1年时GDMT使用率。

3. 出院后结局指标：包括出院后3个月内全因死亡、心血管原因死亡或心衰住院发生率；出院后6个月内全因死亡、心血管原因死亡或心衰住院发生率；出院后1年内全因死亡、心血管原因死亡或心衰住院发生率。

来源：

[1] 国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心力衰竭专家工作组. 中国心力衰竭医疗质量控制指标体系. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2024,8(3): 157-161.

[2] 国家心血管病中心,国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,《中华心力衰竭和心肌病杂志》编辑委员会,《中国循环杂志》编辑委员会.国家心力衰竭指南2023（精简版）.中国循环杂志,2023,38(12):1207-1238.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.12.001.【长按或扫描二维码可见原文】

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