扁桃体术后出血是一个不容忽视的并发症，滞留在软腭后方鼻咽部的隐匿性出血可能导致致命性气道阻塞，这类血凝块在耳鼻喉手术中常被称为“验尸官凝块”，因为它们往往在尸检时才被发现。本文结合一则病例来看看扁桃体术后出血的严重性。
一个不寻常的病例：小出血酿大祸
研究报道的是一位48岁女性患者，体重指数正常，有轻度哮喘病史。在就诊前两周，患者因鳞状细胞癌接受了双侧扁桃体腺样体切除术、舌根部切除术、颈部淋巴结清扫术。首次手术时全身麻醉和气道管理均顺利，使用3号Mackintosh叶片行直接喉镜下气管插管，Cormack-Lehane分级为1级。
患者此次再次入院是为了切除残留的病理性扁桃体组织。术前气道评估显示颈部正常，简化气道风险指数评分为0。患者再次接受全身麻醉，面罩通气正常，与首次手术一样，使用3号Mackintosh叶片行直接喉镜下气管插管，喉镜下视野良好（Cormack-Lehane分级1级），手术和拔管过程均顺利。
在手术结束一小时后，患者出现口腔出血，并出现呼吸困难。医护人员先后给予冰块，静脉注射氨甲环酸和地塞米松，雾化吸入肾上腺素，但均无效。由于出血持续，患者被再次送回手术室进行手术止血。
紧急处置：与时间赛跑的抢救过程
最初，医生考虑对患者进行清醒插管。但由于患者极度呼吸窘迫且无法配合，最终决定在经鼻给氧的同时进行快速序贯诱导。在诱导前，医生触及并标记了环甲膜位置，并确保了紧急环甲膜切开所需的专业设备和人员已准备就绪。
通过鼻导管给予10L/min氧气后，使用丙泊酚和琥珀胆碱进行全身麻醉诱导，同时输注丙泊酚和瑞芬太尼维持。使用带有3号Mackintosh叶片的McGrath Mac视频喉镜进行喉镜检查。虽然没有明显的活动性出血，但无法辨认出任何喉部结构。资深麻醉医生重复进行视频喉镜检查，但结果相同。在此期间，通过间歇性面罩通气成功维持了充分的氧合，并给予罗库溴铵以确保肌肉松弛。耳鼻喉科医生随后使用前联合喉镜进行直接喉镜检查，但同样无法识别任何喉部结构。
考虑到可能存在阻塞性血凝块，医生先尝试使用带侧孔的硬质吸引导管进行吸引，但未成功。使用钳子进行机械清除也未能奏效。最后，外科医生通过喉镜放入一根无侧孔的金属吸引管。随吸引管一起取出了一个30厘米长的血凝块，形状与食管、下咽、口咽和鼻咽的腔道相仿。随后通过喉镜放入了一根气道交换导管，移除喉镜后，沿导管置入6.0mm气管导管。继续使用吸引和钳子清除较小的血凝块。
图2. 从气道中取出的30厘米长血凝块，
形状与食管、下咽、口咽和鼻咽的腔道相仿
在整个过程中，脉搏血氧饱和度维持在93%至100%之间。术后二氧化碳分压在4.3至6.6 kPa之间，但在操作过程中，二氧化碳波形显示不规则，使得记录的呼气末二氧化碳值的准确性存疑。
经验总结：从病例中汲取的临床启示
本病例的处理过程引发了我们对几个重要问题的思考：
首先，虽然目前已有多个成熟的困难气道处理指南，手术室也常常按照指南配备相应设备，但本病例显示，常规设备可能在处理气道内出血时效果不佳。吸引是气管插管过程中的常用技术，在处理被血液或呕吐物污染的气道时尤其重要。临床上使用各种型号的导管，其中一些带有侧孔以防止对气道造成损伤。然而，如果这些安全孔未被堵住，吸引压力可能会降低高达90%。本病例中最初使用的吸引导管就是这种类型。
其次，指南推荐在污染的气道中使用钳子清除固体物质，因此很多气道管理工具包中都会配备钳子。本病例中也尝试使用了钳子，但只能撕下血凝块的小块碎片，效果不理想。
大口径吸引装置在日常临床实践中可能是必需的，吸引压力也至关重要。然而，增加的吸引压力可能会损伤气道黏膜，因此需要在具体临床情况下权衡潜在风险和收益。在本病例中，增加的吸引压力最终解决了气道管理问题。
值得注意的是，医院可能并不配备大口径吸引导管。有研究提出了一些替代方案，例如将普通气管导管远端切断，近端连接手术吸引机，这种装置比商业大口径吸引装置具有更强的吸引压力。在本病例中，一旦确定血凝块是问题所在，马上从带侧孔的吸引导管换成了无侧孔的金属吸引导管，这一改变证明是有效的。
临床警示：防患于未然是关键
本病例揭示了术后患者缓慢但持续性出血的隐匿性特征。在意识模糊的术后患者中，血凝块可能会在无症状的情况下逐渐形成，直至达到危及气道的临界大小。此时，其体积可能会阻止患者将其咳出或吞咽，导致潜在的气道梗阻。因此，在处理气道出血时，需要配备大口径且具有足够吸引压力的吸引装置，当遇到血凝块时，可能还需要使用无侧孔导管。
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