Draf Ⅰ～Ⅲ型鼻内额窦引流术你会做吗？快看专家怎么做鼻内中线引流术！
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2024-12-13 06:30
北京
DrafⅠ～Ⅲ型鼻内额窦引流术分为Ⅰ型、Ⅱa/b型和Ⅲ型。
手术麻醉方法根据病变的情况及拟施行手术的类型而定。一般Ⅰ型和Ⅱa型手术可选择局部麻醉，Ⅱb手术倾向于选择全身麻醉，Ⅲ型手术需要行全身麻醉。
当然如果不考虑医疗费用，且在全身麻醉能够耐受的情况下，控制性低血压全身麻醉是最理想的选择。另外，术中应用肾上腺素棉片有利于收敛鼻腔黏膜及止血。
下面将介绍Draf的几种不同手术的适应症，以及一些注意事项、专家经验。
适应证：
①急性鼻窦炎，保守的手术治疗失败，眶或颅内并发症；②慢性鼻窦炎，首次手术，没有预后风险因素（阿斯匹林不耐受、哮喘、Samter三联征），筛窦没有完全切除后的修正性手术。图1 完成筛窦切除术和清除额隐窝气房隔后的额窦引流I型的示意图。FS,额窦:LP.眶纸板:MT,中皇甲:SSF.额窦隔间:SN,隔板。Ⅰ型引流术是针对额隐窝的气房隔的筛窦切除术，不涉及到Killian漏斗下端及黏膜。通常先行前筛切除，一般不需做全筛根治性切除。关键是要切除鼻丘气房，充分暴露外侧的眶纸板、内侧中鼻甲的附着部以及附着筛前动脉的前颅底。这种入路适合于额窦较小病变，且患者不患有如阿司匹林不耐受、哮喘等“预后有风险因素”的疾病，这些疾病降低黏膜质量，预后会出现问题。大多数额窦疾病可以通过筛窦腔引流得到改善。
Ⅱa型引流适应证：急性鼻窦炎的严重并发症，额窦内侧的黏液-脓囊肿，良性肿瘤手术，额窦黏膜质量良好；
Ⅱb型引流适应证：所有Ⅱa型引流的适应证，Ⅱa型引流手术治疗失败或Ⅱa型引流造口直径小于5.6mm左右。Ⅱa型手术是对额窦口局部扩大的手术，不涉及至中鼻甲的根部。即在完成筛窦切除后通过切除眶纸板与中鼻甲之间的额窦底来扩大额窦口（图2）。Hosemann等解剖研究Ⅱa型的额窦造口直径最大可达11mm，平均可达5.6mm。![]()
图2 Ⅱa型引流术（示扩大的额窦口）fs：额窦；mt：中鼻甲；lp：眶纸板；es：筛窦；![]()
图3 Ⅱb型引流术（示扩大额窦 口达鼻中隔）fs：额窦；ns：鼻中隔；mt：中鼻甲；lp：眶纸板；es：筛窦；如果需要得到比Ⅱa型更大的额窦引流开口，就需要行Ⅱb型手术。Ⅱb型手术是通过切除眶纸板与嗅沟腹侧边界前的鼻中隔之间的额窦底来进一步扩大额窦口，即在Ⅱa型手术基础上向内侧将中鼻甲的根部去除，使额窦开口内侧缘扩大达鼻中隔。由于内侧朝着鼻中隔方向骨质逐渐增厚，因而常需使用电钻，在使用金刚钻进入额窦口向内侧方向磨除骨质扩大窦口时，要注意保护好额窦开口其他面的黏膜，手术过程中至少要保护好开口周围一面的黏膜，以减少术后窦口狭窄或闭锁的发生。
图4 Ia型扩大引流术切除眶纸板与中鼻甲之间的额窦底、
Ib型扩大引流术切除眶纸板与鼻中隔之间的额窦底示意图。
FS，额窦；LP，眶纸板；MT，中鼻甲；SSF，额窦隔间:SN，隔板。
Ⅱa型引流适合一些有严重并发症的急性鼻窦炎、Ⅰ型引流失败的修正性手术及一些良性肿瘤的手术，当Ⅱa型手术失败或术中考虑其额窦造口较小（直径小于5.6mm左右）应考虑行Ⅱb型手术。临床上绝大多数的额窦手术可通过Ⅱa/b型引流得到解决。
适应证：难的修正性手术，有预后风险因素和严重的鼻息肉病的患者，黏液粘稠症，纤毛不动综合症，良性和恶性肿瘤。
Ⅲ型引流是通过将双侧的额窦底及额窦内的间隔切除，并扩大切除与额窦底邻近处一部分较高部位的鼻中隔，从而建立一个额窦中线共同引流通路的手术。这种手术一般先找到一侧的额窦开口进入额窦，然后切除额窦间的中隔从而与另一侧的额窦相贯通，如果额窦内有多个间隔亦将其切除（图5），从一侧横过中线达对侧的眶纸板。
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图5 Ⅲ型引流术（示切除额窦内的间隔）fss：额窦内的间隔；rfs：右侧额窦；lfs：左侧额窦；ns：鼻中隔；为了保证手术在安全的范围内进行，确定双侧的第一嗅丝起源处的小骨管对手术是非常重要的，其方法是暴露中鼻甲根部，从前至后的将其逐步切除，沿着中鼻甲根部与鼻中隔的夹角处，大约在切除中鼻甲根部5mm后，在中鼻甲起源处的稍内侧将可看到包绕第一嗅丝的小骨管样结构从鼻中隔近颅底起源处进入中鼻甲。同样的方法处理对侧，两侧包绕第一嗅丝的骨桥与鼻中隔形成了一个类似“T”形的结构，被称为“frontalT”，在“T”型结构之上操作一般不容易损伤到前颅底。在修正性手术中，如果存在可用的解剖标志能找到额窦口的话，可使用侧面进路，即从侧面用电钻或咬钳将鼻丘及部分上颌骨额突切除，充分暴露额隐窝，寻找到额窦口进入额窦，对额窦底进行扩大切除达鼻中隔，然后再进一步将双侧额窦间的隔切除，并扩大切除与额窦底邻近处一部分较高部位的鼻中隔（图6）。![]()
图6 Ⅲ型引流术（示术后改变）fss：额窦内的间隔；rfs：右 侧额窦；lfs：左侧额窦；ns：鼻中隔在一些较难的修正性手术病例中，如果缺乏可用的解剖标志，难于寻找到额窦口时，可以把“frontalT”作为标志，采用鼻中隔正中入路进入额窦。正中入路从部分切除鼻中隔上端的垂直板开始，找到第一嗅丝骨管与鼻中隔形成的“T”形结构，沿鼻中隔上端造口进入额窦。
做Ⅲ型引流术最有效的方法是交替使用鼻内镜和显微镜，显微镜的优点是能进行双手操作，可以一手持吸引器，另一手持电钻，术中常需要使用不同弯度的钻头，以便于更好地达到额窦内将额窦内的间隔或较高部位出现的气房切除，当然这个操作过程也可以单独在内镜下进行，但手术所需的时间相对要更长一些。
Ⅲ型中线引流术（Draf，1991）与内镜下改良Lothrop术式是一致的。其手术指征是用于多次手术后未能解决的额窦问题，有严重的鼻息肉病以及有其他预后“危险因素”影响手术结果的患者，如阿司匹林不耐受、Samter三联征（阿司匹林超敏、哮喘和过敏）和纤毛不动综合征等。另外，Ⅲ型中线引流术对于切除额窦近内侧中线部的肿瘤也是非常有效的。
DrafⅠ～Ⅲ型鼻内额窦引流术为治疗额窦疾病提供了选择，Ⅰ～Ⅲ型手术所涉及的范围程度逐步递增，手术医生可以根据额窦的病变情况来选择与其相适应的Ⅰ～Ⅲ型鼻内额窦引流术。
对大部分额窦病变来说，Ⅰ型和Ⅱ型引流术就足够了，然而在严重的鼻息肉病伴有Samter三联征等预后风险因素，以及多次额窦手术失败的病例应考虑选择Ⅲ型引流术。当Ⅲ型引流手术失败或因额窦前后直径太小（小于0.8cm）而无法进行该手术时，可选择进行双冠状切口额窦骨瓣成形封闭或不封闭术。参考文献：略
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