动力系统下内镜鼻腔泪囊吻合术怎么做？本文详细为你解答！

内镜泪囊吻合术成功的关键是：有力地打开泪囊泪囊黏膜与鼻黏膜对合，置入明确的支撑。本章详细描述动力系统内镜下鼻腔泪囊吻合术（DCR）的指征，手术过程，结果和并发症。

与泪囊的鼻内结构有关的是中鼻甲基板、泪骨、上额骨额突、钩突和鼻丘气房（图1）。中鼻甲基板是最主要的标志，它紧挨着泪总管开口进入泪囊（平均距离为开口下方3mm）。与以前解剖描述不同，泪囊的上缘或基底投影在基板上方平均8mm。前侧和内侧对泪囊基底上侧的投影在上额骨额突，为一块厚骨。在进行内镜DCR手术时，该骨质需要动力器械才能取出，并完全显露泪囊。中鼻甲基板总是附着在上额骨额突而不是泪骨.因此，其连接着泪囊上部内侧和前段。泪囊的前缘一般仍然向前附着在基板上。因此，取走中鼻甲基板在鼻内DCR手术时是必要的。

图1 鼻腔外侧壁图解，示泪囊、鼻丘气房、上颌骨线，切开以抬高原始黏膜瓣。

在中鼻甲基板的下面，泪囊的后半段被泪骨遮盖，而前半部被上额骨额突遮盖。泪囊上额实缝合也在这一点上，在该处覆盖钩突内侧面的黏膜附着在鼻外侧璧上。这可以看作以中鼻甲基板到下鼻甲上缘的一道轻微的桥，被称作上额窦线。上额窦线被暴露在下鼻甲上缘的上方，以致在手术时掀起黏膜瓣，泪囊和上额骨额突的结合点很容易在下鼻甲处被确定。

中鼻甲基板上方泪囊解剖结构比较复杂，鼻丘气房（如果存在的画）与泪囊后侧相关。在一项研究中达55%的患者有这个小凹（cell）的向前向内侧气腔形成从而造成鼻丘气房使泪囊的后和后内缘重叠4当完全暴露泪囊时，鼻丘气房一般直接进入泪囊。向更内侧，钩突向上突起附着在中鼻甲，颅底或鼻丘气房的内侧缘，也可以在中鼻甲基板的上方突入泪囊的后侧。

DCG主要指征是由于鼻泪管堵塞造成的溢泪。鼻泪管堵塞可分功能性和解剖性。泪囊造影术（DCG）未显示明显的堵塞属功能性堵塞，泪囊同位素造影术时，未显示同位素试剂由泪囊进入鼻内（同位素造影是更倾向于功能性堵塞方法）。解剖性鼻泪管堵塞显示明显的系统堵塞。有溢泪的患者就诊来应先检查眼睛看有无眼睑缘炎或其他原因，并检查眼睛有无脸外翻、睑内翻或泪小点开放。这些异常都不是DCR的手术指征。可在泪点插管用盐水冲洗。盐水从其他点流出，表明泪小管畅通而远端泪总管堵塞，为动力DCR手术的指征。泪小点插管处盐水逆流表明泪小管堵塞。一些临床医生依靠探查触觉反馈确定泪囊通畅水平；硬的阻力表明顶到内侧泪囊壁的骨质上，软的阻力表明探针卡在泪总管内。

然而，在鼻泪管系统内人为产生较大的压力，以至于可冲过形成的堵寒并使水流进入鼻腔而没有从泪点反流出来。泪闪烁造影术可以克服上述缺点，这种造影术是用一种带有放射性的染料注入连接的泪囊，而染料可以显示泪囊的闪烁片子、从而显示染料没能穿过进人泪囊和鼻腔。动力内镜DCR的术前准备时综合使用DCG和泪囊闪烁造影术可确定狭窄位置，特别是确定不适用于进行动力内镜DCR手术者，也适用于治疗急性泪囊炎。

泪囊内镜的位置很少改变，多数点在眼眶的前侧因此，术前不需要鼻解剖的影像，

DCR手术开始时先观察鼻腔确定是否需要做鼻中隔成形术。如果用0°内窥镜不能看见中鼻甲的基板，那么进行鼻中隔成形术使手术入路较为容易，并且减少术后粘连的可能。地位较高的作者（PJ.W.）的经验表明行中隔成形术者接近50%。在这个区域内软骨和骨的黏膜下切除是充分的，鼻腔的外侧壁，中鼻甲前缘侧和上方用2%利多卡因加上1/80000的肾上腺素进行浸润。黏膜瓣的切口决定泪囊显露的范围。因此，定位要准确在中鼻甲基板上方8~10mm做一个上面的水平切口。因为基板本身在内侧连接泪囊，切口开始于基板后侧5mm，可以很容易地进入取走基板的一部分，并且可以进入鼻丘气房。切口水平向前延续到中鼻甲基板前侧10mm。如果这个切口过于短，那么在取出上额骨额突时瓣容易被切口卡位，并且妨碍观察。然后切口直转向下，并延续到中鼻甲前缘上到下的汇合点。在该水平下面的水平切口向后到达钩突嵌入点（图1）。使用15mm手术刀做切口。用30°内窥镜可更好地观察鼻外侧壁。握住内镜顶住鼻前庭拱顶，然后手术器械从内窥镜的下方插入鼻腔。

黏膜瓣用双头剥离器掀起。在通过上额骨额突后侧应注意应保留黏膜和厚泪骨之间的平面。瓣被掀起到切口后侧的范围，然后在中鼻甲和鼻中隔之间打褶。

泪骨和上额骨额突之间的接合（泪骨上额骨缝）已找到。泪囊终止于中鼻甲基板之下约5mm，并恰好在下鼻甲附着点上方。用圆刀轻柔地剥离泪囊与泪囊的后下份分离。然后圆刀放在已游离的上额骨额突后缘并用来推开泪囊。（用科二氏咬骨钳咬除额突，在移除骨前，张开咬骨钳下唇，释放受挤压的泪囊）用这种方法取走额突并持续进行直至骨质太厚而不能进行。~般基板短较好，用圆头粗金刚钻2.5mmDCR钻的动力内镜微切割钻继续切除骨质（图2）。

在取走之前用钻弄薄。注意不要把钻掉到骨囊结合处的缝内。因为很快地侵蚀泪囊壁并造成穿孔。保留鼻泪管的内侧壁是必要的，在手术结束时其向外翻与鼻黏膜接触有利于愈合。

持续向上切除骨直至初始切口的上缘，持续向前切除直到泪囊的前缘被看到。如果骨膜邻近皮肤被暴露就应停止再向前解剖。向上方解剖涉及取出部分中鼻甲基板并打开鼻丘气房。鼻丘气房的黏膜用来和泪囊的黏膜相连，利于达到愈合的目的。如果对泪囊的位置有疑问（解剖中鼻甲基板上的骨时），DCR管可插入泪囊，泪囊透光。

暴露泪囊后，任何挨着泪囊壁的小骨片都会阻碍囊内壁到鼻腔外侧壁的反应。在直接扩张泪小点后，用弓形泪囊探针来探查泪小点。探针通过泪总管可在鼻内看见，如果用金属探针插入泪囊，那么通过泪囊壁能很清楚地看见（图3）。如果在泪总管处被卡，泪囊壁和金属探针都不能看见。

当探针进入泪囊内壁，用刀从顶到底垂直切开。内侧壁前后瓣被镰状刀完全被分成上下切口，用显微剪在后瓣做成相似的切口（图4）。翻瓣到鼻腔外侧壁。鼻丘气房的黏膜用标准的镰状刀打开，并列在泪囊黏膜最先的黏膜瓣被修齐，以便接近泪囊黏膜。

确定泪总管是否需要放支架，应用弓形探针通过泪总管放人，观察瓣与探针的距离来评估其通畅度。当瓣紧紧地挨着探针时需要放支架。研究表明，如果丢失了瓣，那放置支架无益。如果瓣较紧，放硅胶管通过上下泪点，通过泪总管拿出鼻腔外。管末端插入1.5~1.5cm吸收性明胶海绵，防止管移位。吸收性明胶海绵推到鼻前庭，保证黏膜瓣在位。4mm宽6mm长的硅胶管在O’Donaghue管的上面作为间隔。在内眦拉0’Donaghue管确保硅胶管上不受到张力。否则，这个张力可以磨损（“X”译为“X腐蚀”）泪点。在垫片下面放两个连发夹钉（图5）。四周后去掉O'Donaghue管。

一般术后第二天开始用盐水冲洗鼻腔，连续用广谱抗生素5天，抗生素眼药水使用两周。术后可以用没关闭的鼻孔轻柔地吹气。在4周第一次观察时，进行鼻切开术以检查内芽组织，并且清除内芽组织。

图5 泪囊皮瓣与修剪过的原始黏膜瓣和鼻丘气房黏膜相接触。图示 O’Donaghue 硅胶管。切除形成中鼻甲的原始骨。吸收性明胶海绵放于此空间之下,图示中并未显示,以便清晰可见黏膜皮瓣。

儿科

动力内镜DCR手术可以成功用来治疗先天性鼻泪管堵塞的患者，但是存在一些重要的麻醉和技术的考虑。应该记住药理学上的使用剂量应与儿童的体重相适应。在生长中儿童相对不适合进行鼻中隔成形术，防止生长的改变和破坏面容。年龄小儿童的鼻前庭和鼻腔插入标准的成年人大小的器械有困难。但鼻前庭可伸展容纳4mm的内镜和器械。鼻腔比较小的竖直高度使没经验的医生造成颅底脑脊液漏的危险。上额骨额突发育不完全。如果泪骨没正常的鉴别出来，可能造成眼眶穿孔，在小的儿童上额骨的额突，泪骨中鼻甲的根部被取走，造成10mmx10mm骨切开。在比较大的儿童这个切口增大到10mmx15mm。

修正鼻腔泪囊吻合术（DCR）

当使用动力内窥镜DCR修正的病例时，做初始黏膜瓣的切口应适当偏向前一些的位置。以使最初的切口做在骨的上面。这样可以矫正手术平面，使形成的瘢痕组织比以前的DCR手术的瘢痕靠前，并且使鼻黏膜被手术刀更容易从瘢痕组织上解剖下来。在这些病例常可迁到小的瘢痕累累的泪囊情况从而使泪囊口比较小。通过保留的鼻黏膜瓣，在对合过程的时候，通过切除少量鼻黏膜就可达到黏膜与黏膜的对合。

结果

动力内镜DCR手术可成功地治疗97%的解剖性堵塞（通过荧光顺利流入鼻腔和无症状的患者），这与外入路DCR的成功率相等。对于功能性堵塞的患者这种技术使泪囊开口通畅，染料透人鼻腔的成功率与解剖性堵塞患者的治疗成功率相同，但功能性堵塞患者术后持久泪漏的发生率较高。患者泪囊出口通畅无症状作为功能性堵塞至于的标准治愈率约为84%

并发症

动力内镜DCR手术的并发症不常发生。出血（以前公布的发生率为3%），是作者遇到的唯一事件。系统回顾DCR手术过程的结果发现眶周脂肪暴露是术中第二位多发生的并发症。为了预防这些并发症，解剖范围不能超过钩突之后。如果发生眶周脂肪暴露，应该予以保留和停止操作。在同一个回顾中，内镜DCR最常发生的术后并发症（发生率少于5%）是血肿和出口周围的粘连和内芽组织成形。

结论

内镜鼻内DCR在成年人和儿童治疗鼻泪囊堵塞是安全有效的。诊断和手术紧跟原则。如果与外入路DCR相同则不需做外切口；总之，这种手术的并发症不常发生。