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顶格处罚5895万元，吊证
官方通告虹桥医院惩处结果
前段时间引发全社会热议的“二甲民营医院——无锡虹桥医院骗保事件”，终于在近日等来了惩处结果。
据“界面新闻”报道，信用中国网站处罚决定日期为10月28日的一则行政处罚决定书显示：无锡虹桥医院有限公司因“2022年1月1日至2024年9月22日期间，存在虚假就医、伪造变造资料、虚构医药服务项目等行为”，已被无锡市医疗保障局罚款58958121.95元。
此外，还有一则10月29日的行政处罚决定书显示：2024年9月27日，无锡市卫生健康委收到无锡市医保局移交给无锡市公安局一份涉嫌犯罪案件移送书，锡医保案移字（2024）02号，内容为无锡虹桥医院有限公司重复使用MRI、CT等影像骗取医保基金。经查，该单位以伪造医学文书方式骗取医疗保障基金支出。无锡虹桥医院有限公司因此被吊销医疗机构执业许可证。
也就是说，“无锡虹桥医院骗保”自今年3月被自家医生举报，9月份被央视报道发酵至此，基本上迎来了“大结局”。
滑动查看2份处罚决定书详情：
滑动查看“无锡虹桥医院骗保事件”时间线梳理：
2024年3月，无锡虹桥医院放射影像科医生实名举报医院存在“没有影像号的病历”、病历造假、任用无影像科权限医师做CT和核磁共振。
2024年8月30日，无锡市医保局对这一事件进行了行政立案，初步查实该院骗保行为。
2024年9月21日，央视总台特别报道整个事件，22日无锡医保局发布公告回应，取消无锡虹桥医院医保定点资格，公安机关刑事立案。
2024年9月23日，国家医保局进驻医院进行调查。
2024年9月24日：无锡虹桥医院停业。
2024年10月8日：国家医保局通报无锡虹桥医院涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2万元，并表示当地公安机关已对医院法定代表人、院长、介绍假病人的中介以及参与骗保的医务人员等24名犯罪嫌疑人采取刑事强制措施，并对集体串供、销毁财务凭证、篡改病历、删除数据等违法行为开展调查。
2024年10月28日，无锡虹桥医院被罚款58958121.95元。
2024年10月29日，无锡虹桥医院医疗机构执业许可证被吊销。
值得关注的是，在无锡虹桥医院被调查期间，国家医保局一度宣布会指导江苏省医保局，对无锡100家定点医药机构进行全面排查。
同时，国家医保局还明确会在全国范围内组织开展严厉打击欺诈骗保专项行动，集中整治医保领域群众身边的不正之风和腐败问题。
可以说，一家医疗机构的骗保问题，掀起了全国性质的医保检查飓风，也给更多医疗机构上紧了“自查医保合规问题”的发条。
另外，无锡虹桥医院因骗保被罚款近6000万元，如此高的处罚金额，放眼全医疗行业医保惩处案例也是少见的。
此前也只有武汉某公立大三甲医院因串换、虚记骨科高值医用耗材等问题被罚款59245661.90元；北京某民营骨专科医院因欺诈、伪造证明材料骗取社保基金被罚142080280.2元几个个别案例处罚金额在其之上，可以称之为“顶格处罚”。
虽然近期不少地区，但是对于社会影响恶劣的骗保，有关部门绝不会手软。
与医保监管“共生”
民营医院又该考虑哪些“出路”？
“民营院长俱乐部”注意到，2024年愈发严格的医保监管，主要呈现以下几个特征：
一、检查范围更大，重点检查问题多发的“专科”。
今年4月16日，国家发布的《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》明确会聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。
此后7月12日，国家医保局发布《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024版），其中心血管内科类（12条）、骨科类（15条）、血液净化类（6条）、康复类（16条）、医学影像类（14条）、临床检验类（4条）。
据国家医保局通报，截至9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额 22.1亿元，预计今年全年飞行检查数量将超过过去5年的总和。
其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家。今年1至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。
二、“运用大数据模型”监管，重视“异常高住院率”、等问题。
一张图就可以说明，近两个月，国家医保局接连发布了5期通报医保违规医院“异常高住院率背后的故事”，而且这些案例都是通过医保局大数据分析发现的。
一般来说，医保监管的大数据模型可以通过智能引擎对结算数据、电子病历等平台采集到的住院、门特相关数据进行分析，挖掘其中的行为模式、常用药方和治疗项目，筛查出同一参保人在同一医院频繁就医、住院时间重叠、7天以上滞留住院、对码错误、虚假医疗服务等问题，提高医保检查的“精确度”。
通过大数据等技术来为医保监管赋能，能够解决医保监管面广、工作量大而监管人手不足等问题。
事实上，在今年的医保基金飞行检查工作中，国家医保局强化大数据监管模型运用，提前通过大数据模型筛查发现可疑问题线索，并直接在飞检启动现场指定了被检机构。
可以说，如今在大数据的医保监管“天眼”下，医疗服务行为几近“裸奔”，诊疗服务与医保收费记录不符将成为骗保的证据，骗保不仅仅只是违规，还涉嫌违法犯罪，要切实重视骗取医保基金案件行刑衔接。
三、检查到“人”。
9月27日，国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，明确表示要对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”管理。文件指出，医保部门将根据违规行为的性质和严重程度，对相关人员进行梯度式记分，累计达到一定分值时，将暂停或终止其医保支付资格。
这也就意味着，国家医保监管的监管对象已经正式从定点医药机构延伸至相关人员。
总之就是医保监管正在“越来越严”。
而面对这样的检查态势，民营医院需要考虑第一就是提升全院医保合规意识，做到“不去骗保”。
今年国家发布的清单就是一个很好的自查参考，毕竟不违规就是医院可以长期发展最为关键的第一步：
而民营医院在医保外盈利，也是当前医疗环境下的明智选择。
随着医保监管日益严格，骗保套保行为已无处遁形，民营医院必须转变思路，避免依赖医保的基本医疗，比如转向拓展不依赖医保的消费医疗。
消费医疗涵盖多个专科领域，如口腔、眼科、新中医等，这些服务虽部分涉及医保，但更多依靠自费或商保支付。
民营医院或许可以利用医保作为杠杆和流量池，但不可将其作为主要盈利来源。同时，需清醒认识到医疗行业顶层设计的导向，无论是非营利性还是营利性医疗机构，都应承担公益责任，避免暴利。
营利性医院则需变革商业模式，关键在于拓展健康类服务和产品业务，如现在眼科行业正在做的“眼科医院+眼科门诊+视光中心”线上线下结合，提升消费体验，实现可持续发展。
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