中国结构周2024 ·TAVR论坛丨分享真知灼见，彰显治疗“心”风采

中国结构周 2024

器械在革新，技术在进步，历经多年发展，我国经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗领域不断追求卓越、勇攀高峰，取得的成就越发瞩目。10月9-16日，中国结构周2024盛大召开，10月13日，TAVR论坛于线下会场重磅开启。论坛汇聚了国内众多TAVR领域顶尖专家学者，围绕TAVR领域的最新循证证据、临床考量和术中操作技巧等多个方向进行深入探讨，旨在携手优化TAVR临床诊疗路径，为广大瓣膜病患者带来长期的健康收益。

TAVR论坛1由北京大学第一医院马为教授、浙江大学医学院附属第一医院郭晓纲教授、空军军医大学唐都医院李妍教授、福建医科大学附属第一医院柴大军教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授担任主持，武汉亚心总医院苏晞教授、复旦大学附属中山医院潘文志教授、广东省人民医院李捷教授、空军军医大学西京医院陶凌教授、四川大学华西医院陈茂教授带来精彩分享。

苏晞教授指出，在对单纯主动脉瓣反流（AR）患者进行TAVR手术时不能照搬主动脉瓣狭窄（AS）的经验。与AS相比，TAVR在重度AR治疗中的证据基础相对有限。登记研究和病例报告提供了有价值的真实世界数据，支持在选定的AR患者中进行TAVR，但应仔细考虑患者的解剖特征以及所使用的TAVR瓣膜类型。目前，仍需开展专门针对TAVR治疗AR的随机对照试验和大规模前瞻性研究，以确定其在该患者群体中的疗效、持久性及长期结局。ALIGN-AR有望成为一项具有里程碑意义的研究，有可能扩大对手术风险过高AR患者的微创治疗选择。

潘文志教授表示，NCPI被定义为：在瓣膜释放至可回收极限位且输送系统已无张力时，在DSA无冠窦切线位投照角度下，无冠窦侧植入深度-2mm≤D_NCC≤2mm且无冠窦侧瓣架下缘呈微内收形态。基于NCPI的PHASE原则，由“P”（Pivot，NCPI，以室间隔或无冠窦作为支点进行瓣膜释放）、“H”（High speed，快速稳定释放）、“A”（Anatomy，术前CT解剖评估，尤其是瓣环大小及室间隔突出点）、“S”（Slow，缓慢脱钩及撤出系统）、“E”（Echo，术中TEE超声仔细评估）五大部分构成。此外，“三明治”瓣中瓣植入（SVIV）技术是指将第一个瓣膜放置于窦底后，再在其内植入第二个瓣膜，形成三明治结构，防止瓣膜下移，同时自体瓣叶的存在也能有效防止第二个瓣膜的上移。随后，潘教授进一步阐述了第二瓣膜拖拽法以及创新器械Hanchor Valve的应用，为单纯AR患者的介入治疗提供了更为细致的方案和策略。

李捷教授提到，在接受TAVR的患者中，约50%合并冠状动脉疾病（CAD），这一比例在高危TAVR患者中更为常见。CAD对TAVR患者预后的影响尚存在争议，对于Syntax评分较高的患者，其1年和5年的预后更差。AS合并CAD的患者，TAVR联合PCI与SAVR联合CABG在整体预后上相似，但TAVR+PCI的患者后续进行冠状动脉血运重建的风险更高。Syntax评分>33指南推荐SAVR+CABG。对于AS合并CAD的患者，如最终选择TAVR联合PCI的治疗策略，推荐先行PCI后行TAVR，虽然可能增加出血风险（需要双重抗血小板治疗），但显著降低了急性ACS和紧急血运重建的风险。此外，TAVR后ACS主要发生在术后半年内，预后不佳，需引起注意。

陶凌教授强调，在真实世界中，无症状的重度AS患者面临着较高的死亡风险，因此需要更早的诊断、更密切的随访以及早期干预。对无症状重度AS患者进行早期SAVR或TAVR干预将成为瓣膜病领域未来发展中的重要问题之一。目前，症状性重度AS患者行SAVR的治疗已被指南推荐为I级适应证。然而，对于无症状但左心室功能正常的重度AS患者是否应早期进行SAVR，尚存在争议。研究显示，与保守治疗或观察等待相比，无症状且左心室射血分数（LVEF）正常的重度AS患者通过早期SAVR可获得更好的临床预后。此外，AS一旦进展，不论患者是否出现症状，均应考虑早期进行瓣膜置换。

陈茂教授表示，Redo-TAVR的可行性主要取决于是否能够有效控制冠脉阻塞的风险，以及第2枚经导管主动脉瓣膜的血流动力学性能是否符合要求。对于未来冠脉干预可能性高的患者，亦需考虑术后冠脉入路难度。因此，详细的术前评估与规划对于成功实施Redo-TAVR至关重要。对于Redo-TAVR结局较差或结局难以预测的患者，应考虑选择外科主动脉瓣置换术中的瓣中瓣技术（SAV-in-TAV）作为替代方案。此外，对于预期寿命较长的主动脉瓣疾病患者，在首次瓣膜介入治疗时，需充分权衡SAVR和TAVR各自的优劣，以便为未来的再次瓣膜干预保留足够的空间。

TAVR论坛2由绵阳市中心医院戴闽教授、复旦大学附属中山医院陈莎莎教授担任主持，广东省人民医院李捷教授、福建医科大学附属协和医院方军教授、空军军医大学西京医院李飞教授、首都医科大学附属北京安贞医院姜正明教授、武汉亚心总医院张龙岩教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院俞飞成教授带来精彩讲题。

李捷教授提到，球扩瓣在技术上相比自膨瓣具有更为简单的操作流程，并且在即刻手术成功率、起搏器植入率和冠脉通路等方面展现出优势，是全生命周期管理策略的优选方案。新一代球扩瓣抗钙化瓣叶技术的长期耐久性已通过循证研究证实，且瓣膜径向支撑力强，能够保持更好的圆率。此外，其可调弯输送系统在面对横位心时能更加安全、精准地释放瓣膜，起搏器植入率极低，且外经鞘管的设计有效降低了血管并发症的发生。总体而言，针对中国患者普遍存在的二叶瓣、高钙化以及小入路的解剖特点，球扩瓣显示出了独特的优势。

方军教授指出，横位心对TAVR有明显影响，会影响不可调弯的自膨瓣膜输送系统及球囊导管的推送。且受不同轴的影响，自膨瓣人工瓣膜系统在定位时容易发生移位。横位心的存在还使得瓣膜系统的通过变得更加困难，从而增加了升主动脉损伤及夹层的风险。这些问题可能导致器械植入的即刻及临床成功率下降。因此，临床通常需要借助Snare等辅助技术，这也对器械和入路提出了更高的要求。总之，横位心经股自膨瓣TAVR需关注局部解剖特征、器械的设计特点、支撑导丝的选择及操作技巧这4大因素。

李飞教授强调，瓣周漏（PVL）是TAVR后常见的并发症，对患者的预后产生重要影响。预防PVL首先需选择合适型号的瓣膜，并保留一定的oversizing。其次，采用可回收的瓣膜输送装置和具备裙边等防护结构的人工瓣膜，有助于增强瓣膜的稳定性。此外，充分的预扩张在瓣环面积小且钙化严重的情况下尤为重要。需要注意的是，确保瓣膜的牢固锚定和良好密封是TAVR手术成功的基础，且瓣膜的大小选择及释放位置尤为关键，因此，充分了解主动脉根部及瓣叶的解剖特征对于手术成功至关重要。未来，TAVR患者的选择及最佳的PVL治疗方案仍需进一步研究，以提升TAVR的整体疗效和患者的长期预后。

张龙岩教授表示，主动脉瓣的解剖结构存在显著的个体差异，因此在CT影像学评估中，需充分识别不同病变位置的特点，尤其是钙化分布及病变特征。通过Supra annular进行测量，勾勒出瓣上限制瓣膜展开的边界，对于预估假体瓣膜的植入效果至关重要。同时，准确判断可能导致瓣膜移位的锚定力，有助于在手术过程中采取相应的预防措施，进一步提高手术成功率，确保患者获得良好的治疗效果。

姜正明教授讲到，当前，TAVR的死亡率和并发症的发生率有了显著的下降，但传导阻滞的发生率并未随之减少，仍然是TAVR最常见的并发症。有临床意义的传导阻滞主要包括：新发左束支传导阻滞（LBBB）和需要植入永久性起搏器的房室传导阻滞。TAVR术后植入永久起搏器的时机可能影响患者的长期预后，在TAVR术后传导阻滞与永久起搏器植入之间如何进行有效过渡是值得研究的方向。同时，临床还需考虑起搏方式的优化，特别是对于伴有LBBB的患者，是否需要进行心脏再同步治疗（CRT）应成为临床关注的重点。

俞飞成教授通过两个挑战性病例总结了单纯AR-TAVR的治疗要点。首先，AR患者的临床状况评估需重点考虑症状的有无及其严重程度，以及患者是否存在合并疾病。其次，在选择手术方式时，SAVR或TAVR的决策应基于手术风险、患者意愿、解剖条件、医疗中心的经验以及具体的手术方法。最后，手术指征的评估需明确是否存在合并症状，心脏射血分数（EF）是否降低，以及左心室是否增大。总体而言，在制定TAVR手术策略时，应对锚定结构进行详细评估，合理选择瓣膜类型，掌握释放策略的技巧，妥善处理可能出现的并发症，并通过不断更新的医疗器械，确保手术的成功和患者的良好预后。