Allan Schwartz教授：重度主动脉瓣狭窄的传统思考和现行指南
TCT 2024
现行指南中对于无症状重度主动脉瓣狭窄（SAAS）的管理思路为6-12个月的症状观察随访，若仍无症状，考虑对LVEF＜50%及存在疾病快速进展或不良预后的患者进行干预，其中快速进展或不良预后的标准包括压力试验阳性、极重度AS（PV≥5.0 m/s）、PV以大于0.3 m/s/年进展、BNP大于3倍正常范围、连续3次测量LVEF＜60%。这种AS管理的思路主要基于以下原理：观察等待下每年的心源性死亡风险约为1%；症状发作标志着明显的预后拐点；观察并等待症状后及时干预相对先发制人的积极干预有更好的临床结局。
但随着多项临床试验的开展及结果发布，早期干预或许能带来更好的预后改善。Schwartz教授分享了其中两个临床试验。其一是探索重度AS但左室功能正常的无症状患者是否应早期行SAVR的AVATAR研究。该研究纳入157例患者（平均年龄67岁，57%男性），1:1分配接受早期手术或保守治疗。中位随访63个月后，结果显示患者接受早期手术的主要复合终点（全因死亡、急性心肌梗死、卒中以及心衰再入院）发生率显著较低（23.1% vs 46.8%，HR 0.42[0.24-0.73]，P=0.002）。
AVATAR试验主要复合终点曲线
另一项具有重要意义的临床试验是在本届TCT LBCT论坛公布结果的EARLY TAVR研究。该研究提示SAAS患者的早期SAPIEN 3瓣膜TAVR干预相比临床观察监测有更好的临床结局。这项前瞻性、多中心、开放标签、随机对照研究纳入了901例患者，随机分配至接受早期TAVR或临床监测组。全因死亡、卒中和非计划性心血管住院的复合主要终点方面，早期TAVR干预组较对照组显著降低（26.8% vs 45.3%，HR 0.50[0.40-0.63]，P＜0.001）。同时，对照组接受临床监测的患者中绝大部分出现进展性或疾病晚期的征象/症状并在随访期间接受了AVR。对主要终点的探索性分析也表明早期TAVR的策略较临床监测仍更具优势。
EARLY TAVR研究主要终点结果
Brian Lindman教授：AS治疗的质量指标——AHA“Target AS”倡议
TCT 2024
AS是最常见和最严重的心脏瓣膜病之一，然而目前仍有很多美国患者对病情不够了解或未能得到诊断与治疗，且心超检查和随访有所不足。数据统计显示未能得到充分临床干预和及时AVR的AS有着更高死亡风险。相应的，ESC 2024发表的最新研究“重度AS：发病率和结局的长期趋势”表明AS的及早干预与更低的死亡率和更低的死亡和心衰复合终点相关。进一步分析显示在接受AVR的患者中，诊断后3个月内的干预与更低的死亡率相关。
针对以上情况和现状，AHA多位专家提出了“Target AS”倡议，推广、发展AS患者诊断治疗的新标准。该倡议提出识别、检查和报告AS病程的标准化流程，以改善患者的预后为长期目标，特别关注不同患者人群和健康差异，已在2019年、2022年AHA年会发表了探索阶段和第二阶段的计划。同时AHA在AS患者护理路径中提出全过程管理，涵盖发现、检查、诊断、转诊、治疗和随访的全过程。在中重度AS诊断、随访、I类适应证评估、治疗方案等环节，有相应的质量指标提出，关键内容包括重度AS的及时诊断与治疗，要求30天完成诊断，90天完成符合适应证患者的手术干预。随着“Target AS”倡议的执行，美国新增患者和治疗数量逐年提升。2025年，AHA将进一步行动，在评估和治疗AS方面持续推进和改善。
Target AS专业团队力量
Philippe Genereux教授：重度AS的治疗——需要等待症状出现吗？
TCT 2024
对于无症状重度AS且左室射血分数保留（≥50%）的患者，现行指南建议每6-12个月进行临床随访。迄今为止，尚无随机试验验证早期TAVR干预是否会改善这些患者的临床结果。第三位讲者Philippe Genereux教授携EARLY TAVR试验结果进行了本场报告。
EARLY TAVR是一项前瞻性、随机对照、多中心、事件驱动设计临床试验，纳入901例患者，1:1随机分配至临床随访组（N=446）或接受Edwards SAPIEN 3/SAPIEN 3 Ultra THV治疗的TF-TAVR组（N=455），接受平均3.8年随访。研究主要终点为死亡、卒中或非计划心血管住院的复合终点；次要终点为（1）良好健康状态（定义为2年时患者存活、KCCQ≥75分且较基线并未下降超过10分）；（2）2年左室/左房综合健康状态；（3）2年LVEF较基线变化；（4）新发房颤；（5）死亡或致残性卒中。
主要终点方面，TAVR组与临床随访组分别有122例（26.8%）和202例（45.3%）患者发生主要终点事件（HR 0.50，95%CI 0.40-0.63；P<0.001）。其中，TF-TAVR组与临床随访组全因死亡发生率分别为8.4%和9.2%，卒中发生率分别为4.2%和6.7%，非计划心血管住院发生率分别为20.9%和41.7%（HR 0.43，95%CI 0.33-0.55；P<0.001）。
EARLY TAVR研究主要终点结果
次要终点方面，TAVR组与临床随访组分别有86.6%和68.0%患者在2年时处于良好健康状态（P<0.001），分别有48.1%和35.9%患者2年时左室/左房处于综合健康状态（P=0.001）。安全性终点方面，两组围术期并发症表现均优异且无差异。
平均3.8年随访期间，临床随访组87.0%（388/446）患者接受了主动脉瓣置换（AVR）手术，从随机分组至AVR平均间隔时间为11.1个月。Kaplan-Meier分析显示随机分组后第6个月、1年和2年时，接受AVR的患者比例分别为26.2%、47.2%和71.4%。388例患者中39.2%因出现主动脉瓣疾病晚期症状或指征而AVR（在前6个月接受AVR的116例患者中占比37.9%）。进行仅将由晚期症状或指征引起的AVR（无论AVR时间如何）纳入主要终点的探索性分析时，结果与主要分析的结果一致。
随访期间对照组转为接受AVR的比例和症状情况
• 改善了左室和左房功能。
Mark J. Russo教授：AS推迟治疗的结局和代价
TCT 2024
未能及时得到AVR治疗的情况在真实世界中并不少见，且常常意味着更差临床结局，已有研究表明长时间未能得到治疗可能导致死亡、心血管事件及住院发生率的增加。一项纳入1,000例TAVR患者的单中心研究显示，出现症状后紧急TAVR在30天死亡率风险方面是主动择期TAVR的约5倍，在非瓣膜相关花费中达到2.5倍，大大增加了患者负担。
很少有人关注未能及时接受TAVR对患者产生的卫生经济学效应。而2024年6月，由Mark Russo教授等专家发起的延迟TAVR的临床和经济后果研究在结构心上发表。研究旨在评估参保的重度AS患者在未能得到及时TAVR下的相关医保成本负担。这项回顾性数据库研究对Medicare Advantage参保者Optum去标识化理赔数据库的数据进行分析。研究者根据AS诊断代码识别AS患者，并将65岁以上、AS诊断期间30天内出现症状的患者纳入研究。根据该纳入标准，研究团队在2016年到2022年第三季度的Optum数据库中46,242,270例数据中层层筛选，排除了不能6个月连续入组、没有心超检查、紧急TAVR、择期TAVR、二叶式主动脉瓣、瓣膜置换或修复病史、TAVR后未能连续入组2年等条件的患者，保证了研究的特异性。
研究队列筛选流程
最终研究团队将4,105例满足条件的患者纳入队列。经统计分析，TAVR每推迟一天，AS患者的医保费用将增加28美元/天。相当于每月840美元、每年10,080美元、或2年内（研究时间范围）20,160美元的增加。因此对于符合手术适应证的AS患者，延迟TAVR与更高的医保成本相关，及时干预相当重要。解决TAVR治疗路径的延迟并优化TAVR术前检查可能会改善患者预后并减少医保支出。
患者支出成本随TAVR延迟而上升
讨论环节
TCT 2024
讨论环节中，与会嘉宾就本场专题会中介绍的几项研究进行了深入的分析和探讨，在研究设计、入排标准以及终点设置方面展开交流。同时，由于多项试验显示，及早干预无症状重度AS可带来更好的临床结局与患者获益，在AS患者手术适应证及治疗护理的指南指导方面，在场专家也给出了一些意见与看法。
总结
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