引语：为了进一步推动瓣膜介入诊疗的体系化、规范化和标准化，助力推动学科发展，展示各医疗单位的专业水平，瓣膜中心将在《瓣例秀》栏目基础上启动《心脏瓣膜病介入病例集》，从《瓣例秀》投稿中选出最具教学意义的病例进行汇编。欢迎各瓣膜中心参建单位投稿！
本期《瓣例秀》投稿来自福建医科大学附属协和医院心内科结构性心脏病团队陈良龙教授、方军教授等为我们分享二尖瓣生物瓣衰败的经导管“瓣中瓣”治疗病例。
近期，福建医科大学附属协和医院心内科结构性心脏病团队陈良龙教授、方军教授等成功为一名高龄、严重心力衰竭、外科极高危二尖瓣生物瓣衰败患者实施经导管“瓣中瓣”置换术，患者绝处逢生，随访近半年，康复良好。
患者男性，74岁，主诉“反复胸闷16年，气促3月”于2024.5.12住院。
16年前（2008年）因“急性心肌梗死（回旋支闭塞、后降支狭窄80%）、二尖瓣中度关闭不全”于外院行“冠状动脉旁路移植术（CABG）+二尖瓣生物瓣置换术（BalMedic/佰仁思27号瓣膜）”。5年前（2019年）因“阵发性心房颤动”先后2次于外院行“导管消融治疗”，近期复发。3个月前出现劳力性气促，辗转就诊多家医院，诊断“二尖瓣生物瓣衰败并重度关闭不全、心力衰竭”，药物治疗效果不佳，转诊我院。1个月前于外院行“腹主动脉瘤腔内隔绝术”。“高血压病”20年，“糖尿病”1年。吸烟已戒。
美国胸外科医师协会（STS）评分：22.3%。
入院查体：P：78次/分，BP：128/78mmHg，H 170cm，W 53kg，BMI=18.34，半卧位，颈静脉充盈，双肺呼吸音低，闻及少量湿啰音，心尖部闻及收缩期4/6级吹风样杂音，双下肢轻度水肿。见右侧胸腔引流管（1个月前外院置管）。
化验检查：血常规：Hb 87g/L，WBC 5.52*10^9/L，N 81.7%，PLT 89*10^9/L。生化：肌酐174umol/L，总胆红素38.1umol/L，直接、间接胆红素分别10.8umol/L、27.6umol/L，ALT 45U/L，AST 65U/L。凝血酶原时间27秒，国际标准化比值（INR）2.47，凝血酶时间17秒（正服利伐沙班）。NT-proBNP 5235pg/ml，Tn T 0.04μg/L。糖基化血红蛋白 5.5%。动脉血气：pO2 75mmHg，pCO2 30mmHg，SO296%（吸氧），PH 7.51。
心电图：加速性交界性心律，III、aVF、V1导联深Q波，多导联ST-T改变。
动态心电图：窦性心律，心率49-89次/分，平均心率64次/分，频发室性期前收缩（1994次/24小时），短阵室性心动过速，偶发房性早搏，间歇性二度II型窦房阻滞（最长RR间期1.79秒），加速性交界性及室性逸搏心律，一度房室传导阻滞。
肺部CT：双肺炎症、肺气肿、肺大泡，左侧胸腔少量积液，右侧包裹性积液，可见右侧胸腔引流管（每日胸水引流量达700-1000ml，淡黄色，外院化验提示漏出液）。
冠脉CTA：CABG术后，升主动脉右侧-后降支远段桥血管局部管壁钙化斑及软斑伴轻-中度狭窄；左主干、前降支近中段多发钙化斑及软斑块伴多发轻-中度狭窄；左回旋支近中段、右冠近中段多发钙化斑及软斑块伴多发轻-重度狭窄，局部节段性闭塞。
1、入院诊断
心脏瓣膜病（二尖瓣置换术后人工生物瓣衰败并重度二尖瓣关闭不全），冠状动脉粥样硬化性心脏病（陈旧性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术后、缺血性心肌病），心律失常（阵发性心房颤动导管消融术后复发，频发室性期前收缩，短阵室性心动过速，加速性交界性及室性逸搏心律，一度房室传导阻滞），NYHA心功能分级III-IV级，慢性肾功能不全，淤血性肝损害，腹主动脉瘤腔内隔绝术后，高血压病，糖尿病，肺部感染，慢性阻塞性肺疾病可能。
2、术前心脏超声及CT、超声心动图
经胸及经食道超声心动图（TTE/TEE）提示：二尖瓣生物瓣增厚、瓣叶脱垂并重度关闭不全（人工生物瓣衰败）（见下列动态图），左室壁节段性运动功能异常，全心扩大（左室舒张末内径LVED 61mm，左室射血分数LVEF=53.2%，左室后壁厚度LVPW=8.8mm，室间隔厚度IVS=13.5mm），三尖瓣重度关闭不全并重度肺动脉高压（肺动脉收缩峰压84mmHg）。
二、MDT术前讨论
心内科医师方军教授：该患者为老年男性，二尖瓣生物瓣置换术后16年，现生物瓣衰败并重度关闭不全，主要表现心力衰竭，且逐渐加重，药物治疗病情难以控制，有明确的手术干预指征。患者合并症多，存在多器官功能损害，极度虚弱，外科手术风险高。需要讨论手术方式采用再次外科开胸手术还是经导管二尖瓣“瓣中瓣”介入治疗？若采用介入方法，是经心尖还是经血管介入？各种干预方法的围手术期风险及应对措施？另外，心脏超声提示二尖瓣生物瓣瓣叶脱垂，是否需要考虑感染性心内膜炎？
心外科医师王齐敏：该患者二尖瓣生物瓣衰败诊断明确，出现心力衰竭，有明确的手术指征，若行体外循环下再次开胸心脏外科瓣膜置换手术，风险极大，经心尖介入手术目前无专用瓣膜，且创伤大于经血管介入治疗，建议心内科评估经血管介入治疗。术中心外科及体外循环支持团队做好相关应急保障工作。
心脏超声影像医师孙旭东：从超声心动图影像来看，该患者二尖瓣生物瓣衰败主要表现为重度关闭不全，病因考虑内在的结构性瓣膜退行性变导致脱垂可能性大，且没有发热等病史，感染性心内膜炎可能性小。介入术中需要TEE精准引导房间隔穿刺，注意监测机械性并发症，评估术后人工瓣膜位置及功能。
呼吸与危重症医学科医师李勇：该患者肺部CT提示多发肺大泡，不能排除慢性阻塞性肺疾病，肺功能检查可以明确诊断，但年龄大，一般情况差，该检查存在风险。利尿、胸水引流等治疗后症状减轻，主要考虑心力衰竭，建议积极治疗。需要注意全身麻醉手术可能存在拔管困难及肺部感染加重等风险。
心内科医师蔡炜：患者有陈旧性心肌梗死病史，需考虑合并缺血性心肌病，其可能对二尖瓣介入治疗术后长期预后产生影响。患者目前没有胸痛、心电图动态变化等心肌缺血证据，考虑近期心力衰竭主要不是心肌缺血引起的，主要与二尖瓣重度关闭不全有关，同意目前主要应该对生物瓣衰败进行经血管介入干预。患者既往外科二尖瓣置换术如果经房间隔入路可能存在疤痕，造成穿刺困难，有时需要电刀协助穿刺。
麻醉科医师郑晓燕：该患者高龄，相对低体重，心力衰竭，肺气促，估计肺功能差，同时合并冠心病、高血压病、糖尿病等基础疾病及多器官功能损害。心脏瓣膜病介入治疗术中需TEE检查及引导，需采用全身麻醉。围手术期需要注意保护心、肺功能，维持电解质平衡，适当补液。诱导期备好血管活性药物。插管等操作要轻柔。加强监测，防止血流动力学剧烈波动及心、脑、肺、肾等重要脏器并发症发生。为加快患者康复，术后尽量在导管室拔除气管插管，减少肺部感染加重等风险。
心血管重症监护医师林运灵：患者为重度二尖瓣关闭不全，左心室射血分数可能高估，围手术期特别需要注意容量管理，必要时可适当使用强心药物。患者同时存在心律失常，需要注意监测及维持酸碱及电解质平衡。病人肺动脉压力明显增高，主要考虑与左心疾病相关，术中可行右心导管检查进一步明确肺高压原因。
心血管康复医师邱富华：该患者心、肺功能较差，术前可教会患者一些康复要点，并在术后早期熟练应用。在患者能够耐受运动的前提下，由康复治疗师指导进行低强度运动训练和呼吸训练，并嘱规律练习，可以改善患者术前状态。术后可根据患者情况进行早期介入康复，根据运动康复七步法逐步进行，加强吸气肌锻炼。
护理团队（高文萍、陈鹏飞、陈少琳）：患者曾辗转多家医院就医，对疾病产生焦虑、恐惧心理，较为敏感，术前需要积极疏导。患者高龄、基础疾病多、虚弱，术中巡回护士过床时一定要慢，注意皮肤保护，适当垫高床头，保持呼吸顺畅，防止意外伤，注意保暖，备好抢救药品，术中密切配合手术医生及麻醉医师，严格无菌操作。术后患者对重症监护室环境可能比较排斥，要做好安抚和解释工作。术后也要注意饮食调理。
心内科医师陈良龙教授：大家对本例二尖瓣生物瓣衰败的诊断、治疗方案及介入围手术期管理等方面进行了十分充分的讨论，一致认为，对该患者应首选行经导管/经血管二尖瓣“瓣中瓣”介入治疗，其主要并发症是LVOT阻塞，目前已经完善各项检查，心脏CT提示LVOT阻塞风险较低，解剖条件适合，术前准备充分，拟近日介入手术。由于患者合并症多、虚弱，围手术期处理及长期规范随访治疗尤为重要。
三、最终手术策略
经多学科讨论，决定行经导管（经血管）经房间隔路径二尖瓣“瓣中瓣”置换术，具体策略：采用全身麻醉，术中经食道超声心动图监测、引导，以右股静脉、房间隔为主入路，经左股静脉置入临时起搏导线，使用12mm*60mm外周球囊对穿刺过的房间隔进行预扩张，选用26mm SAPIEN3瓣膜，准确定位，缓慢释放，必要时进行后扩张。
四、手术过程
人工生物瓣功能不全（Bioprosthetic valve dysfunction，BVD）病因分为生物瓣结构退行性变、非结构性功能不全、血栓形成、心内膜炎。BVD血流动力学改变的严重阶段将出现临床症状，为人工生物瓣失功或衰败（Bioprosthetic valve failure，BVF）。《2021 ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》推荐经导管（经房间隔或经心尖等途径）“瓣中瓣”治疗用于再次外科手术高危的二尖瓣位人工生物瓣衰败患者（IIb级推荐，B类证据）。近年来，经股静脉经房间隔途径二尖瓣“瓣中瓣”介入治疗安全性及有效性的临床证据不断得到夯实，将来推荐级别有望进一步提高。本例患者系二尖瓣生物瓣置换术后16年出现衰败，结合病史，病因考虑最常见的生物瓣结构退行性变，再次外科手术干预的风险很高，是经股静脉经房间隔途径二尖瓣“瓣中瓣”介入治疗的绝对适应证。
本例患者入院前3个月以来在省内外辗转就诊多家医院，药物治疗效果不佳，病情不断加重，令其感到治疗无望！患者转诊本中心后，在陈良龙教授带领下，方军教授会同超声心动图室孙旭东主任医师等，迅速完成各项评估，确认诊断，优化药物治疗，并组织多学科讨论，决定采用创伤相对较小的经股静脉经房间隔途径二尖瓣“瓣中瓣”置换术。术前进行充分准备，特别是心脏CT检查明确了二尖瓣生物瓣、左室流出道及房间隔等解剖特点适合该介入手术。这对原本感到“治疗无望”的患者来说，无疑是“绝处逢生”！本例心脏解剖方面适合“瓣中瓣”介入策略，介入操作过程本身可能不是最大挑战。更大挑战在于其临床病情重、基础疾病多以及心、肺、肝、肾等多器官功能不全。术后出现的心律失常、不明部位感染、营养状态差、贫血以及对抗心力衰竭药物不耐受等也印证了这一点，需要长期康复及规范化药物治疗。尽管如此，患者还是“绝处逢生”，心力衰竭迅速改善，各项指标向好。这是心脏瓣膜介入新技术对生命的赓续！
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