瓣例秀 VOL.31丨烟台毓璜顶医院：主动脉瓣膜极重度狭窄二叶瓣火山口瓣口升主扩张复杂TAVR病例

学术 2024-11-06 16:24 江苏

引语：为了进一步推动瓣膜介入诊疗的体系化、规范化和标准化，助力推动学科发展，展示各医疗单位的专业水平，瓣膜中心将在《瓣例秀》栏目基础上启动《心脏瓣膜病介入病例集》，从《瓣例秀》投稿中选出最具教学意义的病例进行汇编。欢迎各瓣膜中心参建单位投稿！

本期《瓣例秀》投稿来自烟台毓璜顶医院瓣膜中心团队为我们分享主动脉瓣膜极重度狭窄二叶瓣火山口瓣口升主扩张复杂TAVR病例。

PART1：病例概况

患者女性，年龄72岁。主动脉瓣极重度狭窄，火山口瓣口合并升主扩张，多学科会诊后决定实施TAVR手术，一次定位释放成功完成手术。

PART2：病例分享

一、患者基本信息

主诉：反复胸闷、憋气1年，加重1月

现病史：患者于1年前劳累时出现胸闷、憋气。1月前无明显诱因上述症状加重，伴咳嗽、咳痰，咳白色泡沫状痰，伴双下肢水肿。

“高血压”病史1月余，血压最高150/90mmHg，间断服用“厄贝沙坦氢氯噻嗪片”。

个人史：无吸烟史，无饮酒史

家族史：加重无遗传病史

入院诊断：门诊以“心脏瓣膜病”收住院

术前超声：

术前评估：

1、手术指证：主动脉瓣重度狭窄伴心衰症状；

2、手术方式：经导管主动脉瓣置换术；

3、风险评估及处置预案：围手术期脑梗死风险，药物治疗，必要时动脉取栓；冠脉阻塞风险，通过球扩预测冠脉阻塞风险，必要时预置支架冠脉保护；

4、术前CT评估：

主动脉根部瓣环平均直径21.6mm，左室流出道平均直径20.6mm,瓦氏窦周长30.4mm,STJ直径约27mm,升主动脉增宽约45.1mm,心脏角度与瓣环平面角度为46度。

瓣叶呈Type1型二叶式主动脉瓣；

钙化积分HU1201：1117mm，左右纤维融合，瓣叶极重度钙化并风湿性增厚

左冠开口高度约8.2mm 右冠开口高度约11.4mm，左侧冠脉开口高度偏低，双侧瓣叶长度＞冠脉开口到瓣根部距离，综合瓣叶长度、窦部空间及钙化分布，预估双侧冠脉遮挡风险较低。

主动脉弓角度114°，弓距可

双侧髂股走形良好，双侧髂股动脉内径可，整体入路血管条件良好

二、MDT术前讨论

心内科肖志诚医师：汇报病例患者于1年前劳累时出现胸闷、憋气。期间未行特殊治疗。1月前无明显诱因上述症状假装，伴咳嗽、咳痰，咳白色泡沫状痰，伴双下肢水肿，心脏超声显示：“升主动脉增宽左室壁增厚二尖瓣返流（轻度）主动脉瓣返流（轻度）主动脉瓣狭窄（重度）三尖瓣返流（轻度）肺动脉高压（轻度）左室舒张功能减低，老年性主动脉瓣退行性病变，心包积液（中量）”，诊断为“心脏瓣膜病”，给予“调脂、利尿、改善心脏功能”等对症治疗。以“心脏瓣膜病”收治住院。“高血压”病史1月余，血压最高150/90mmHg,间断服用“厄贝沙坦氢氯噻嗪片”。入院后行心包穿刺引流术。

超声科医师：心脏超声检查：主动脉瓣钙化并重度狭窄伴中度返流，左房室腔增大伴二尖瓣轻度返流，室间隔与左室后壁增厚，主动脉窦部及升段增宽，但减半轻度返流，重度可疑肺动脉高压，肺动脉增宽，心包积液。主动脉瓣重度狭窄诊断明确，有瓣膜置换手术指证。

心外科医师：患者主动脉瓣重度狭窄伴心衰症状，有瓣膜置换手术指证，可选择TAVR或SAVR治疗。但患者不明原因心包积液，应积极完善肿瘤学检查及自身免疫疾病相关检查。

心内科任法新医师：患者主动脉瓣重度狭窄伴心衰症状，有瓣膜置换手术指证，可选择TAVR或SAVR治疗。结合患者及家属意愿，选择TAVR治疗。术前引流心包积液改善舒张功能，减低围手术期风险，同时积极完善相关检查，查找心包积液原因。且在TAVR手术中应注意以下几点：

1. 应选择小型号18mm球囊进行瓣膜植入前扩张，球扩角度为LAO 25° CRA 8°（左冠切线位）左右，尽量一次释放成功，防止过大压力造成二叶瓣撕裂钙化；

2. 手术推荐预装AV21号瓣膜，释放角度推荐RAO 8° CAU 26°（无冠切线位）左右，初始释放高度推荐瓣上3mm左右；

释放时要观察瓣膜位置变化，确认瓣膜基本稳定、瓣周漏情况及冠脉灌注问题后再完全释放，脱钩前注意张力管理，避免因张力过大导致瓣膜移位

三、手术过程

1.主动脉根部造影；瓣叶明显增厚，活动度较差

2.直头导丝跨瓣，一击即中

3.心室交换猪尾导管

4.测量术前跨瓣压差（105）

5.超硬导丝预塑形后交换进心室