2024年10月27-30日，第36届经导管心血管治疗年会（TCT 2024）在美国华盛顿隆重举行。在大会首日举行的LBCT I：NEJM联合专场上，共公布了3项研究结果，特此汇总整理，以供速览!
EARLY TAVR研究：对于无症状重度主动脉瓣狭窄患者，早期TAVR策略优于临床监测策略
在2024年美国经导管心血管治疗学术会议（TCT）大会首日举行的LBCT I：NEJM联合专场上，来自美国新泽西州莫里斯敦医疗中心的Philippe Généreux教授公布了EARLY TAVR研究的最新结果，证实在无症状重度主动脉瓣狭窄（AS）患者中，早期经导管主动脉瓣置换术（TAVR）策略相比临床监测策略或更胜一筹。
研究背景
对于无症状重度AS且左心室射血分数（LVEF）保留（≥50%）的患者，现行 ACC/AHA指南建议进行临床监测，每6-12个月进行一次常规随访。同时近期有2 项小型随机对照试验（RCT）证明了早期TAVR 在年轻的极重度AS患者中的益处，但迄今为止，早期 TAVR 策略仍缺乏强有力的循证支持。基于此，研究者发起EARLY TAVR研究，旨在确定与临床监测策略相比，对无症状重度AS患者采用早期TAVR干预策略的安全性和有效性。
研究方法
EARLY TAVR研究是一项前瞻性、多中心、开放标签、随机、对照试验，拟纳入年龄≥ 65岁、STS评分≤10%、LVEF≥50%的无症状重度AS患者，并将符合条件的患者按1：1的比例随机分配至临床监测组或早期TAVR组。研究的主要终点是全因死亡、任何卒中和非计划性心血管住院的复合终点，并在至少随访2年后，在意向治疗（ITT）人群中进行优效性测试。预先指定的次要终点包括：（1）2年内存活、KCCQ评分≥75且相比基线评分减少≤10分的复合终点；（2）2年内左心室健康的综合状况；（3）2年内LVEF的变化；（4）新发房颤；（5）死亡或致残性卒中。
研究结果
从2017年3月到2021年12月，共有1587例患者同意接受筛查，901例患者在美国和加拿大的75个中心接受了随机分组（其中816例患者通过平板运动试验证实无症状状态，另外85例患者仅根据病史被归类为无症状），临床监测组446例，早期TAVR组455例（平均手术时间为14天），两组患者基线特征相似，患者平均年龄为75.8岁，30.9%为女性，平均STS评分为1.8%，83.6%的患者被当地评估为低手术风险（图1），两组AS严重程度相似，平均LVEF为67.4%，中位随访3.8年，临床监测组和早期TAVR组分别有435例（97.5%）和442例（97.1%）患者有可用于主要终点分析的数据。
在主要终点方面，与临床监测组的202例（45.3%）患者相比，早期TAVR组有122例（26.8%）患者发生了全因死亡、任何卒中或非计划性心血管住院（HR 0.50，95%CI 0.40-0.63，P＜0.001）, 主要终点风险显著降低50%（图2）。
主要终点单个组成部分的分析结果显示，与临床监测组相比，早期TAVR组分别有38例患者死亡（HR 0.93，95%CI 0.60-1.44，P=0.74）、19例患者发生卒中（HR 0.62，95%CI 0.35-1.10，P=0.10）、95例患者出现非计划性心血管住院（HR 0.43，95%CI 0.33-0.55，P＜0.001）。另外在所有预先指定的亚组分析中，主要终点的结果似乎是一致的（图3）。
在预先指定的次要终点方面，早期TAVR组2年内的健康状况、左心室健康的综合状况相比临床监测组表现更佳，而两组2年内LVEF的变化、新发房颤、死亡或致残性卒中方面则无显著差异（图4）。
在临床监测组中，388例（87.0%）在随访期间接受了主动脉瓣置换术（AVR），从随机分组临床监测到转为AVR的中位时间为11.1个月，其中26%在6个月时转为AVR，约50%在1年时转为AVR，约70%在2年时转为AVR。在接受AVR的临床监测组患者中，从症状发作到决定干预的中位时间为32天，转为AVR时约40%的患者出现晚期急性症状，约60%的患者出现进行性症状，少数患者则无症状。研究者对主要终点进行了探索性分析，结果表明，与临床监测相比，早期TAVR策略仍具有优效性（HR 0.49，95%CI 0.40-0.62，P＜0.001，图5）。
除此之外，两组患者的围手术期结果都非常好，尽管有约40%的患者出现急性或晚期症状，但两组患者在TAVR术后都没有发生心血管死亡。早期TAVR组和临床监测组分别有0.9%和1.8%的患者在术后30天内发生卒中，而在其他围手术期并发症方面，两组无显著差异。
研究结论
对于无症状重度AS患者，在降低全因死亡、任何卒中或非计划性心血管住院的发生率方面，早期TAVR策略优于临床监测策略，并且多个终点变化均显示出一致的结果。
EVOLVED研究：无症状、心肌纤维化的重度AS患者早期主动脉瓣干预未见主要终点显著获益
在2024年美国经导管心血管治疗学术会议（TCT）大会首日举行的LBCT I：NEJM联合专场上，英国爱丁堡大学英国心脏基金会心血管科学中心的Marc R. Dweck教授公布了随机对照试验EVOLVED研究结果，证实在患有重度主动脉瓣狭窄（AS）和心肌纤维化的无症状患者中，与指南指导的保守治疗相比，早期主动脉瓣干预对全因死亡或计划外主动脉瓣狭窄相关住院无明显影响。该研究结果同布发表在JACC上。
研究背景
主动脉瓣狭窄（AS）是高资源国家最常见的心脏瓣膜疾病，在老年人群中的患病率越来越高。通过手术或经导管途径实施主动脉瓣置换术仍然是治疗的基石，但仅适用于有症状的重度AS患者或左室射血分数（LVEF）低于50%的患者。根据专家意见和非随机数据，指南推荐观察无症状患者，并将主动脉瓣介入治疗推迟至症状出现时。在临床实践中，由于活动受限或多种并发症，评估重度AS患者的症状具有挑战性。两项小型随机临床试验表明，早期外科主动脉瓣置换术（SAVR）可能会改善选择的、LVEF正常、无症状重度AS年轻患者的临床结局。
早期主动脉瓣干预的潜在益处在AS相关临床事件风险最高的患者中最为明显。在AS患者中，心肌纤维化的发展先于左室失代偿，并与长期预后不良有关。心肌纤维化是AS左室失代偿的关键驱动因素，也是患者死亡率的有力预测因素。心脏磁共振成像上的晚期钆增强可以直接显示心肌纤维化，为左室开始失代偿提供客观标志。无症状、心肌纤维化重度AS患者的早期干预是否可以改善预后尚不清楚。
研究目的
探讨早期瓣膜介入治疗是否降低无症状、心肌纤维化的重度AS患者的全因死亡或计划外AS相关住院的发生率。
研究设计
这项前瞻性、随机、开放标签、盲终点试验于2017年8月至2022年10月在英国和澳大利亚的24个心脏中心开展。受试者为无症状、重度AS（主动脉瓣峰值速度≥4.0 m/s，≥3.5 m/s伴主动脉瓣面积指数<0.6 cm2/m2）患者。主要排除标准包括LVEF低于50%、伴有重度主动脉瓣或二尖瓣反流、eGFR大于30 ml/min/1.73m2、磁共振禁忌证或被认为不适合干预的患者。随访的最后日期为2024年7月26日。
干预措施为经导管或外科主动脉瓣置换术进行早期瓣膜干预或指南指导的保守治疗。在首次事件意向治疗分析中，主要终点为由全因死亡或计划外AS相关住院组成的复合终点。有9个次要终点，包括12个月时主要终点的组成部分和症状状态。
研究结果
该试验共纳入了224例符合条件的患者，平均年龄73岁，63例女性（28%），平均主动脉瓣峰值速度为4.3m/s。原计划样本量为356例患者。患者随机分配接受早期干预（n=113）或指南指导的保守治疗（n=111，图1）。SAVR或经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR）由当地心脏瓣膜团队决定。
与保守治疗组相比，早期干预组至接受干预的中位时间缩短了15个月（图2）。
在9个预先指定的次要终点中，7个终点未见显著差异。在早期干预组中，113例患者中有16例（16/113，14%）发生全因死亡；在指南指导组中，14/111例患者发生全因死亡（HR 1.22[95%CI 0.59-2.51]）。早期干预组7/113例（6%）和指南指导组19/111例（17%）患者发生计划外AS住院（HR 0.37[95%CI 0.16-0.88]）。与指南指导的保守治疗相比，早期干预与纽约心脏协会（NYHA）II-IV级症状的12个月发生率较低相关（21[19.7%] vs. 39[37.9%]；OR 0.37[95%CI 0.20-0.70]，图4）。
研究结论
在无症状、心肌纤维化的重度AR患者中，早期主动脉瓣干预对全因死亡或计划外AS相关住院无明显影响。该试验主要终点的95%置信区间宽泛，需要进一步研究来证实这些结果。
Marc R. Dweck教授指出，“尽管早期干预没有降低全因死亡或计划外AS住院的复合主要终点的发生率，但我们的研究确实发现了其他益处。早期干预的主要益处似乎是减少紧急住院和预防限制性症状的发展。这似乎是迄今为止所有试验的一致发现，也是这种疾病患者的重要结果。”
收缩性心力衰竭合并中度主动脉瓣狭窄患者的经导管主动脉瓣置换术：TAVR UNLOAD试验
在2024年美国经导管心血管治疗学术会议（TCT）大会首日举行的LBCT I：NEJM联合专场上，来自荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯医学中心的Nicolas M Van Mieghem教授公布了TAVR UNLOAD试验的研究结果，表明虽然经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗接受指南指导的药物治疗（GDMT）的收缩性心力衰竭患者的中度主动脉瓣狭窄（AS）是安全的，但在23个月的中位随访中，它并没有影响主要的分层复合终点。该研究结果同布发表在JACC上。
研究背景
神经激素调节和减轻后负荷是治疗射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）的关键。对于同时伴有中度AS的HFrEF患者，TAVR可作为GDMT的补充。然而，目前的指南推荐对有症状的重度AS或左心室射血分数<50%的无症状重度AS进行TAVR，但不推荐对中度AS进行TAVR。本研究旨在确定TAVR治疗中度AS是否能在GDMT的基础上为HFrEF患者带来临床获益。
研究方法
这是一项由研究者发起的国际随机对照试验，研究对象是GDMT治疗下的患有且HFrEF适合使用球囊扩张瓣膜进行经股动脉TAVR中度AS患者。来自美国、荷兰和奥地利66家机构的178例患者以1:1随机分配接受TAVR或临床主动脉瓣狭窄监测 (CASS)，并在病情发展到重度AS时接受主动脉瓣置换术。
主要终点是以下几种情况的分级发生率：1）全因死亡；2）致残性卒中；3）与疾病相关的住院治疗和心衰当量；4）使用获胜比分析堪萨斯城心肌病问卷总体综合评分（KCCQ-OS）与基线相比的变化。
关键次要终点是：1）首次出现全因死亡、致残性卒中或心衰相关或主动脉瓣疾病相关住院或心衰住院等效时间；2）全因死亡、致残性卒中或与疾病相关的住院治疗和同等情况的分层发生率；3）因任何原因死亡的时间。
研究结果
2017年1月至2022年12月，178例患者随机接受了TAVR（89例）或AS监测（89例）。平均年龄为77岁，20.8%为女性，55.6%为NYHA功能分级III级或IV级，左心室射血分数平均为39%。中位随访时间为23个月（Q1-Q3：12-33个月）。
CASS组共有38例（43%）患者（其中35例已发展为重度AS）在随机化后中位12个月接受了TAVR。然而，在中位随访23个月时，TAVR与47.6%的成对获胜相关，而CASS组为36.6%，导致获胜比为1.31（95%CI 0.91-1.88；P=0.14），这些差异在统计学上并不显著。在1年时，TAVR组的获胜比高于CASS组（48% vs. 30.9%；获胜比为1.55，95%CI 1.04-2.31）。
此外，MACCE危险比为0.83（95%CI 0.56-1.24，P=0.36）和全因死亡危险比0.98（95%CI 0.61-1.56，P=0.92）在两组间无显著差异。
研究结论
在GDMT治疗的中度AS和HFrEF患者的主要分层复合终点而言，TAVR并不优于CASS。但是针对中度AS的早期AVR是安全的，并可提供有临床意义的生活质量益处。
此外，在试验期间超过40%的CASS组患者接受了TAVR，主要原因是疾病从中度发展为重度AS，这超出了研究人员的预期。心脏损伤框架可能会识别出更广泛的中度AS患者表型，这些患者可能会从早期TAVR中获益，目前正在其他试验中进行调查。
