指南指导的规范抗心衰药物（GDMT）和减轻心脏后负荷是治疗射血分数减低心衰（HFrEF）的主要方式，随着社会老龄化进程的加剧，HFrEF合并中度主动脉瓣狭窄（AS）的患者并不少见。减轻因瓣膜狭窄导致的后负荷增加/减轻跨瓣压力梯度能否改善心脏功能，提升整体愈后是目前临床丞待解决的问题。
TAVR UNLOAD试验是由研究者发起的，国际多中心，开放标签的随机对照研究。纳入已给予GDMT药物的HFrEF且合并中度AS的患者，1：1进入TAVR（经股入路Edwards SAPIEN 3）组和AS临床观察组（CASS组）。中度AS患者定义为静息时或超声心动图多巴酚丁胺负荷试验后平均跨瓣压差≥20 mmHg且<40 mmHg，主动脉瓣口面积1.0 ~≤1.5 cm²。主要终点事件定义为:1)全因死亡; 2)致残性卒中;3)心衰相关再住院;和4)堪萨斯城心肌病调查问卷（KCCQ评分）的变化。
1.基线特征：
研究自2017年1月至2022年12月，共178名患者被随机分配到TAVR组（n=89）或CASS组
（n=89）。平均年龄77岁，其中20.8%为女性，55.6%为NYHA III~IV级。中位随访时间为23个月（Q1-Q3:12-33个月）。
2.30天TAVR组事件发生率和CASS组AS进展情况：
TAVR组30天临床结局如下图：
在CASS组中，有38名（43%）患者（其中35名患者进展为重度AS）在随机后12个月内接受了TAVR治疗。采用Win ratio统计方法，TAVR与47.6%的配对获胜相关，而CASS组为36.6%，获胜率为1.31（95%CI:0.91-1.88；P=0.14）。1年时，TAVR对比CASS组，KCCQ评分有更大的改善（12.8± 21.9 vs. 3.2±22.8分；P=0.018）。
3.主要终点事件结局
在1年和23个月（中位随访时间）时，两组患者的硬临床终点事件发生率无统计学差异，但TAVR组提升了患者的生活质量评分，结合终点事件，TAVR组患者有显著获益。
在中位随访23个月时，主要分层复合终点事件在两组中无差异；2）GDMT治疗HFrEF患者合并中度AS ，采用TAVR治疗是安全的；3）在1年的随访中，TAVR在主要分层复合终点上取得了更多的获益，这主要源于生活质量的提高；4）在试验期间，43%的CASS组患者在随机后12个月因进展至重度AS接受了TAVR。
宋光远教授（首都医科大学附属北京安贞医院）：
既往的研究观察研究（NEDA）显示，死亡率随着AS严重程度逐渐增加，但值得注意的是，与无AS患者相比，重度AS组5年死亡率增加3倍，而中度AS组增加2.6倍。在将MG作为连续变量进行调整后，轻度AS死亡风险与无AS相似，而中度AS的死亡风险与重度AS死亡风险相似。MG和PV是长期死亡风险的独立预测因素，统计分析显示，MG 20.0mmHg和PV 3.0m/s是长期死亡风险增加的截点。
在临床实践中，依据指南，我们常对中度AS患者持“观望”态度，手术干预时机和阈值尚缺乏充分的临床证据证实。TAVR UNLOAD针对HFrEF患者，在GDMT基础上对合并中度AS的患者提供主动脉瓣干预措施的选择，以最大程度的减少瓣膜病变带来的心脏后负荷加重和不可逆重塑，并寻找AS患者新的适应症，以避免错过最佳的手术时机。虽然TAVR UNLOAD研究在硬终点方面并未比保守治疗组显示出更明显的获益，但提升了患者的生活质量。CASS组亦提示近一半的患者在随机后12个月内发生了快速进展的瓣膜狭窄，并接受TAVR治疗，因此，对中度AS患者的密切随访和手术阈值的判断尤为重要。TAVR UNLOAD为我们提供了一个新的视角，对合并心衰的患者，适当扩大TAVR适应症是安全可行的，而更加精准的阈值切点和心肌重塑评估是未来的研究方向之一。随着TAVR手术适应症的扩大，对于术者技术的要求也在逐步提升。与此同时，“激进”治疗的同时应该更加关注患者的预后，将全生命周期管理的落实到临床实践是未来的重要发展方向。
专家介绍
宋光远
首都医科大学附属北京安贞医院
中共党员，教授，博士生导师
现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任
北京市“登峰”培养计划团队负责人
2015年作为国内首位专业人员赴美完成瓣膜性心脏病介入诊疗博士后培训，是结构性心脏病和复杂冠心病介入治疗手术量国内名列前茅的专家，牵头和参与了结构性心脏病和复杂冠心病介入治疗相关基础和临床研究20余项。
作为核心成员主持或者参与十余项国家以及省部级重大课题，申请及获得结构性心脏病相关的国家发明以及实用新型专利12项；
以第一/通讯作者发表30余篇中英文结构性和冠心病心脏病领域创新性研究高质量论文，他引次数超过300次。作为主要完成人之一，曾获得教育部高等学校科学研究优秀成果奖一等奖和北京市科技进步一等奖。
中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书；中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组副组长；北京市心血管内科质量控制和改进中心结构性心脏病专家工作组副组长；亚太结构性心脏病俱乐部秘书长；世界中联专业委员会心血管介入协会常务理事；第34届长城心脏病学大会 秘书长；中国结构周核心工作组秘书长；北京瓣膜论坛主席等。
潘文志
复旦大学附属中山医院
潘文志，男，医学博士，复旦大学附属中山医院心内科主任医师，博士生导师，上海心研所二党支部书记、结构性心脏病中心主任， 上海医学会心血管分会结构性心脏病学组副组长，中国结构周秘书长，中国医师协会心血管分会结构学组秘书，中国心血管医师创新俱乐部（CCI）研发部部长，复旦大学十大医务青年（2017年），上海卫计委五四青年奖章获得者（2017年），上海市青年卫生人才最高奖银蛇奖获得者（2021年），2021年晋升为上海心研所最年轻的主任医师，2023年入选上海市委组织部青年拔尖人才计划。专注于结构性心脏病尤其是经导管心脏瓣膜治疗（TVT）方面临床工作及器械研发，个人完成TAVR手术1500余台，TEER手术200余台，起草TVT中国专家共识8部。授权中国专利26项、国际PCT专利2项，转化23项，在葛均波院士指导下作为第一发明人研发了世界首个经心尖二尖瓣夹合器ValveClamp（已上市，在多国应用）、世界首个可穿刺封堵器ReAces（已完成上市前临床试验）、国内首个不阻断血流主动脉瓣扩张球囊RunFlow。首创应用于TAVR手术的NCPI、三明治法，应用于TPVR手术的PASS技术，应用于TEER手术的二尖瓣反流介入分型。主编了国内首部TVT的专著《经导管心脏瓣膜治疗术》，发表SCI论文70余篇，中文论文180余篇，成果被引用2000余次。主持国家重点研发计划项目、国自然面上项目等5项课题。获教育部科技进步一等奖（2020年）、上海科技进步一等奖（2024年）。
刘然
首都医科大学附属北京安贞医院
首都医科大学附属北京安贞医院
心内科副主任医师，心血管内科博士，美国麻省总医院心脏中心博士后
多年来致力于心脏瓣膜病、心力衰竭、冠心病的临床管理和康复治疗。擅长心脏瓣膜病、急性冠脉综合征、成人先天性心脏病的术前评估和全流程康复管理。参与编写《2021心脏病学实践》，在国际重要学术期刊上发表瓣膜病及冠心病康复和抗栓领域相关论文共计12篇，获得发明专利两项。作为主要完成人获得2020年北京市科技进步一等奖。
