引语：为了进一步推动瓣膜介入诊疗的体系化、规范化和标准化，助力推动学科发展，展示各医疗单位的专业水平，瓣膜中心将在《瓣例秀》栏目基础上启动《心脏瓣膜病介入病例集》，从《瓣例秀》投稿中选出最具教学意义的病例进行汇编。欢迎各瓣膜中心参建单位投稿！
本期《瓣例秀》投稿来自江苏省人民医院心血管内科孔祥清教授领导的结构性心脏病团队张浩教授、孙伟教授以及心超科、麻醉科等科室协助成功为一名入路严重迂曲的高龄重度主动脉瓣狭窄患者完成TAVR手术。
该患者入院检查诊断重度主动脉瓣狭窄同时合并双侧肾动脉严重狭窄和右侧冠状动脉狭窄，由于患者高龄不能耐受多次手术，心血管内科联合介入科等多学科会诊，决定为该患者实施PTRAS＋PCI＋TAVR一站式手术。更为棘手的是，该患者入路条件非常差，外周入路和主动脉弓弥漫性钙化，同时降主动脉两处严重迂曲呈锐角，弓部扭曲，对于术者的技术和器械的柔顺性提出了更高的要求。团队在术前进行了详尽的讨论，选择了柔顺性最佳的 29mm，制定了周密的各项挑战应对方案，最终手术非常成功。
2、冠脉风险评估
3、外周入路评估
三、手术策略考虑
多学科联合会诊讨论，该患者高龄合并双侧肾动脉狭窄、冠脉狭窄和主动脉瓣狭窄，由于冠脉手术和TAVR手术中的造影均会对肾动脉造成影响，故决定一站式手术中先实施肾动脉支架植入术，再实施冠脉支架植入术，最后做主动脉瓣置换术。而该患者TAVR术前CT评估得出主要挑战在于外周入路和主动脉弓弥漫性钙化，降主两处严重迂曲，弓部扭曲，预估术中球囊过弓过瓣困难，双导丝和Snare辅助球囊过弓过瓣，选择柔顺性佳的Evolut PRO瓣膜，降低术中夹层发生风险和钙化脱落风险。
四、手术过程
1、肾动脉手术
右侧肾动脉造影
右侧肾动脉支架释放
右侧支架释放后造影
左侧肾动脉造影
左侧肾动脉支架释放后造影
2、冠脉手术
推送大鞘，髂动脉处有U型钙化，有阻力，推送困难
右冠造影
右冠支架植入后造影
3、TAVR手术
主动脉根部造影
导丝跨瓣
瓣膜装载检查
双导丝辅助球囊过弓，但仍无法过瓣
Snare辅助球囊过瓣
球囊预扩
输送系统通过迂曲降主
输送系统过弓过瓣
瓣膜初始释放并定位
瓣膜释放至工作位
造影评估1
造影评估2
瓣膜释放
造影评估1
造影评估2
入路造影评估检查
术后即刻，瓣膜于患者自身解剖结构贴合良好，跨瓣压差由100mmHg降为3mmHg，患者各项指标及症状获得了明显改善，手术取得圆满成功。
此次一站式手术的成功，不仅仅体现了江苏省人民医院各学科合作的紧密性和高效性，更是彰显了各介入团队在介入手术中的高超技术和操作技巧。
该患者手术难点在于患者高龄同时合并症多，各介入科室多学科合作，一站式介入治疗肾动脉、冠脉、主动脉瓣三处狭窄。值得一提的是，严重迂曲入路使球囊过弓过瓣困难，即使双导丝辅助也无法到位，可是美敦力Evolut PRO瓣膜无任何辅助柔顺轻松过弓过瓣，术后入路造影也无夹层，可见该瓣膜的通过性好，柔顺性佳，更为安全，大大降低手术难度，助力手术安全。
专家简介
孔祥清
江苏省人民医院
张浩
江苏省人民医院
医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师。国家卫健委结构性心脏病介入培训导师，中华医学会心血管分会心血管信息化学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组委员，江苏省医师协会心血管内科分会委员，江苏省医学会心血管分会结构性心脏病学组委员，中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会常务委员，江苏省医师协会心脏重症分会委员。获得省部级科技进步奖三项，国家自然科学青年基金一项。
孙伟
江苏省人民医院
往期《瓣例秀》一览
