2024年10月12日下午，结构热辩论现场将中国结构周2024线下会场气氛推至高潮。台上台下大咖云集，现场座无虚席，以“房性功能性二尖瓣反流（AFMR）患者要不要TEER?”为辩题正方双方选手展开辩论。让我们共同回顾这场精彩的辩论。
复旦大学附属中山医院钱菊英教授在致辞中讲到，TEER技术与功能性二尖瓣反流（FMR）治疗备受关注，众多知名心血管专家汇聚一堂，展开深入讨论。正反双方将通过思想碰撞，探讨最佳治疗方案，以患者利益为核心，探索个性化治疗。
首都医科大学附属安贞医院宋光远教授以《从COAPT到RESHAPE-HF看FMR患者选择》为题，分享了治疗FMR的观点。他讲到，COAPT研究结果提示我们，对于采用最佳药物治疗仍然存在症状的心衰合并严重继发性二尖瓣反流患者，通过MitraClip行TEER具有良好的安全性和有效性；RESHAPE-HF2研究再次验证了TEER在FMR患者中的潜在临床价值，特别是对于MR较为严重且药物治疗效果不佳的患者，早期介入可能会带来更好的临床预后。
随后，复旦大学附属中山医院周达新教授从真实世界研究的角度，分享了FMR患者的干预时机。EXPANDed真实世界研究评估了MitraClip系统在中度SMR患者中的安全性和有效性。其结果表明，M-TEER可有效治疗MR，并可引起左心室逆向重构。其亚组研究结果也揭示了对于SMR患者，在疾病产生重大进展前使用MitraClip治疗，能够提供更显著的临床获益。
首先，正方一辩庄晓东教授陈述正方观点。AFMR患者要TEER的原因有三：发病机理说得通、循证证据已证实、临床实践有把握。从机制上讲，AFMR的发病机制包括瓣环扩张，瓣叶重构不足，瓣环动态运动减少等，这与TEER“缘对缘”的理念相一致。从循证出发，AFMR-TEER研究众多，证据丰富，且结论一致。GIOTTO研究显示，AFMR-TEER比VFMR-TEER的结果更佳。HFSA 2024最新发表的EXPANDed研究FMR亚组结果也显示，该人群术后全因死亡率最低，这说明该人群预后较差并非是“夹”所致的结果，而是应得到更多关注。从临床实践角度，外科或者药物治疗AFMR效果较差，面对有此临床需求的患者，TEER是患者的希望之光，且有成功案例，“我们这么认真地去做事情，从来并不是因为它很容易，而是因为它是正确的事情”。
反方一辩姜小飞教授提出五点立论：1. AFMR病理机制基于房颤，并不适合TEER；2. 治疗AFMR要更加重视病因治疗，应优先考虑药物及射频消融；3. 轻中度AFMR无需行TEER，而晚期AFMR无法行TEER，《中国经导管二尖瓣缘对缘修复术临床路径》中推荐的TEER治疗SMR适应证里，不包括右心功能受损；4. TEER对AFMR解剖结构非常挑剔，对Carpentier type Ⅲb类的AFMR效果较差，现有循证研究针对的主要为TEER治疗中重度AFMR；5. TEER治疗AFMR，患者预后较差，因此治疗效果仍有争议。姜小飞教授针对庄晓东教授“给患者希望之光”的论据，他强调，“比起一瞬间的光，我们需要给病人持久的光”。
双方二辩选手均为影像超声大咖。正方二辩王蓓教授首先针对反方一辩的“优先病因治疗”，重申了正方观点，TEER是AFMR综合治疗中的一个重要选项，且并不否认病因治疗。她也指出，反方辩友论证AFMR行TEER证据等级低，但这恰恰证明有可做的证据，TEER可作为AFMR的一个治疗选项。从多项研究中可以看到，即使在充分药物治疗和射频消融后，仍有患者存在中度或重度MR，这部分患者何去何从？2022年一项国际注册研究显示，M-TEER可有效改善AFMR患者症状，是一项具有价值的治疗手段，且早期手术预后更好。对于具有老年、长期房颤、心功能3-4级和MR≥3+这些特征的患者，TEER是最后唯一的选择。
反方二辩方跃华教授首先对正方二辩提出质疑，作为超声医生，并未提及超声在TEER手术中的重要作用，也未提及二尖瓣解剖形态在治疗AFMR中的重要性，这显然不是思虑不周，而是扬长避短，避而不谈AFMR行TEER的劣势。他阐述了三个AFMR不要做TEER的理由：AFMR的本质是心房衰竭、TEER不改善心房功能、EXPAND研究存在明显局限性。AFMR患者的左房扩大能够导致瓣环扩大，可使其扩大至致使对合功能丧失的程度，再次引起二尖瓣反流。从影像中也发现，AFMR患者TEER术后，心房衰竭的心房功能没有任何改善的，这也是EXPAND研究的明显局限性，缺乏患者心房功能改善的数据。
最后结辩环节中，反方三辩张海峰教授做反方最后总结陈述。第一，没有RCT研究支持AFMR患者TEER术后获益。第二，针对病因治疗可能更有效。手段包括房颤消融、瓣环成形术等。第三，部分AFMR患者TEER手术难度大，早期不需要做，而晚期手术成功率低。我们有成功的个别案例，不能用个体代表整体，以偏概全，夸大其作用价值。
正方三辩周浩教授在正方最后陈述中，再次强调正方观点，支持AFMR患者做TEER并不意味着AFMR患者只做TEER。他讲到，AFMR患者在接受充分药物治疗、射频消融或者外科治疗后，预后仍然较差。随着TEER的发展与成熟，循证证据日渐丰富，指南推荐等级不断提升，TEER具有巨大潜力。对于部分AFMR患者，TEER是他们最后的微光。
双方队伍完成总结陈词后，大咖帮帮团出场，帮助各自队伍进一步夯实论点。正方大咖宋光远教授指出，反方辩手似乎并不坚定己方观点，既然是坚决不要做TEER，就不应强调AFMR行TEER的证据等级低，等级低也意味着可以做；针对反方提出缺少高危患者随访结果数据，他反驳到，对于TEER是唯一治疗手段的高危患者，首要目标是挽救生命；针对反方坚持的病因治疗，现实中很遗憾地是，很多患者并不能找到病因。
反方大咖林逸贤教授则表现出临床医师更为感性和谨慎的一面，他阐述支持AFMR坚决不要TEER的理由之一即是这类患者年龄通常较大，尤其是80岁以上的高龄患者，余生生活质量更为重要，而手术的高额费用如果用光毕生积蓄，同时还将面临预后不明确的状况，最后可能得不偿失。从TEER到tear（撕裂），再到tear（眼泪），这是一条不可逆之路，医生的谨慎是对患者的负责。
