2024年10月13日，在第八届中国结构性心脏病学术活动周会议上，首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授分享了《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径2024》的重要内容。
《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径2024》的核心理念与亮点 延续2018及2021版路经化星现形式
保价经典同时进行更新
紧跟最新证据，力求最优化临床实践
器械研发、临床研究、应用经验
全面深化升级，夯实路径旧节，突出核心观点
助力实战每一步：有法可依，有章可循
探索性适应证、术式及特殊病例的指导路径
全场景、全流程指导临床
实现主动脉瓣疾病的全周期管理
最大程度优化解决TAVR领域全方位问题
《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径2024》的主要内容TAVR团队是一个由多学科组成的综合管理团队，负责术前评估、手术策略制定、手术实施及术后全病程管理。临床评估是以患者主动脉瓣疾病干预指征为核心的临床综合评估，其重点包括TAVR的适应证、手术方式选择及禁忌证三大步骤。内容包括主动脉瓣疾病症状及严重程度评估、临床基线数据的采集、心血管相关合并症的评估、非心血管相关合并症的评估、老年综合评估、神经系统功能评估和无效性评估。2024版临床路径对TAVR临床适应证进行了更新，强调干预方式选择依赖于临床评估团队和根据患者个体化的临床和解剖特点共同决策。不同于以往对于适应证的描述，新版适应证条件选择看起来更加直观。![]()
对于无症状重度主动脉瓣狭窄，及中度主动脉瓣狭窄伴心衰患者的TAVR治疗，仍在探索中，随着技术的发展，未来TAVR在主动脉瓣狭窄患者中的适应证将进一步扩展。核心观点：有症状的单纯重度主动脉瓣反流患者，外科手术禁忌或高危，预期治疗后能够临床获益，解剖特点经过充分评估适合TAVR，可在有经验的中心（年手术量>50例）或术者（年手术量>25例）中开展。核心观点：无症状的单纯重度主动脉瓣反流患者，外科手术忌或高危预期治疗后能够临床获益，解剖特点经过充分评估适合TAVR需满足下述条件之一：左心室舒张末期内径>70 mm；左心室收缩末期内径>50 mm；左心室收缩末期内径指数>25mm/m2；LVEF≤55%，可在有经验的中心（年手术量>50例）或术者（年手术量>25例）中开展。核心观点：TAVR围术期影像学评估中术前评估最为关键。CT是评估主动脉根部及入路解剖结构和钙化的最重要手段，特定情况下超声心动图、心脏磁共振成像（CMR）、造影等检查方式可以达到协同或替代评估作用。人工智能分析、数值仿真及三维打印等新技术未来可能成为TAVR围术期评估的重要补充。![]()
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关于TAVR围术期超声的评估，新版临床路径对其进行了弱化，不再强调经食管超声心动图（TEE）的作用，而是更注重经胸超声心动图（TTE）检查。核心观点：超声心动图主要评价主动脉病变的严重程度、其他瓣膜及心脏功能及围术期并发症，是围术期影像评价的重要手段。核心观点：根据严重程度，生物瓣膜功能障碍主要衡量指标为跨瓣压差绝对值升高，跨瓣压差较前进展，有效开口面积减少以及多普勒速度指数减少等，作为术后超声心动图随访评价瓣膜耐久性的重要指标，需特别关注。![]()
核心观点：完整的多学科团队和完善的杂交手术室是TAVR手术的最好保障，但随着技术的发展和熟练程度的增加，各中心根据医院条件、团队配备情况在保障手术安全顺利的情况下，因地制宜的在导管室采用简化TAVR是可以推荐的。需根据术前评估方案及患者个体化需求充分准备好手术器械。在入路的选择方面，股动脉入路是TAVR最主要的入路，90%以上可以选择股动脉入路。对于股动脉，如无钙化，一般置入鞘管外面积可以超过血管面积20%~30%。在我国，颈动脉、锁骨下动脉（腋动脉）途径已成为仅次于股动脉途径之外的常用外周血管入路。在瓣膜选择方面，更新版的临床路径对这部分内容进行了细化。核心观点：进行瓣膜选择时应结合术前CT综合评估结果，如瓣膜的分型、瓣膜钙化分布、冠状动脉堵塞风险、永久起搏器植入可能性、瓣环破裂风险、生物瓣膜不匹配等，并根据患者血管入路情况和人工瓣膜特性，做到个体化选择，必要时结合术中球囊扩张的结果。急诊TAVR手术首选全身麻醉。在机械循环辅助装置的选用方面，优选ECMO，其次选择IABP；如果决定使用，建议TAVR术前预防性植入机械循环辅助装置。![]()
核心观点：简化TAVR的安全性和有效性不逊于传统TAVR，能够促进患者早期恢复，缩短住院时间，降低医疗费用。各中心可因地制宜，制定适合本中心的简化手术方案。![]()
核心观点：我国目前尚无确切主动脉瓣反流患病率的流行病学数据，但现有证据显示其流行病学规律不同于西方，我国的主动脉瓣反流可能更常见。核心观点：CT双锚定多平面测量方案和解剖分型对单纯主动脉反流的TAVR有指导意义。建议人工膜在锚定平面的直径（周长）超尺寸比率应在10%以上。![]()
单纯反流患者应用自膨胀式额膜行TF-TAVR，术中应以高速心室起搏辅助，快速释放瓣膜到可回收位置，然后根据情况选择回收或完全释放。无冠窦支点法（NCPI）作为单纯反流患者的TF-TAVR技术策略，可取得更高的手术成功率及更低并发症。![]()
核心观点：一站式TAVR+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）应在有经验的中心开展，早期应选择简单组合进行处理，建议进行预先跨瓣置入猪尾导管。对于合并左主干病变、多个靶病变、需要旋磨以及二叶式主动脉瓣的复杂PCI+TAVR一站式治疗的患者，应特别注意基础心功能及肾功能，避免多个难点进行组合导致手术难度过大、时间过长、对比剂用量过多，从而增加风险。手术过程中对于冠状动脉病变复杂及基础心功能状态不佳患者，应充分评估其麻醉方式及是否需要左心辅助装置。
