引语：为了进一步推动瓣膜介入诊疗的体系化、规范化和标准化，助力推动学科发展，展示各医疗单位的专业水平，瓣膜中心将在《瓣例秀》栏目基础上启动《心脏瓣膜病介入病例集》，从《瓣例秀》投稿中选出最具教学意义的病例进行汇编。欢迎各瓣膜中心参建单位投稿！
本期《瓣例秀》投稿来自武汉亚洲心脏病医院的瓣膜中心团队为我们分享“前路曲折，另辟蹊径-一例经颈动脉入路TAVR手术”。
男性患者，77岁。因“间断胸闷、心慌2年”入院。既往“2型糖尿病”病史10余年。2年前当地医院诊断“冠心病、主动脉瓣重度狭窄”，行前降支旋磨、药物球囊PTCA术。现胸闷、心慌、喘气症状再发加重入院。入院后一站式行PCI+经颈动脉TAVR，术后恢复良好。男性患者，77岁、159cm、58kg 入院时间：2024.06.06 现病史:患者近2年来间断于活动后出现胸闷不适，伴心慌，休息后数分钟可缓解，至当地医院住院治疗，诊断“冠心病 主动脉瓣重度狭窄”，于前降支行旋磨后行药物球囊PTCA治疗，此后坚持药物治疗，症状仍间断发作；半月前，症状再发加重，伴活动后喘气。再次至当地医院就诊，考虑“主动脉瓣重度狭窄，心房扑动、心衰”；给予药物治疗后症状稍好转，为行TAVR治疗来我院。既往史：“2型糖尿病”病史10余年，服用“达格列净”治疗。查体：体温：36.4℃，脉搏：110次/分，呼吸：18次/分，血压：97/68mmHg。神志清楚，皮肤、巩膜无黄染，颈软，颈静脉未见充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺听诊呼吸音清晰，双下肺可闻及湿性罗音。心界无扩大，心率125次/分，律不齐，主动脉瓣听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音,腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：外院冠脉CTA检查提示前降支近中段重度狭窄、重度钙化。脑血管CTA未见明显狭窄，Willis环完整。心电图示快室率房扑。NT-proBNP：7417pg/ml。
1、心脏瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄 心功能III级
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛
3、心律失常 心房扑动
4、2型糖尿病
三、术前检查
1.心脏彩超
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超声描述：左室舒张末期内径（LVEDD）：5.7cm、左室流出道直径：2.5cm、左室射血分数（LVEF）:45%、主动脉瓣峰值流速:4.9m/s、峰值跨瓣压差:95mmHg、平均跨瓣压差:57mmHg、主动脉瓣口面积:0.6cm2超声诊断：主动脉瓣二瓣化畸形（Type 0型）、重度狭窄并轻-中度关闭不全；二尖瓣轻-中度反流；三尖瓣中-重度反流；肺动脉瓣正常；房间隔缺损。![]()
· 瓣环周长径25.2mm,左室流出道呈收口型
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· 钙化积分1063mm3，钙化主要分部在瓣叶、交界、瓣根,瓣叶增厚，前降支钙化![]()
· 主动脉弓、降主动脉成角扭曲畸形伴锐角弓及弓上钙化心脏大血管外科专家会诊：患者主动脉瓣重度狭窄、冠心病诊断明确，需进一步行冠脉造影检查明确外科SAVR+CABG手术指征。该患者年龄大，合并心脏扩大、心衰、冠心病、房扑等，外科手术风险较高，推荐首选TAVR手术。该患者主动脉弓、降主动脉成角扭曲严重，不建议选择常规股动脉入路，评估颈动脉入路尚可，术中外科切开颈动脉建立入路，密切关注脑氧饱和度，尽量缩短手术时间。
麻醉科专家会诊：该患者为老年男性，存在冠心病、糖尿病等基础疾病，无手术绝对禁忌症，可全麻下行一站式CAG+PCI+TAVR，术中密切监测生命体征。
超声科专家会诊：超声提示主动脉瓣峰值流速:4.9m/s、峰值跨瓣压差:95mmHg、平均跨瓣压差:57mmHg、主动脉瓣口面积:0.6cm2，主动脉瓣重度狭窄诊断明确，术中食道超声进一步确认主动脉根部情况，辅助评估瓣膜定位及释放。
心血管内科专家：该患者主动脉瓣重度狭窄合并前降支病变，主动脉瓣重度狭窄有TAVR手术指征，前降支近中段病变需行介入治疗，术中需警惕循环崩溃风险，必要时先跨瓣留置猪尾导管，充分告知患者及家属手术获益和风险，患者拒绝外科手术治疗，要求行TAVR手术，可行一站式PCI+TAVR，患者降主动脉严重迂曲，股动脉路径血管并发症发生率较高，根据外院CTA检查可考虑左颈总动脉为主路径，右桡动脉行介入治疗后可作TAVR辅路猪尾导管通路。术中严密关注脑灌注问题。
2. 患者同时存在前降支近中段重度狭窄、重度钙化，需行PCI处理，一站式进行PCI+TAVR。由于主动脉弓、降主动脉严重成角扭曲，常规股动脉路径不可行。经评估患者Willis环完整，左颈总动脉平均直径6.1mm，无明显钙化及狭窄，左颈总动脉至主动脉根部适宜TAVR器械通过，最终选择左颈总动脉为主入路，右侧桡动脉为辅助入路。 切开暴露颈动脉，同时持续监测脑氧饱和度，使用11F鞘管跨瓣后改为20F鞘管通过输送器。密切关注手术时间，TAVR手术过程控制在30分钟以内，减少脑灌注阻断时间。结合CT测量瓣环周长衍生径，选择预装TaurusElite AV29瓣膜，oversize率为21%。选择22mm球囊预扩。该患者为二叶瓣结构，选择双窦展开位进行跨瓣、定位释放。![]()
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2.1颈动脉通路建立：术侧胸锁乳突肌与甲状软骨间触及颈动脉搏动，在其上方做3-5cm 纵行切口，游离颈动脉。颈动脉阻断时间需< 30min , 密切关注大鞘管理。![]()
· 根部造影可见两侧瓣叶明显钙化团块，瓣叶开放受限
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· 22mm球囊预扩张，无腰征无瓣周漏，冠脉显影可![]()
· 输送器从左颈总动脉进入![]()
· 第一次定位释放![]()
· 第一次工作位评估，植入深度偏高
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· 植入深度不理想，进行回收
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· 第二次定位释放
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· 第二次工作位评估，深度可，形态良好，冠脉显影正常
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· 评估完成后，缓慢脱钩释放
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· 释放后造影及TEE长轴、短轴进行评估，瓣膜压缩形态良好，深度可，无反流
人工瓣膜植入后，形态、深度良好，无瓣周漏。冠脉无阻塞，无脑血管、大血管并发症。心电图转复为窦性心律。压差由术前95mmHg降至术后9mmHg，左室舒张末期内径（LVEDD）由术前5.7cm恢复至术后5.0cm。术后使用抗凝、利尿、改善心室重构、降糖等治疗，次日下床活动，术后5天出院。该病例为主动脉瓣狭窄合并前降支严重钙化、狭窄病变，医生及患者均面临SAVR+CABG术还是TAVR+PCI术的选择，TAVR手术开展前，即使为外科高危患者，外科手术是唯一的选择。该患者高龄，合并冠心病、心衰、快室率房扑等高危因素，为外科高危患者，TAVR术为医生及患者提供另一种解决好问题的办法。该患者的难点在于手术路径，主动脉弓、降主动脉严重迂曲，常规股动脉入路几乎不可行，强行经股动脉极极有可能发生血管夹层，另辟蹊径选择颈动脉入路是更优选择。国家瓣膜中心强调瓣膜中心需心内外科共同协作，颈动脉路径TAVR术正是较好体现。我院心脏瓣膜中心每台TAVR手术均为内外科大夫同台参与，为患者最佳的安全保障。颈动脉入路目前已成为仅次于股动脉入路之外的第二常用的TAVR入路，而术前CT血管成像检查、脑血管检查（Willis环）、颈动脉入路分析至关重要，术中也需密切关注脑氧饱和度，控制手术时间在30分钟以内，尽量减少脑灌注阻断时间，减少脑卒中的发生。
高钙化、二叶瓣结构常对瓣架展开形成明显限制，瓣架往往呈现不对称展开或椭圆形展开，导致瓣膜膨胀不充分，可能引发瓣周漏、瓣叶耐久性下降等问题，需要手术团队在术前进行详细的主动脉根部CT测量分析，根据主动脉根部特点选择合适球囊及瓣膜，术中精准定位释放，必要时后扩张成型瓣膜。
面对该病例的外周入路及主动脉根部解剖的挑战，武汉亚洲心脏病医院瓣膜中心团队术前详细评估、术中密切配合，顺利完成该例一站式PCI+经颈动脉TAVR手术。该例手术的成功，正是得益于本院多学科联合的先进模式，也充分体现了我院瓣膜中心的技术优势。武汉亚洲心脏病医院瓣膜中心团队今后将以更加精湛的技术，服务更多瓣膜病患者。
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武汉亚洲心脏病医院成立于1999年11月11日，是一家三级甲等心脏病专科医院。现任院长为鄢华教授，医院聚集了国内优秀的心血管疾病诊疗专家，能够成熟实施各类心脏内、外科手术。 医院建筑面积4. 6万平方米，开放床位750张，截至2023年底，已接诊来自全国31个省、市、自治区的心脏病患者达585万余人次，并成功实施各类心脏手术47.9万余例。其中，医院心外科累计完成各类心脏手术近9万例，率先开展的二十余项手术达到国内一流水平，连续十九年位居全国前三位、湖北省首位。心内科/介入中心完成各类心血管介入检查和手术达38.9万余例，位居全国前十位。医院还承担了多项国家十五攻关课题和国内外科研项目研究。2016年3⽉完成了湖北省首例经导管主动脉瓣置换术，2018年3⽉，完成了⾸例经⼼尖主动脉瓣膜置换术，迄今累计为300位以上⾼龄主动脉瓣疾病患者进⾏了微创瓣膜置换手术，均采用全麻+TEE方式，其中年龄最⾼患者92岁，手术时长最短1.5h，在多学科配合下手术均获成功。在此期间，亚心医院同步开展急诊TAVR手术，无需CT评估，全程在食道超声引导下完成手术，以最快的速度挽救患者生命。所有手术患者平均1周出院，复查疗效满意，治疗水平达到国内领先地位。
医学博士，主任医师，硕士生导师，美国斯坦福医学中心访问学者武汉亚洲心脏病医院院长、科教处主任、冠心病病区主任湖北省楚天英才计划医疗卫生人才、湖北省优秀医师、武汉市中青年医学骨干人才、武汉市人民政府博士资助人选中国非公立医疗机构协会心血管疾病专业委员会副主委、海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专委会副主委、中国女医师协会心脏与血管专业委员会常务委员、中国非公立医疗机构协会慢性病管理分会常务委员、中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学学组委员、中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学学组委员、国家标准化心血管与代谢疾病中心专委员会委员、北京心血管疾病防治研究会中青年女介入医师分会委员湖北省医学会心血管病学分会常务委员、湖北省医院协会民营医院分会主任委员、湖北省医师协会第四届理事会常务理事 、湖北省高血压达标中心联盟副主委、武汉市医学会第十八届理事会常务理事、武汉医院协会第三届理事会副会长、武汉医院协会慢病管理专委会主任委员、武汉医师协会第四届理事会副会长、武汉市心血管内科质量控制中心副主委《CCI中文版》副主编、《中国心血管杂志》编委、《中国介入心脏病学杂志》编委、《中华脑血管病杂志》编委、《临床内科杂志》编委武汉亚洲心脏病医院心内科主任兼介入中心主任，主任医师，教授，硕士研究生导师。从事心血管内科临床工作近40年。专业方向为冠心病、结构性心脏病的介入诊断与治疗，在冠心病、瓣膜病、肾动脉狭窄及心血管疑难及急危重症的诊疗方面具有丰富的临床经验。冠脉介入（PCI）、肾动脉介入、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）累计手术量10000余例，其中PCI年手术量1000例以上。擅长左主干病变、慢性闭塞（CTO）病变、分叉病变、重度钙化病变等复杂冠脉病变的介入治疗以及危重急性心肌梗死患者的急诊介入治疗，熟练应用本专业中先进的检查及治疗技术（包括IVUS、OCT、FFR、冠脉动脉旋磨、CTO病变逆向导丝技术等）。现任中华医学会心血管分会冠心病动脉粥样硬化组委员，中国非公立医疗机构协会心血管疾病专业委员会常务委员，武汉医师协会理事会理事，武汉医师协会心血管医师分会副主任委员，全国心血管疾病介入诊疗技术培训基地（冠心病介入）导师，湖北省医学会医疗事故鉴定委员会专家。· 武汉亚洲心脏病医院 心内科 主任医师
· 心内科重症监护室（CCU） 主任
· 武汉科技大学副教授，硕士研究生导师
· 亚太结构性心脏病青年俱乐部银晶会员
· 湖北省医学会心血管病分会第八届委员会青年学组委员
· 武汉医师协会青年医师分会常务理事
· 武汉医师协会武汉心血管病分会青年委员
· 武汉医院协会结构性心脏病专委会委员兼秘书
· 武汉医学会第一届医疗鉴定专家库成员
· CCI杂志（中文版）编委
· 中国介入心脏病杂志青年编委
· 从事心血管内科临床工作15年，曾于日本东海大学附属医院、法国波尔多大学附属HAUT-LEVEQUE心脏病医院进修学习冠心病以及结构性心脏病介入治疗（TAVR、Mitraclip等）。擅长心血管内科急危重症疾病抢救治疗以及冠心病、主动脉瓣疾病介入治疗。年PCI手术量800例，年TAVR手术量约80例
· 以第一作者在国内核心期刊以及SCI发表医学论文近30篇，参编著作4部，专利1项，参与多项国内与国际合作科研项目
从事心血管内科及心血管介入诊疗13年，对急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层、心力衰竭、心律失常、心肌病、重症病毒性心肌炎、瓣膜病等疾病的诊治积累丰富的经验。已完成冠状动脉造影、冠状动脉支架植入术数千例，左心耳封堵手术、经导管主动脉瓣置换术等结构性心脏病手术数百例。在核心期刊发表论文数篇，参编著作一部。
