摘 要：受现代社会多因素的影响,冠心病的病因病机越发复杂多样,在临床治疗上应根据患者实际情况灵活变通,辛甘化阳法起于内经,奠基于伤寒,发展于温病,从单一的辛甘温剂到辛甘凉剂的产生,可谓温凉之变理论的具体体现。此法在冠心病应用鲜有论述,本文从伤寒、温病学角度探析辛甘化阳法在冠心病中的应用,辨析二者之间的区别,意在实现精准辨证、有效施治,以期为今后临床应用提供一定的思路。关键词：辛甘化阳法;伤寒;温病;冠心病;张仲景
[1]王雪,张明雪.基于伤寒、温病学理论探析“辛甘化阳法”在冠心病中应用[J].中国中医基础医学杂志,2024,30(08):1407-1410.
DOI:10.19945/j.cnki.issn.1006-3250.2024.08.020.
近年来,冠心病的发病率在逐渐增高,在如今这种快节奏的生活环境下,受多方面因素的影响,使得冠心病的临床表现复杂化[1]。在中医学上,本病多属于“胸痹”“心痛”“心悸”等范畴,其发生多与寒邪内侵、饮食不节、情志不调、年老体虚、或湿热侵袭等因素有关,病机多为本虚标实,虚实夹杂[2]。辛甘化阳法首次出现在《黄帝内经》中[3],中医学认为,药物的性味不同,决定了他们的功效不同。不同的药物配伍,又会产生新的作用。“辛甘化阳”是指辛味药和甘味药结合后有资助阳气的作用[4]。辛味能行、能散;甘味能补、能和、能缓;辛味、甘味二者同属于阳,辛味可助甘益气补血,甘味又可使辛散而不过,二者合用,共奏化生阳气之效。而对于辛甘化阳法的应用在伤寒、温病学中亦有不同的描述,如张仲景在治疗失治、误治伤及阳气导致的阳虚证时,多采用此法,《伤寒论》中从“群方之冠”桂枝汤开始,诸多方剂在组方配伍上遵循这一原则[5]。刘完素突破了原有的理论,拓展了此法的应用,将辛甘化阳法应用于温热病的治疗,使辛甘化阳法从单一的辛甘温剂到辛甘凉剂的产生,可谓温凉之变理论的具体体现。心为阳中之阳,以阳气为用,阳气的病变在冠心病的发生发展过程中占据重要地位,病变的不同也决定了治则治法的不同。故本文根据冠心病不同的病理变化从伤寒、温病不同的角度探析辛甘化阳法在此病中的应用,以期为今后临床应用提供一定的思路。
1 辛甘化阳法的概念
对于辛甘化阳法的定义,从伤寒学说和温病学说的角度对其研究,医家们给出了不同的见解。从伤寒角度研究,吴惟康[6]认为辛甘两味合用,同气相求,相辅相成,增加体内阳热功能,可用于治疗阳气不足所致阴寒内盛诸证。许彭龄[7]认为辛甘合用,可以调理阴阳,扶助阳气,合化以纠偏,起到温中复阳的作用。从温病学角度研究,张越等[8]认为辛味与甘味药合用不仅可以温阳,还有通阳调气、扶正清余邪的功效,在寒凉之中佐以辛甘合用,既有扶阳之能,亦有制温燥之功。故而结合相关论述及古文记载后,对“辛甘化阳法”的定义做出概况:辛甘化阳法是指辛味药和甘味药合用,有温阳、扶阳、通阳作用功效的一种治法。2 辛甘化阳法的认识
追溯“辛甘化阳法”理论,应自《黄帝内经》中“辛甘发散为阳”为始,首次将辛甘两味合化为阳[9]。此后经过历代医家的研究和运用,使得这一治法不断发展和丰富。张仲景在《伤寒论》一书中贯彻了“扶阳气”的思想,运用了多种方法扶助阳气,辛甘化阳法便是基本方法之一[10]。原文第一百五十六条“其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之”。此为津液不化,水湿内停证,方用辛味桂枝合甘味茯苓、白术可甘淡渗湿,助阳化气;原文第二十九条“伤寒,脉浮,自汗出,小便数……得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳”。对于误汗后阴阳两虚证,当以阳虚为急,以复阳为先,成无己曾解释曰“辛甘发散为阳,甘草、干姜相和,以复阳气”[5]。此外,仲景还创立了诸多治法及经典方剂,对后世影响巨大。刘完素认为辛甘化阳法不应局限于辛甘温剂,尤其要避免辛甘温剂误用于热病。当患者有郁热在内时,用辛甘凉剂,发散郁热,待郁热散去,阳气功能方可恢复正常,这也是辛甘化阳的另一种用法。温病学派医家继承刘完素的学术思想,注重且丰富了辛甘凉剂在辛甘化阳法中的应用。叶天士在《温热论》中指出,温热之邪停留在卫、气二分时,当用辛甘凉剂驱邪外出,以防止传入营分,从而护卫人体阳气,即“辛凉散风,甘淡祛湿”的治法[11]。在《临证指南医案》中针对暑湿为患,叶天士认为邪在上焦郁结,法当辛甘化阳,并以风寒之药治之,方药选用辛味之杏仁、姜汁、白豆蔻、石膏、半夏,与甘寒之瓜蒌、竹沥、知母合用,可散暑热,祛湿邪,通阳气[12]。吴鞠通在《温病条辨》中对辛甘化阳法的应用亦有诸多描述,如上焦篇第18条针对温毒肿疡予普济消毒饮以清热解毒,方中薄荷、马勃、牛蒡子等辛苦咸凉之品,配合玄参、甘草、金银花等甘剂,化阳护正,防止毒邪侵犯入里,在寒凉之中,助以辛甘化阳之品,不仅不会增加温燥之性,反而可以扶正气以助邪之解[13]。3 冠心病阳气病变机理
阳气作为人体重要的组成部分,弥漫于五脏六腑、四肢百骸、五官九窍,发挥着气化温养、卫外防御、调节脏腑机能等作用[14]。心为阳脏,以阳气为用,心阳的温煦和推动作用,方可使心脏搏动有力,节律均匀,血运通畅,兴奋精神。然而在不同的病因作用下,阳气亦会呈现出不同的病理状态。3.1 从《伤寒论》探讨冠心病阳气病变
《伤寒论》中针对阳气病变的论述颇多,并记载了关于本病的诸多条文,如“正在心下,按之则痛”“心下满微痛”“心动悸,脉结代”“惊胸满烦,谵语”“心中惕惕大动”等,这与冠心病在发展过程中出现的心绞痛、心律失常、心力衰竭等临床表现极为相似[15]。通过对大量条文进行整理,可以发现张仲景在论治心病时,总以心阳虚证为主,多由先天禀赋不足或后天感受寒邪、久病体虚、或失治误治而导致阳气功能低下,心阳不足。同时在疾病的发展过程中,亦会出现一些变证:因虚致饮停,因虚致陷、因虚致亡阳等。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉篇》中将本病的病机归纳为“阳微阴弦”[16]。经云:“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”,张仲景认为上焦阳气不足,阴寒之邪便可上犯清阳之位,痞塞阳气,导致血脉失于温通,痰瘀停滞,脉络瘀阻,发为胸痹。故而“阳微”为本虚,“阴弦”为标实[17]。故而在治疗心病时,总以辛甘化阳法为主,温通阳气,方药重用辛甘温剂。3.2 从温病学论冠心病阳气病变
在温病学派兴起以前,心系疾病分伤寒与神衰二种,伤寒心病多为寒伤心阳,以心气虚、心阳虚为主,发为寒证、里证[18]。而心系疾病患者往往出现心烦、意躁、腹泻、舌苔黄腻,脉滑数等兼证,很难按伤寒传经理论解释,因此,刘完素“六气皆从火化”观点以温热立论,开外感热病辨治的新宗[19]。近年来研究发现[20],湿热在冠心病发病过程中占据重要地位,程晓昱、刘英锋[21-22]认为由于现今人们面对来自工作、生活的巨大压力,常常诱发焦虑、烦躁等情绪,情志不调不仅会影响心主神志功能,亦会导致肝气郁结,横犯脾胃,中焦运化水液失常,则滋生湿邪,气郁日久化热,则渐生湿热;若常食以肥甘厚味,饮以高粱水浆,则会阻碍脾胃运化,气血津液则郁于周身,久之亦会化湿、化热。国医大师伍炳彩[23]认为现代人多因久坐办公而形成“少动懒行”的生活习惯,气机运行不畅,则气滞湿留。湿邪蕴结日久亦可郁而生热。湿为阴邪,热为阳邪,湿热互结,难解难分,可上蒙清阳,致胸阳不展,胸中满闷,发为胸痹[24]。《湿热病篇》云“湿蔽清阳则胸痞……胸痞为湿热必有之症”[25]。王承龙等[26]认为,阳气的病变亦包括阳遏,即机体在病变的过程中产生的寒、热、痰、湿、水等病理产物阻碍气机,影响阳气运行状态,其表现形式为阳气郁滞、阳气阻遏,治疗以通阳为主。宋清江[27]认为在湿热病过程中,由于湿热困阻清阳,阻滞气机,则会出现胸脘痞闷、恶心呕吐等症状,而湿郁热伏并不存在阳气不足,湿热阻遏阳气,即阻遏了三焦的气化功能,故治疗主张用辛凉甘寒之剂,淡渗利湿的同时兼以清热,邪去阳气方能恢复正常运行状态,这也符合了叶天士“通阳不在温,而在利小便”的原意。4 辛甘化阳法在冠心病中应用
4.1 辛甘温剂治疗冠心病
辛甘二药配伍,具有温阳、扶阳、通阳功效。当出现阳气不足,以阳虚证为主时,用甘温类药以补益阳气,辛味药以散阴邪,二者合用,达到温阳之功,尤在泾、吴谦等人将此归为甘补辛散之说[28]。姚凤云等[5]通过对《伤寒论》113方的研究后,指出辛甘化阳法是仲景辨证组方的重要方法之一,方药多以辛甘温剂为主,以起到温通心阳、温中复阳、温阳化饮之功效,代表方以桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、炙甘草汤为主。4.1.1 桂枝甘草汤 桂枝甘草汤初见于张仲景《伤寒论》“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”[29]。成无己云“发汗过多,亡阳也,阳受气于胸中,胸中阳气不足,故病叉手自冒心。[16]”心阳不足,心失温煦,而见心悸不宁。在《伤寒论》中以桂枝甘草汤温通心阳作为主方,方中以桂枝为君,甘草为佐。国学研究表明桂枝味辛、甘,性温,可温阳化气,发汗解肌;甘草味甘,性平,可补阳气生心液。二药相伍,辛甘合化,温通心阳,使气血和、悸自平[30]。司雨[31]用桂枝甘草汤治疗心阳不振型胸痹115例,研究结果发现总有效率占比88.69%;张丽丽等[32]用桂枝甘草汤治疗心悸患者23例,总有效率达到95.7%;姚凤云等[33]将“阳气”与现代医学“能量”联系起来,从能量代谢角度探析桂枝甘草汤配伍原理的内涵,结果显示,桂枝甘草汤“辛甘化阳”的配伍原理可以明显增加低温条件下大鼠的心肌能量代谢,用于临床治疗心血管疾病属“心阳虚证”者。4.1.2 苓桂术甘汤 《伤寒论》第六十七条云“伤寒,若吐若下后……身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”。此为阳气不足,津液不得气化,水饮停留,停于心下,故张仲景认为“病痰饮者,当以温药和之”[34]。饮为阴邪,其性凝滞,得阳助其化,治疗当以温通为首。方中茯苓味甘、淡,性平,可宁心,利水渗湿。《时方歌括》曰“痰之本,水也,茯苓制水,以治其本;痰之动,湿也,茯苓渗湿,以镇其动”[35]。白术味甘、苦,性温,可燥湿利水,健运脾阳,配伍气薄易行、辛散宣通的桂枝可通达阳气,使脏腑器官得到温补,阴邪自消。仲景选用茯苓、白术、甘草等甘味之品,以补后天之本,配伍辛温之桂枝,辛甘合化为阳,以助阳化气,达到补阳又具有通阳之功[36]。陈鸿云[37]通过对168例患者随机对照观察,发现苓桂术甘汤在治疗冠心病心悸、痰饮等症状方面有较好的效果。马青海[38]使用苓桂术甘汤治疗阳虚痰盛型胸痹95例,观察结果表明治疗组总有效率为91.49%。4.2 辛甘凉剂治疗冠心病
当人体出现阳气阻遏,病变以实证或虚实夹杂证为主时,当祛邪通阳[39]。刘完素突破了张仲景的观点,指出辛甘化阳法不仅用于补阳、温阳,亦可用于祛邪、散热;治疗方药不单单是辛甘温剂,亦可用辛甘凉剂。甘味药能补、能缓,辛味药能行、能散、能通滞[40],于寒凉之中,不仅可以宣透郁热,因势利导,使阳气功能恢复正常,达到通阳之功效,还可轻转阳气,以助邪解,如三仁汤、新加香薷饮、上焦宣痹汤类方。4.2.1 三仁汤 吴鞠通于《温病条辨》中以“分消走泄”为立方依据创立了经典方剂三仁汤。原文第四十三条曰“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热;状若阴虚,病难速已,名曰湿温……三仁汤主之”。此方具有宣畅气机,清利湿热之功效。董其美[41]认为,湿邪是冠心病主要的起因,如《素问·至真要大论篇》云“湿淫所胜……民兵饮积心痛”。故倡“以湿为本,心病不离湿”的观点。湿为阴邪,易阻碍气机,损伤阳气,《温热论》中云“湿盛则阳微”[42]。阳虚则不能运化津液,变生痰湿,导致病情缠绵难愈,而湿蕴日久又可化热生风。三仁汤配伍精妙,从三焦分利湿热,同时内涵辛甘化阳之法,方中白豆蔻、半夏、厚朴为辛温之品,可燥湿行气,加入滑石、竹叶、通草、薏苡仁甘寒、甘淡之品既可淡渗利湿兼清热,恢复三焦气化之功,又可辛甘化阳转气,使气化则湿亦化,湿邪无所依附,更易消矣。彭桂冬[43]认为本病多为湿热阻滞,胸阳闭阻所致,以三仁汤为主方,重用杏仁配桂枝,意在宣畅肺气,使得肺气一开,湿热宣化,则心阳得救。4.2.2 上焦宣痹汤 上焦宣痹汤最早在叶天士《临证指南医案·呃》[44]中使用,后有吴鞠通记载于《温病条辨·上焦篇》,“太阴湿温,气分痹郁而哕者,宣痹汤主之”[45]。本方原为太阴湿温,气分痹结而设,多用于呼吸系统疾病,但其重在舒气除湿,宣达上焦气机,使其也在心系疾病中广泛运用[46]。胸痹之证的病因往往多从痰饮阴寒之邪考虑,但湿邪易郁结上焦从阳化热,湿重及肺则胸痹,热重扰心则心悸,湿热结合,胶着难解[47]。因此,针对湿痹胸阳兼热象者,当选用上焦宣痹汤,以疏透兼清,以开上焦清阳膹郁。方中药味平淡,贵在轻巧,郁金芳香走窜,可开上焦郁滞;枇杷清凉甘淡,能够清热而不碍湿;淡豆豉可宣发郁热,除烦闷;射干味苦性寒,散水化湿,散结气;通草甘淡性寒,清热利尿,导湿下行;五味合用,共奏清利上焦湿热,宣开胸阳气机之功。此外,郁金、射干辛凉、辛平开宣,配伍甘味枇杷、通草,于寒凉之品中佐以辛甘合化,可化阳调气,清气得顺,郁痹自开。5 医案举隅
患者,女,35岁,2023年2月9日就诊,主诉:乏力2年。现症见:时有气短,心前区不适,心烦易怒,口干,双目酸胀,时有餐后胃脘胀闷,本月行经腰酸痛,小腹坠胀,大便略溏,日一行。既往史:12年前有病毒性心肌炎。查体:舌淡暗,苔白,脉沉弦,BP:120/85 mmHg。辅助检查:心电图示:T波改变。西医诊断:缺血性心脏病。中医诊断:胸痹(心脾两虚,痰瘀互结证)。处方:黄芪30 g,西洋参10 g,薤白15 g,法半夏15 g,甘草片10 g,北柴胡15 g,赤芍20 g,杜仲20 g,瓜蒌15 g,桔梗10 g,龙骨30 g,木香5 g,砂仁6 g,茯苓15 g,升麻10 g,郁金15 g,7剂,日一剂,水煎服。2023年2月22日二诊,患者自述乏力,口干,双目酸胀,胃胀,大便不成形,日一行,余症减轻。查体:舌淡暗,苔淡黄,脉沉弦,BP:130/75 mmnHg。上方去杜仲加枳实15 g、山药30 g。12剂,日一剂,水煎服。按语:根据患者症状表现及舌脉特点,可辨证为心脾两虚,痰瘀互结证。患者曾于多年前患病毒性心肌炎,加之平素饮食不节,损伤脾胃,导致脏腑功能失调,心脾气血阴阳虚损。心气不足,心阳不振,血行滞涩,导致心脉痹阻;脾气虚,运化失司,痰湿内生,痰瘀互结,故而出现心前区不适,气短,舌淡暗,苔白,脉沉弦之象。方中以辛味之半夏、薤白,配伍甘味之甘草、黄芪、西洋参、茯苓等。其中,半夏辛温,辛开散结,降胸中痰浊;薤白辛苦温,辛温则通阳散结、苦降则涤痰散瘀;甘草有“至甘纯甘”之性,与辛温药物配伍以养阳,阳生火壮,离照当空,则阴霾自散。与升提药配伍以升陷,患者阳气亏虚,宗气不足,胸中大气下陷则少气不足以息,故见乏力、气短症状,配以升麻、柴胡、桔梗,选自升陷汤以升下陷之大气,使宗气归于胸中,则呼吸自如。患者脾胃亏虚,运化失司,升降失职,湿阻气滞,则见餐后胃脘胀满、大便溏薄。故加入木香、砂仁,木香有行气止痛、健脾消食之功;砂仁有化湿开胃,温脾止泻之效。二者味辛、性温,配以甘味之甘草、茯苓,辛甘相合,取香砂六君子之意以温阳益气,化痰祛湿。肝为血海,脾胃虚弱,血液生化不足,血不充肝,肝失疏泄,肝郁日久易化热伤阴,母病及子,肝火上炎,扰及心神,则见心烦易怒、口干症状;肝开窍于目,《灵枢·脉度》云“肝气通于目”,肝血不足,虚火循经上扰目窍,可见双目酸胀。故加入郁金、赤芍、龙骨,郁金可行气解郁,清心凉血;龙骨镇心安神;配赤芍以清热活血,并可使诸药补而不滞。《景岳全书》言“五脏之伤,穷必及肾”[48],肾气不足,血虚气滞,故而行经期间出现腰酸痛、小腹坠胀。加入杜仲以补肝肾益精气,强筋骨壮腰膝。二诊来时患者自述行经腰酸痛,小腹坠胀等症状减轻,故去杜仲,患者仍有胃胀,故加入枳实,枳实可破气消积,化痰除痞,消除胀满之感。枳实破气之力较强,因患者有脾虚,大便不成形,恐其加重脾胃损伤,耗伤正气,故加入山药,益气健脾止泻。因此,临床遣方用药应以病机为中心同时充分结合患者临床症状,治病求本,辨证施治,随证加减。6 结语
伤寒辛甘化阳法与温病辛甘化阳法在冠心病治疗中既有相似处又有一定区别,伤寒辛甘化阳法重在温阳益气,驱散阴邪,方剂多以辛甘温剂为主;温病辛甘化阳法于寒凉之中佐以辛甘合化,意在清利湿热的同时化阳转气,使气化则湿自消,多以辛甘寒凉之剂为主;二者均体现了扶正以祛邪思想。此外,在温病中使用辛甘凉剂使郁热祛除之后,阳气功能方可正常运行,也内含祛邪即扶正的思想。受现代社会多因素的影响,冠心病的病因病机越发复杂多样,在临床治疗上应根据患者实际情况灵活变通,辛甘化阳法在冠心病的应用中鲜有论述,笔者从伤寒、温病学角度探析辛甘化阳法在冠心病中的应用,辨析二者之间的区别,意在实现精准辨证、有效施治。----------------------------文章编号:1006-3250(2024)08-1407-04
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王雪,张明雪.基于伤寒、温病学理论探析“辛甘化阳法”在冠心病中应用.发表于《中国中医基础医学杂志》2024年第30卷第8期
审 核：于 峥
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