摘 要：本文基于对风邪及风药概念的认识,探讨风药治疗喉源性咳嗽的中医理论基础。通过学习古今文献的相关见解,结合喉源性咳嗽发病急骤、反复发作、迁延难愈等特点,笔者认为本病的发生发展与风邪关系密切,而风药禀风之特性,药性轻灵,升散窜达,具有疏风利咽、升发清阳、行气化瘀、引经达所等作用,临证时在辨证论治的基础上加入一两味风药更有画龙点睛之妙。同时列举风药现代药理研究结果,从现代医学角度论证风药治疗喉源性咳嗽的合理性,以期为本病的诊疗提供新的思路和方法。关键词：喉源性咳嗽;风邪;风药;理论基础
[1]陆荣锦,薛珊珊,邱歆莹,等.风药治疗喉源性咳嗽探析[J].中国中医基础医学杂志,2024,30(12):2036-2039.
DOI:10.19945/j.cnki.issn.1006-3250.20240511.001.
风药是指禀风之性,多具有气轻味薄、升散窜达、药性轻灵等特点,善治中医“风证”“风病”的一类药物。喉源性咳嗽由国医大师干祖望教授于1989年在《中医喉科学》中正式提出,以阵发性喉头奇痒、随之干咳、连续性甚至痉挛性咳嗽、痰少、咽痒即咳、痒停咳止为主要表现,异气刺激(冷热空气、油烟粉尘、刺激性气味等)加重,可伴有咽部痰附感、异物感、咽痛等症状,病程可长可短,常迁延反复发作,是临床常见病、多发病[1]。本病类似于西医学的慢性咽炎、变应性咳嗽、咳嗽高敏综合征等病[2-3],目前西医多采用镇咳解痉、化痰、抗感染、抗过敏等方式治疗,虽确有疗效,但长期使用存在不良反应明显、停药后易复发等不足,因此西医治疗本病具有一定的局限性,成为临床上常见的顽症[2]。中医药治疗本病存在明显优势,可根据患者不同表现在中医整体观念指导下辨证论治、审证求因,进行个体化治疗,遣方用药时配伍一两味风药更有画龙点睛之意。本文通过翻阅古今文献,就风药与喉源性咳嗽治疗间的联系进行理论探讨。
1 喉源性咳嗽及其病机
1.1 病因病机
喉源性咳嗽尚无与之相对应的中医病名,根据其临床特点及病因病机,一般认为其可归属于中医学的“咳嗽”“风咳”“久咳”“郁咳”“喉痹”等范畴。中医认为,喉咳的发生多因外邪侵袭、禀质特异、饮食不节、情志不畅等因素导致卫表不固,脏腑功能失调,咽喉失于濡养而发病[4]。本病虽见于咽喉,主要责之于肺,但与脾、胃、肝、肾等脏腑关系密切[5]。笔者在翻阅多篇文献的基础上结合喉咳发病特点,认为风邪贯穿疾病始终,常与气郁、痰湿、瘀血等病理因素相合而为病,为本虚标实之证,常虚实相见[6-9]。1.2 喉源性咳嗽以风为先导
本病以咽痒干咳为主要症状,遇冷热空气、皮屑尘螨、烟油等刺激性气味时尤甚,不痒不咳,咳嗽呈痉挛性、痒停咳息,具有发病急骤、反复发作的特点,与风之“善行数变”“风盛则痒”“风盛痉挛”等特性相似。风邪致病不外乎外感与内生。《素问·骨空论篇》言“风者,百病之始也”,指出六淫之中风邪为首,风具有善动不居、风性轻扬、无处不到、无孔不入的特点。又《素问·太阴阳明论篇》记载“伤于风者,上先受之”,肺居五脏中最高位,是为华盖,而咽喉又处肺之上端,故风邪外袭,首犯肺系,先及咽喉,肺失宣降,邪聚咽喉,咽喉不利,故咽痒咳嗽,本病由生。正如《重楼玉钥》所言“大抵风之为患,好攻上而致疾者,三十六症,内关咽喉为第一”[10]1。又如《医学三字经·咳嗽》记载“然肺为气之市,诸气上逆于肺,则呛而咳。是咳嗽不止于肺而亦不离于肺也”[11]。现代医学从变态反应认识本病,认为皮屑尘螨、刺激性异味等过敏原是重要的诱因,均可归于中医外风范畴[12]。风邪内生,多由失治误治,风邪未除,内伏于里;或饮食不节,损伤脾胃,导致脾胃升降失司,清气不升,浊阴不降,风与痰湿结于咽喉;或病久风邪入络,气机不畅,血停瘀滞,留于咽喉,均致气血津液失于输布,咽喉失养,而发为病。若情志不畅,肝失调达,气郁不行,结于咽喉,郁久化火,木火刑金,上炎咽喉,发为喉咳,诚如《医碥·咳嗽》曰“木火刑金而肺叶干皱则痒,痒则咳,此不必有痰,故名干咳”[13]。内外之风相互为病,致病情缠绵,反复发作,迁延难愈。可见,喉咳发病以风为先导。2 风药治疗喉源性咳嗽的机理
风药最早由金元医家张元素于《医学启源》中提出,其首创“药类法象”的概念,根据“药有气味厚薄,升降浮沉,补泻主治之法,各各不同”[14]94,将药物归为五类,其中将具有“味之薄者,阴中之阳,味薄则通”[14]94的一类如柴胡、防风、荆芥等20味药物归为“风升生”一类。其弟子李东垣光大其说,更加明确提出了风药一名,《内外伤辨惑论》言“味之薄者,谓风药是也”[15]52。清代徐大椿《神农本草经百种录》亦记载“凡药之质轻而气盛者,皆属风药,以风即天地之气也”[16]。咽喉属清窍,依赖气血津液的输布运行维持其窍道功能,各种因素导致窍道不利均可发病,而风药不仅具有“治风之用”,更有“如风之性”,其禀风之特性,药性轻灵,味辛气薄,彻内彻外,彻上彻下,走而不守,具有升、散、行、窜等特点,是治疗喉源性咳嗽必不可少的用药,临证时在辨证论治的基础上加入一两味风药常能达四两拨千斤的作用,可谓是本病治疗的关键用药,诚如龙之章《蠢子医》所言“治病须要兼风药,不兼风药不合作”[17]145。结合对喉源性咳嗽病机及风药之特性的认识,笔者认为临床应用风药治疗本病具有疏风利咽、升发清阳、行气化瘀、引经达所等作用。2.1 风药气轻味薄,疏风利咽
风邪犯肺,咽喉不利是导致喉源性咳嗽发生发展的重要因素。风药多具辛散之性,味薄气轻,药性轻灵,通达内外上下,走而不守,可开泄腠理、疏风散邪、利咽止咳。且“风为百病之长”,寒热痰瘀等邪气常依附风邪而为病,故风药可通过宣散风邪达到散寒、清热、祛痰、化瘀等作用,使内外之邪从表而解。风药禀风性之轻扬,犹如春气之升发,调畅全身气机,可谓本病首选用药。临床多用麻黄、荆芥、薄荷等发散风邪,脏腑功能得以恢复,则痒息咳停。《本经疏证》语麻黄“气味轻清,能彻上彻下,彻内彻外,故在里则使气血津液流通,在表则使骨节肌肉毛窍不闭,在上则咳逆头痛皆除”[18]。荆芥为风家之圣药,属善入而提邪外出者,《本草纲目》言荆芥“其功长于祛风邪,散瘀血,破结气”[19]419。薄荷乃疏风利咽要药,《本草备要》谓其“消散风热,清利头目,治头痛头风,失音痰嗽,眼耳咽喉口齿诸病”[20]。2.2 风药辛散上行,升发清阳
脾胃为后天之本,气血生化之源,气血精微皆经脾之升清以充脏腑百骸,若因饮食不节等因素导致脾气虚弱,运化失司,清阳不升,浊阴不降,水湿停聚,日久聚而成痰,留置咽喉,导致咽部异物感、痰附感,咽痒不舒;加之脾胃虚弱,化生不足,咽喉失于濡养,故咽痒干咳反复发作,迁延难愈。如《清代名医医案精华·金子久医案》所言“过嗜酒醴,肺家早伤,素嗜肥腻,胃家有浊。稍挟时令之暑湿,援引素蓄之浊痰,阻升碍降,络道失司,痰甚化火,咳嗽胁痛”[21]。风药具有升散之性,轻清上行,而脾以升为健,风药可顺应脾之特性,因势利导,升发脾胃清阳;“湿为阴邪,非温不解”[22],风药为阴中之阳,多辛燥,能祛风胜湿,健脾化痰,则咳嗽自止。临证时加入升麻、柴胡等风药鼓舞脾胃清气上行,更有日照当空,阴霾自散之意。《内外伤辨惑论》言“脾胃不足之证,须用升麻、柴胡苦平,味之薄者,阴中之阳,引脾胃中清气行于阳道及诸经,生发阴阳之气,以滋春气之和也”[15]20。《本草正义》亦曰柴胡“性质轻清,以升腾为用……痰食水停不得疏通者,得其升举宣发,则清阳敷布”[23]73。2.3 风药性动善行,化瘀利咽
本病失治误治易导致病情迁延难愈,风邪伏于咽喉,日久入络化瘀,《临证指南医案》有云“百日久恙,血络必伤”[24]326;或因久病不愈,情志不畅,肝失调达,气机不畅,血停瘀滞,留于咽喉而发病,故瘀滞咽喉亦是本病之病机。风药具有行、散、透之用,中医认为“气行则血行”“风药行经”故可通过风药透达行气之性达到活血化瘀、清利咽喉之效。临床可配伍僵蚕、蝉蜕等,其不同于植物类风药之性轻,难以到达经络,虫类风药属血肉有形之品,可通利脉道,搜风通络,最能搜拨深窜于气血中的病邪,剔邪外出,有“血行风自灭”之意,诚如叶天士所云“风邪深入骨,如油入面,非虫蚁搜剔不克为攻……经络闭塞,非草木之品所能宣达,必借虫类搜剔窜透,才能浊者凝开”[24]394。需要指出的是,虫类风药多有毒性,使用剂量不宜过大,应中病即止。同时,肝为风木之脏,风药得风之先,具有风木之性,性动善行,条达舒畅,最合肝性,可用川芎、防风、紫苏等疏通肝气,调畅气机,行气化瘀,散结利咽。《本草纲目》曰“芎,血中气药也。肝苦急……辛以散之,故气郁者宜之”[19]383。《长沙药解》言防风“最泻湿而达木郁,木达而风自息……行经络”[25]。《本草正义》记载“紫苏芳香气烈,茎干中空,故能彻上彻下……解郁散结而利气滞”[23]245。2.4 风药升发窜达,引经达所
五脏中肺脏属高位,是为华盖,咽喉处头面五官清窍之一,位于人体最高处,《兰室秘藏》记载“高巅之上,惟风药可到”[26]。风药性浮,升发窜达,最善引药上行,且归经丰富,而头面为经络汇聚之处,风药更可循经发挥,故治疗咽喉疾病,可借助风药向导之性,引诸药直达病所,有画龙点睛之妙。《本草汇言》描述“蔓荆子,主头面诸风疾之药也……辛温轻散,浮而上行,故主头面虚风诸窍”[27]。《景岳全书》语牛蒡子“味苦辛,降中有升……散疮疡肿毒喉痹……以其善走十二经而解中有散也”[28]。《本草求真》云桔梗“开提肺气之药,可为诸药舟楫,载之上浮”[29]。《医学启源》记载“升麻,若补其脾胃,非此为引用不能补”[14]95。临证时酌加引经风药,有助于载药上行,引邪外出,恢复气血津液的流通运转,咽喉清窍得以濡养,则痒停咳止。3 风药在治疗喉源性咳嗽中的应用
喉源性咳嗽发病与风邪关系密切,风药广泛应用于本病的治疗中,如《重楼玉钥》中多以荆芥、柴胡、薄荷、防风、麻黄、升麻、细辛、白芷、川芎等十七味风药治疗“喉风三十六症”[10]8。《万病回春》以甘草、麻黄、杏仁、桔梗、荆芥治疗“感冒风邪寒冷……咳嗽多痰、胸闷短气喘急”[30]。干祖望常用麻黄、杏仁、桔梗、紫苏、薄荷、荆芥、蝉蜕等多味风药治疗本病,效佳[31]。由此表明,风药治疗喉源性咳嗽历史悠久,经验丰富,且现代医学研究亦表明风药可从多环节、多通路抑制喉源性咳嗽的发生发展,达到缓解病情、提高临床疗效之目的。3.1 风药镇咳平喘
麻黄的主要成分为伪麻黄碱,不仅可通过直接兴奋α-肾上腺素受体,收缩血管,缓解支气管黏膜肿胀,还可直接与支气管平滑肌上的β-肾上腺素受体结合而达到镇咳平喘的作用[32]。苦杏仁苷在体内分解的产物氢氰酸可抑制呼吸中枢,平缓呼吸运动,进而解痉平喘[33]。梁仲远[34]通过动物实验发现桔梗水提液具有良好的镇咳化痰效果。3.2 风药抗炎、抗过敏
荆芥的主要成分为挥发油,其可通过下调花生四烯酸代谢产物白三烯B4和白三烯C4的生成,起到抗炎作用[35]。吕红君等[36]给予内毒素中毒模型小鼠不同浓度的荆芥挥发油灌胃,发现荆芥挥发油能显著下调小鼠肺组织中NO的水平及NLRP3蛋白表达,发挥抗炎作用。高晔珩等[31]通过体外实验证实麻黄水提取物可有效控制过敏介质的释放;麻黄含有的超支化酸性多糖可减少炎性细胞生成,下调相关基因表达,抑制气道炎症,从而发挥抗炎作用。熊瑛、王娇等[37-38]通过动物实验推测麻黄水提取物可通过抑制白介素(IL)-5、IL-13等炎症介质的聚集,减少 Eotaxin 蛋白的表达而达到抗炎作用。防风中的主要成分为升麻苷、防风醇提取物及防风多糖,防风醇提取物通过下调蛋白酶激活受体(PAR)-2及相关细胞因子的表达,抑制肥大细胞脱颗粒,且选择性减少相关细胞因子分泌,继而降低肥大细胞“瀑布效应”,发挥抗过敏作用[39]。3.3 风药活血、改善微循环
蝉蜕水提取物及防风正丁醇萃取物可通过延长小鼠凝血酶原时间(PT)与活化部分凝血活酶时间(APTT),降低血浆黏度,起到抗凝纤溶的作用[40-41]。川芎总提取物具有显著的抗凝血活性,可通过改善微循环达到活血作用[42]。僵蚕注射液可明显下调凝血酶诱导的内皮细胞释放,抑制血栓形成[43]。可见,使用风药治疗本病不仅符合中医传统理论,更具有科学性与合理性。4 结语
综上所述,喉源性咳嗽常反复发作,迁延难愈,风邪贯穿疾病始终,风药是治疗本病的特色用药,其禀风之特性,药性轻灵,升散窜达,临证时在辨证论治的基础上酌加一两味风药具有疏风利咽、升举清阳、活血化瘀、引经达所之用。同时现代药理研究表明风药具有镇咳平喘、抗炎、抗过敏、改善微循环、抗凝等作用,更说明风药灵动之性,正如晚清医家龙之章所言之“我今始知风药为最灵,不用风药总脱略”[17]145,奠定了风药治疗喉源性咳嗽坚定的理论基础。同时,需要指出的是,风药多辛散,易耗气伤津,虫类风药更具小毒,临证用药时应合理配伍,用量宜轻,中病即止。参考文献：略
----------------------------文章编号:1006-3250(2024)12-2036-04
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陆荣锦,薛珊珊,邱歆莹,王 卓,孙炘宸,吴拥军.风药治疗喉源性咳嗽探析.发表于《中国中医基础医学杂志》2024年第30卷第12期
审 核：于 峥
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