题 目：基于“五志过极”的针灸治疗卒中后抑郁中医机理探讨摘 要：卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是卒中患者常见的并发症,指患者在卒中症状以外出现的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征,其发病常以“五志过极”为诱因。针刺治疗能有效改善PSD患者的抑郁情绪,并能促进运动、语言恢复,具有一定优势。PSD兼有中风与郁证病机特点,急性期病机以风火痰瘀等实邪为主,为“因瘀致郁”,除情志症状外,亦可见神志异常;中风恢复期风火渐息,但心主神明、肝主情志、肾主意志等脏腑功能尚待恢复,症见乏力少言、情绪低落、思维迟缓等抑郁表现;后遗症期患者多有后遗症状并继发抑郁,多见肝郁气滞、肝郁脾虚、心脾两虚等证。针灸治疗卒中后抑郁常用穴位为百会、太冲、四神聪、合谷、三阴交等,多以百会等督脉头颈部腧穴为主穴,配穴多选太冲、内关、三阴交等手足三阴经和手足三阳经原穴、络穴等,并可根据卒中后不同阶段患者的脏腑功能及证候特征灵活配穴,手法以平补平泻为主,共行醒脑安神、提振阳气、行气开郁及疏肝健脾、补益肝肾之效,且能兼顾患者运动、言语功能恢复,标本兼治,具有一定特色与优势。关键词：抑郁症;卒中后抑郁;中风;郁证;针灸;五志过极
[1]张剑平,杜渐.基于“五志过极”的针灸治疗卒中后抑郁中医机理探讨[J].中国中医基础医学杂志,2024,30(10):1680-1683.
DOI：10.19945/j.cnki.issn.1006-3250.2024.10.016.
卒中是我国首位过早致死原因,也是国内伤残调整生命年(disability-adjustes life years,DALYs)的第一大病因,具有高发病率、高复发率、高致残率、高病死率、高经济负担等特点[1]。卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是卒中患者常见并发症,指患者在卒中症状以外出现的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征。一项meta分析显示,PSD发病率约为18%～33%[2],该病会降低患者生活质量、损害患者认知功能及生活能力,并影响患者卒中后功能预后[3]。有报道显示PSD患者相比于卒中无抑郁患者,在病后首年功能障碍更严重、住院时间更长、康复结果更差、生活质量更低及病死率更高[4]。中医药治疗PSD有中药、针灸、情志干预等多种疗法,疗效确切,具有多靶点、不良反应少等特色[5],其中针刺治疗能有效改善PSD患者的抑郁情绪,并能促进受损神经恢复,提高患者生活质量,具有一定优势[6]。本文基于“五志过极”等中医情志理论,着眼于PSD的中医病机,探讨针灸治疗该病的中医机理,以期为提高临床疗效提供参考。
1 “五志过极”理论
“五志”是中医学中重要概念,一般包括喜、怒、思、悲、恐,常与“七情”(喜怒忧思悲恐惊)并称“情志”,泛指各种情绪心理活动。《黄帝内经》中认为喜、怒、思、悲、恐五志分别与心、肝、脾、肺、肾五脏对应,且五脏气机变化能引发相应的情志体验,反之情志也会对相应脏腑产生影响,并系统阐述了“五志”的正常生理表现及其“过极”时的病理变化,这是中医情志相关理论的主要原理,对后世影响极大[7]。后世医家对于“情志致病”多有发挥,“金元四大家”之一刘完素,强调“火热”之邪致病、六气皆从火化等,并对于“五志过极”致中风进行了深入阐发,首倡中风“非外中于风”“多因五志,有所过极”等论断,影响深远[8]。他在《素问玄机原病式》中明确提出“五志过极”为中风诱因,“中风偏枯者,由心火暴甚,而水衰不能制之……多因五志七情过度,而卒病也”“所以中风瘫痪者……多因喜、怒、思、悲、恐之五志,有所过极,而卒中者,由五志过极,皆为热甚故也”[9]。“五志过极”即情志反应过强、过久,反应强度或持续时间远超正常、适度的情绪体验范围,其重点在于“过极”,即情志急剧波动,并且反应强度、持续时间等超过正常范围。根据中医理论中情志与脏腑的相互关系,“五志过极”会波及气血运行,影响机体正常功能,重则伤及脏腑,而脏腑气血及功能异常,也会引起情志异常症状[10]。基于“五志过极”视角探讨中风后抑郁,一方面需着眼于情志致病这一“内因”,另一方面也需重视作为主要症状的异常情志。2 基于五志过极理论认识卒中后抑郁的病机
2.1 卒中后抑郁兼有中风与郁证的特点
根据其病机及症状,PSD属中医学“中风”“郁证”等范畴,其虽兼有中风与郁证的特点,但并非两者简单重合叠加,而有其自身特征[11]。“中风”首见于《素问·风论篇》,“饮酒中风……汗出中风……新沐中风”,但此处所论并非脑血管病,实为外感风邪诸证;而对“半身不遂”“猝然晕倒”等核心症状,《黄帝内经》有“偏枯,身偏不用”等记载。《金匮要略·中风历节病脉证并治》中则明确提出“夫风之为病,当半身不遂……中风使然”,始以“中风”命名以半身不遂为主症的一类疾病。后世医家对于所“中”之“风”源于外邪或内因进行了大量阐述。如前所述,刘完素率先提出中风并非由“外风”引起,多“由五志过极,皆为热甚故”。当代医家结合中西医治疗卒中的研究进展,对“中风”的认识逐渐达成共识,以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩或不语、偏身麻木等归纳为五大主症,以是/否神识昏蒙分为中脏腑、中经络[12-13],并以是/否具有五大主症分为真中风、类中风[14]。综上,“中风”这一中医术语在历代医家逐渐完善中,经历了由“中于风”,到确定核心症状,以证求因,明确病因病机的变迁过程。其中医病机大致可归纳为气血逆乱上犯于脑,致使脑脉痹阻,常见肝肾阴虚、肝阳上亢、风痰瘀血痹阻脉络等本虚标实特点。其病因较为复杂,多以素体肥胖、过食厚腻等为内因,以“五志过极”、暴怒暴喜、劳倦过度等为诱因,猝然发病。若着眼于情绪低落、兴趣减退等情志症状,PSD也属“郁证”范畴。中医学中“郁证”有气机之郁、情志之郁之分,前者以气湿热痰血食等瘀滞为主,如朱丹溪所言“六郁”;情志之郁则以情志不畅为主要症状,如张景岳所述怒、思、忧“三郁”。就核心症状而言,抑郁与情志之郁的“忧郁”较为类似[7]。抑郁早期多见气滞、气郁,以肝郁脾虚为主要证候,继而血行不畅、痰湿内阻,可见热象,久之内则营血损耗、外则生化乏源,往往因“郁”致“虚”,出现心失所养、肾精亏虚,后期多呈虚象。总体而言,中风患者多以素体痰湿阴虚等为内因,以“五志过极”、起居劳倦等为诱因,气血逆乱猝然发病,以肝肾阴虚等为本,以气血逆乱上冲、痰浊瘀血痹阻为标,具有本虚标实特点。报告显示PSD在患者卒中后5年内综合发生率为31%,可见于卒中急性期、中期和恢复期等各阶段[2],而其在各阶段病机特征也有不同。卒中急性发作时风火相煽,痰瘀阻窍或血行脉外;恢复期风火势减,痰瘀尚存;后遗症期根据个体禀赋,大体有正虚、气滞、血瘀、痰瘀等特点,而“五志过极”的情志异常在PSD的各阶段中亦有所表现。2.2 “五志过极”与卒中后抑郁
卒中多见于中老年患者,“老者之气血衰……气道涩”(《灵枢·营卫生会》)。人老肝肾多虚,肝风易生于内,若因“五志过极”大怒大惊大喜等情绪波动,“怒则气上……惊则气乱”(《素问·举痛论篇》),易肝阳上冲,气血亢逆,加之素体有瘀,则骤然中风。卒中初期,肝气升发太过,疏泄功能受损,脉中行血不利,“肝藏血,血舍魂”,魂不安藏,故症见神志、情志异常,出现精神不振、心境低落等PSD症状。卒中恢复期时,瘀血痰浊等病理产物尚存,肝之调畅情志、肾之主导意志等功能存在一定程度异常,患者表现为主观能动不足,精神情绪低落,多见情志不舒、意志不振,重者则发为PSD。后遗症期卒中患者,因认知、机体功能受损,正常工作生活受到影响,后遗相关症状成为慢性应激因素,若恢复程度与预期不符,往往会引发悲观忧虑情绪。此阶段患者因自身禀赋特征各异,预后也有不同,如素体肝郁脾虚、多思多虑,则情绪易受外界影响,情志波动、忧思持久,可发为抑郁。在恢复期、后遗症期等阶段,“五志过极”多表现为异常的情志症状,如过悲、过忧、过于思虑等偏离正常范围的负性情绪,以及能动性不足、精力下降等。有研究发现不同阶段卒中患者的抑郁表现及症状特征各有不同[15],风火上扰证、风痰瘀阻证的缺血性卒中患者更容易伴发抑郁[16]。以中医病机而言,卒中患者急性期抑郁多因肝阳升发太过,风火相煽、痰瘀痹络,甚者机体气血逆乱、神识昏蒙不清,此时病机以风火痰瘀等实邪为主,“因瘀致郁”,症见精神不振、心境低落等。对于恢复期患者,此时风火渐息,但肝肾阴虚、气血亏虚等基础病机尚在,重者因伤及元气元神、气血未复,心、肝、肾等脏所主神明、情志、意志等精神活动尚待恢复,可见精力不足、悲观消极、思维迟缓,少言懒动、睡眠障碍等抑郁症状。而对于后遗症期患者,脏腑功能虽然逐渐恢复,但卒中后认知、运动、言语等后遗症状影响生活,多为继发抑郁。综上,卒中常以“五志过极”为诱因,卒中急性期抑郁多因肝阳升发太过、痰瘀实邪“因瘀致郁”;恢复期多气血尚亏,心失所养,症见乏力气短、消极低落等;后遗症期多为继发性抑郁。从不同发病阶段与中医证型探讨PSD的病机,对提高治疗的针对性具有积极意义。3 卒中后抑郁的针刺治疗
针灸治疗PSD有针刺、头针、电针、灸法等多种疗法,并可联合药物、心理治疗等进行综合干预。一项meta分析结果显示,针灸在改善PSD患者抑郁状态、提高日常生活能力方面均具有良好效果[17]。研究显示,针灸可能通过增加PSD患者神经系统5-羟色胺、去甲肾上腺素等单胺类神经递质浓度,增加神经肽Y水平,调控谷氨酸、γ-氨基丁酸等氨基酸类神经递质的含量、调节神经信号通路等,起到治疗PSD的作用[18-19]。中医学理论认为针灸通过刺激特定穴位,调控气机运行,从而达到动态调节经络脏腑气血运行、恢复机体正常生理功能的目的。针灸治疗PSD的常用穴位有百会、太冲、四神聪、合谷、印堂、内关、三阴交、足三里、神门、神庭、水沟、风池等[20],涉及经脉主要有督脉(百会、印堂、神庭、水沟等)、足厥阴肝经(太冲等)、足太阳膀胱经(脾俞、心俞、肾俞、肝俞等)、手厥阴心包经(内关等)、足太阴脾经(三阴交等)、手少阴心经(神门等)、足阳明胃经(足三里等)、手阳明大肠经(合谷等)[21]。百会常作为主穴,与印堂、太冲、内关等联用,临床应用时多根据抑郁具体证型再选其他配穴,如肝郁气滞则多配太冲、合谷、期门,心脾两虚多配神门、足三里、心俞、脾俞,肝肾阴虚多配太溪、肾俞、肝俞、四神聪;针刺手法以平补平泻为主,头部腧穴多行平刺,如百会(针尖一般向后)、印堂(针尖向上或向下)等,四肢腧穴多行直刺,如足三里、三阴交。神门等多行补法,太冲、合谷、内关等多行泻法[22-23]。综上,针灸治疗PSD以百会、太冲、四神聪、合谷、三阴交等为常用穴位,常见百会-内关、百会-太冲等组合,取穴方式一般为确定主要穴位后根据脏腑病机、经络辨证选择其他配穴,选穴以督脉、肝经、膀胱经、心包经、脾经、心经等为主,常以督脉头颈部腧穴如百会为主穴,配穴多选取太冲、内关、三阴交等手足三阴经和手足三阳经原穴、络穴,手法多为平补平泻,针刺角度依经脉循行方向为主。4 针刺治疗卒中后抑郁的中医机理
卒中后抑郁患者“中风”为主,“郁证”为随,故针灸治疗该病既要针对“脑脉痹阻”,也要结合各阶段抑郁的肝、脾、心、肾各脏病机。该病急性期抑郁多因痰瘀实邪“因瘀致郁”,恢复期抑郁多因心失所养、气血亏虚,后遗症期抑郁多因认知、语言、行为等不便继发抑郁,针灸治疗的随经选穴也与此对应。如前文总结,针灸治疗PSD选穴归经以督脉、足厥阴肝经、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、足太阴脾经为主。督脉“入属于脑”,总督诸阳,为“阳脉之海”,治疗该病最常取百会即属督脉,循经配穴四神聪、神庭、印堂等,共奏醒神开窍、安神定志、鼓舞阳气、疏通经脉之效,故为各阶段治疗的常用主穴。该病核心情志症状为情绪低落、意志减退等一派消极低落之象,刺激督脉,可助阳上行,也是治疗抑郁时“扶阳抑阴”原则的体现[24]。足厥阴肝经上行于额,交督脉于顶,足太阳膀胱经“从巅入络脑”,脏腑背俞穴亦归膀胱经,选太冲及肝俞、心俞、肾俞、脾俞等穴,既能醒脑,也能调畅肝、心、脾、肾等各脏气机,以改善情志不舒症状。内关属手厥阴心包经络穴,可理气止痛、宽心解郁;三阴交属足太阴脾经腧穴,为足三阴肝、脾、肾交会之处,可补益肝肾;合谷属手阳明大肠经原穴,可通经活络、息风安神;上述诸穴,针对该病的肝郁脾虚、心失所养、肝肾亏虚等郁证病机,在恢复期、后遗症期可随证选用。百会、内关、合谷、三阴交、太冲等穴联用,还可治疗卒中的肢体不遂、言语不利等躯体症状[25],可用于改善后遗症状,减轻对患者日常生活的影响,降低继发性抑郁的出现概率。综上,针刺治疗PSD的取穴以头面部与四肢为主,注重督脉头颈部腧穴与远端手足三阴经和手足三阳经原穴、络穴相配,以醒脑安神、提振阳气、行气开郁等为主要原则,可根据各阶段脏腑功能及主要症状灵活配穴,以行开窍行气、疏肝健脾、补益肝肾之效,并兼顾恢复患者言语、肢体功能,标本兼治,对PSD疗效确切。5 讨论
综上,卒中常以“五志过极”为诱因,卒中急性期抑郁多为“因瘀致郁”,亦可见神志异常,卒中恢复期风火渐息,但心主神明、肝主情志、肾主意志等功能尚未恢复,症见乏力少言、情绪低落、思维迟缓等抑郁表现;后遗症期患者,多因后遗症状影响生活,继发抑郁,表现为过悲、过忧、过于思虑等。针刺治疗PSD疗效明确,选穴以头颈部百会等督脉诸穴与太冲、内关、三阴交等为主,并可根据卒中后不同阶段患者的脏腑功能及证候特征灵活配穴,共行醒脑安神、提振阳气、行气开郁及疏肝健脾、补益肝肾之效,且能兼顾患者运动、言语功能恢复,标本兼治,具有一定特色与优势。----------------------------文章编号:1006-3250(2024)10-1680-04
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张剑平,杜渐.基于“五志过极”的针灸治疗卒中后抑郁中医机理探讨.发表于《中国中医基础医学杂志》2024年第30卷第10期
审 核：于 峥
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