摘 要：《难经》所言“损其心者,调其营卫”,提出从营卫角度论治心病。心悸是常见的心律失常性病证,营卫失和是心悸的核心病机,主要表现为脾胃失调、气血不和、阴阳失交,调和营卫的本质实则是调脾胃、调气血、调阴阳。本文从营卫特点出发,结合桂枝汤的组方原理,认为桂枝汤类方调和营卫治疗心悸的关键在于降逆气、通阳气、和血脉、健脾胃,并从“四位一体”角度全面分析桂枝汤,提出其方性温补,方位广泛,方势宣通,可从不同角度发挥调和营卫的作用。桂枝汤类方平冲降逆调营卫治疗心悸病证,体现了张仲景“平调致和”的思想,其中之妙可为临床诊治疾病提供新的思路和参考。关键词：桂枝汤类方;调和营卫;平冲降逆;心悸
[1]丁纪茹,张欢,刘东敏,等.基于“损其心者,调其营卫”探讨桂枝汤类方平冲降逆辨治心悸[J].中国中医基础医学杂志,2024,30(10):1771-1775.
DOI:10.19945/j.cnki.issn.1006-3250.2024.10.020.
“心悸”病名首载于张仲景的《伤寒论》,书中论述有“心下悸”“心动悸”“心中悸”“惊悸”等,病理性质有气、血、阴、阳亏损而因虚致悸,或痰火、水饮、瘀血等有形之邪扰心而因实致悸,故治疗当分虚实而治。“损其心者,调其营卫”出自《难经·十四难》[1]5,是治疗五脏受损的法则之一,言其心脉受损者,可通过调和营卫之法治疗。桂枝汤是《伤寒论》中调和营卫第一方,相关条文共22条,衍生方达28首,实乃“群方之魁,滋阴和阳,调和营卫之总方”[2]。调和营卫是桂枝汤治疗各类病证的基础,然后世医家普遍认为其“调和营卫”之用是治疗太阳中风证以及各种自汗、发热证属营卫不和者,显然限制了桂枝汤“调和”的含义和应用。平冲降逆是桂枝汤及其类方治疗心阳浮越、冲气上逆等病证的治则治法,本文以“损其心者,调其营卫”为理论依据,探讨冲气上逆的营卫内涵,从营卫角度认识桂枝汤及其类方的平冲降逆作用以及其在心悸辨治中的应用,从而更好地应用于临床。
1 “损其心者,调其营卫”理论依据
营卫生成源于脾胃,经脏腑气化作用运行周身,心为君主之官,亦为脾之母脏,心火暖脾土则营卫化生有源。心主血脉,又主藏神,心气推动营卫运行,营行脉中充养血脉而养神,卫行脉外助血运行温心阳,故《难经集注》言“心者,营卫之本”。《灵枢·根结》曰“所谓五十营者,五脏皆受气,持其脉口,数其至也”,强调营气充盛是脉动的前提[3],脉动即心动,营气入脉化血,为脉道提供物质基础,又通过五十周次的循行调节心律。营卫与心互依互存,营虚则血少,卫弱则气竭,营卫运行异常则心律失常,故心脉受损,当调其营卫。2 营卫失调是心悸的核心病机
营卫平和可以统称为人体脾胃、气血、阴阳的协调。冲气上逆、营卫失调是心悸的核心病机,表现在脾胃、气血、阴阳的失调三个方面。2.1 脾胃失运,或虚或实,胃气上逆
营卫以脾胃为本。一则脾胃乃营卫化生之源,李东垣《脾胃论》曰“水去则营散,谷消则卫亡,营散卫亡,神无所根据”[4],脾胃运化正常是营卫充盛的保障。二则脾胃升降与营卫循行互为影响,彭子益《圆运动的古中医学》认为“人身阴阳混合而成圆运动的气体,内含一开一合的作用。开则疏泄,合则收敛……疏泄谓之荣,收敛谓之卫。疏泄者,木火之气;收敛者,金水之气……荣卫者,脏腑以外,整个躯体圆运动之气之称”[5]25。所以营卫开合出入运动带动人体整个圆运动(图1、图2)。彭子益又将人体圆运动比作车轮,“中气如轴,四维如轮。轴运轮行,轮运轴灵。轴则旋转于内,轮则升降于外”[5]6,中土脾胃促进木火金水的升降,又与营卫运动相联系,脾胃之气转于内,营卫之气升降出入旋于外。若脾胃虚弱,营卫乏源,致心神失养;或脾胃升降失常,营卫运行不偕,心神不藏,都可导致冲气上逆发为心悸。《伤寒论》辨脉法篇言“中焦不治,胃气上冲,脾气不转,胃中为浊,荣卫不通,血凝不流”。丁书文[6]认为胃气上逆是心房纤颤的主要诱发因素。阚湘苓等[7]认为桂枝汤调和营卫的实质是振奋中焦,方中生姜、大枣、甘草是调理脾胃的最佳组合,入通脾胃建中州。2.2 气血不和,营卫不偕,浊气上逆
营卫以气血为体。《灵枢悬解》曰“营卫者,经络之气血,气行脉外曰卫,血行脉中曰营”[8],《难经·三十二难》言“心者血,肺者气,血为营,气为卫,相随上下,谓之营卫”[1]17,故卫之体应以气论,营之体应以血概言,气血之循行即为营卫[9]。气血不和,则百病乃生变化。如胸中阳气虚衰,邪气因入,阴寒上乘痹阻气机;或卫气郁滞,营血不行,脉络滞涩,浊邪内阻,上扰心神;或血虚肝郁,气郁化火夹冲气上逆;或心阳不足,下焦阴寒之气上冲等, 均可导致心悸、胸痹。路志正治疗胸痹,在桂枝汤的基础上,尤其注重气血的调和,常加理气、化瘀、祛浊之品[10]。2.3 阴阳失交,营卫失和,心神不藏
营卫以阴阳为用。营属阴,卫属阳,营阴与卫阳对立制约、交感互藏,以维持阴平阳秘的状态。营阴卫阳失交,心神不藏可见失眠、惊悸;卫阳不固,营阴外泄,腠理开阖失司则多汗,汗多损伤心阳亦可见心悸。故临床中心悸发作常伴有多汗、失眠等症状,治宜滋阴和阳、调和营卫。陈锁燕等[11]从阳气出入角度分析心神变化,认为阴阳不和、上下失交是导致失眠的主要病机,并用炙甘草汤引阳入阴、交通上下治疗失眠。刘祥等[12]认为阴阳平衡是双心疾病的基石,阴阳失衡表现的肝阳不足或亢盛、胆气虚弱或郁结、气机逆乱是双心疾病的主要病机。3 降冲逆、调营卫是心悸的基本治则
冲气上逆、营卫失调所致的心悸治宜降逆调营卫,其核心是调和脾胃、气血、阴阳。脾胃亏虚、营卫乏源,或脾胃升降失常、营卫循行不偕所致的心悸,当调理脾胃或健脾祛湿降胃气;卫气营血亏虚或气血不和,营卫失偕,浊气上逆或浊瘀阻脉所致的心悸,当理气和血、通脉宁心;营阴卫阳失交、心神不藏,或卫阳不固、营阴外泄所致者,当温心阳、养心阴、交通营卫。通过健脾胃、理气血、和阴阳,使逆气降、营卫调、心悸止、心神安。降逆之法贯穿其中,但要注意的是一般的苦寒沉降之品恐有折伤正气之弊,故应以温和之品平降其冲逆之势[13]。桂枝汤及其类方治疗气上冲的心系病证,其本义是降逆调营卫,如太阳病下之后气上冲的桂枝汤证、气冲心胸的桂枝加桂汤证、发汗过多心下悸的桂枝甘草汤证等。4 桂枝汤类方平冲降逆调营卫的内涵
4.1 单味桂枝剂量大,降气和血温心阳
桂枝,属樟科植物肉桂的嫩枝,《神农本草经》载“味辛,温。主上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气”[14]91,《名医别录》补充曰“主心痛,胁风,胁痛,温筋通脉,止烦,出汗”[15]30,说明桂枝具有降逆气、散结气、通经脉、解表气的作用。据笔者跟师体会,桂枝不同剂量、不同配伍的应用,其疗效各有所长。《伤寒论》中桂枝用量有一两、三两、四两、五两等不同,有关《伤寒论》方药计量中“两”的考证,众多医家没有定论,由于对东汉度量衡制度的认识存在争议,“一两”有9.375 g、13.9 g、15.6 g等不同说法[16],但据《方剂学》教材、《中华人民共和国药典》规定及现代临床经验,多将“一两”折合为3 g[17]。据统计研究,汉代张仲景方中桂枝平均用量最大,每日用量小至六铢、大至五两[18]。“小则通,大则降”,小剂量可达宣阳通痹之效,大剂量擅长平冲降逆,常规剂量偏于解肌祛风,具有明显的“证-机-量-效”的关系[19]。如枳实薤白桂枝汤用桂枝一两且后下(轻煎偏于走表而达上焦),意在宣通胸中阳气;桂枝加桂汤用桂枝五两、苓桂五味甘草汤用桂枝四两,皆是治疗气上冲之证。那么为何桂枝要量大才能降逆气?《伤寒论类方》言“重加桂枝,不特御寒,且制肾气。又药味重,则能达下,凡奔豚症,此方可增减用之”[20],《类证治裁》曰“凡上升之气,自肝而出”[21],因此降上冲之气,当注意治肝,而肝属木,《本草纲目》曰“木得桂而枯”[22],“桂”能使木枯,故可平肝抑肝,大剂量桂枝能抑制上升的肝木之气。桂枝以其“降冲逆、主心痛”的作用治疗心系病证常用量较大,如桂枝甘草汤用桂枝四两、苓桂甘枣汤用桂枝四两、炙甘草汤用桂枝三两等。朱良春常以桂枝配伍甘草、丹参、黄芪等治疗心阳虚之心悸,桂枝常用24 g,最多用至30 g[23]。杨霓芝治疗慢性肾衰竭并发奔豚证或心肾阳虚型心脏病时,桂枝多用10～15 g[24]。黄煌治疗胸痹、睡眠障碍等疾病时,常用桂枝配白芍、龙骨、牡蛎等,用量多为10～15 g[25]。除桂枝用量问题外,桂枝药对的配伍也从不同角度降气温阳调营卫。如桂枝配龙骨、牡蛎,对于心阳耗伤、阴阳失交的心悸、惊狂,在安抚浮阳的基础上又重镇安神;桂枝配茯苓、甘草、大枣,对于心阳耗伤、下焦寒水之气欲意上冲,重在培土以制水,调理脾胃而温阳降气。研究表明,“桂枝-茯苓”药对能降低血清中肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)含量,对慢性心肌缺血大鼠的心肌损伤有保护作用[26]。4.2 桂枝-芍药调气血,通达血脉平阴阳
芍药首载于《神农本草经》,其曰“味苦平,主邪气腹痛……止痛,利小便,益气”[14]149,《名医别录》载芍药“味酸,微寒。主通顺血脉,缓中”[15]97。众所周知,桂枝与芍药的配伍是桂枝汤调和营卫的关键,而两者不同的剂量配比寓意其作用的不同靶点。桂枝、芍药均为三两,配伍比例1:1,如桂枝加龙骨牡蛎汤(阴阳失交,虚劳失精)、黄芪桂枝五物汤(脉阴阳俱微而尺中小紧)等,调和营卫意在调和阴阳、通达血脉,古之“血脉、脉道”相当于今之“血管”,营卫与血脉体用相得,桂枝、芍药配伍使血管内外渗透趋于平衡,卫平营充,畅通豁达[27]。且药效学研究表明等量的桂枝、芍药配比能够降低毛细血管通透性[28];桂、芍配比>1:1,如桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤,治疗心悸之气上冲、水上冲诸证,因卫阳郁滞,营阴不行,下焦寒水之气上冲,或汗后伤及卫阳,上虚不能制下而气上冲,故加重桂枝用量,温阳通营,平冲降逆的本质实则仍是调和营卫;桂枝、芍药配比<1:1,如小建中汤(虚劳里急,心悸而烦)、桂枝加芍药汤(腹满时痛)、桂枝加大黄汤(大实痛),因其病位在“腹”且“痛”,加重芍药用量,意在填补营阴,与桂枝同调气血,既止心悸又治腹痛;去“芍药”的桂枝汤类方如桂枝去芍药汤、桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等,皆是用于伤寒误治后损伤心阳出现的胸闷、心悸、惊狂等,用桂枝既可调补心之营卫,又可温通经脉,但因芍药性寒属阴,有抑阳之弊,故去之。实验研究表明,“桂枝-白芍”药对(1:1)入血成分主要有没食子酸、原儿茶酸等有机酸,芍药内酯苷等6种白芍总苷单萜类化合物及香豆素类成分[29]。其中没食子酸有抗炎、抗氧化、保护心血管等作用[30],原儿茶酸有降低心肌耗氧量、减慢心率等作用[31],白芍总苷能够抗血小板聚集、抑制氧化应激、抗炎、调节免疫等,对心肌和血管有保护作用[32]。网络药理学研究表明,“桂枝-白芍”药对关联最多的靶点是前列腺素G/H合成酶2[33],该靶点可调控心房钠尿肽,从而对心血管疾病产生影响[34]。4.3 辛甘化阳调脾胃,助阳降气和营卫
“辛甘化阳”是中医学“五味合化”思想的典型代表,味辛者能散能行,味甘者能缓守中,一动一静,合化为阳,其理论溯源起于《黄帝内经》,成无己在《注解伤寒论》中首次提出“辛甘化阳”的概念,这一治法也贯穿《伤寒论》用药组方的始终。辛味药升浮走散,可调理脾胃气机升降;甘味入脾,补虚缓急。辛甘化阳,共调脾胃,脾胃运化如常、升降有序,则营卫充盛、循行有度。桂枝-甘草是“辛甘化阳”的代表药对。桂枝甘草汤用桂枝四两、甘草二两,桂枝、甘草2:1的配伍比例意在振奋心胸之阳,桂枝色赤入心,量大味厚力专,合甘草辛甘化阳,温补心阳的同时又平冲降逆止心悸。桂枝加桂汤中桂枝、甘草比例为5:2,振奋心阳,外能助阳散寒,内能平冲降气,治疗心阳虚之奔豚证。小建中汤饴糖与甘草、大枣同用,温中补虚建中州,合桂枝辛甘化阳,合芍药酸甘化阴,营卫相和,脾胃得养则烦、悸自止,正如成无己所言“卫为阳,不足者益之必以辛;荣为阴,不足者补之必以甘,辛甘相合,脾胃健而荣卫通”[35]。现代药理研究表明,“桂枝-甘草”药对通过多靶点对心肌缺血再灌注损伤起到保护作用,能够提高ATP酶的活性、减轻钙超载、增加NO含量[36];同时能够抗心律失常,对窦房结冲动有双向调节作用,还具有抗血小板聚集作用,能够改善冠心病血液流变异常[37]。4.4 “四位一体”桂枝汤
经方的“性、位、势、证”构成了其完整的“方体”,分别指经方整体的四气五味之性(方性)、经方的作用部位(方位)、经方的作用趋势(方势)、经方的适应证(方证)。《神农本草经》载桂枝“味辛,温”,《新修本草》又言“桂,味甘、辛,大热,有毒”,在辛的基础上增加了甘味,其性味由温变成大热,为纯阳之品[38]。又佐生姜味辛性温,使全方之性偏于温补。且数据研究表明,临床应用桂枝汤及类方中,使用频率最多的组合是桂枝-甘草、桂枝-白芍,药性主要以甘、辛、温为主,归经多为肺经、脾经、心经[39]。据《伤寒论》六经辨证规律可知,桂枝汤所主病证归属为太阳病篇,李克绍将太阳表经的功能总结为荣卫之功能[40],章楠在《伤寒论本旨》中论桂枝汤立法,其曰“从脾胃以达营卫,周行一身。营表里,调阴阳,和气血,通经脉,非攻伐,非补助,而能使窒者通,逆者顺,格者和。是故无论内伤外感,皆可取法以治之,要在因宜制裁”[41]。桂枝汤主治营卫失调的各种病证,其方“位”虽以太阳肌表居多,但因营卫运行遍周身,故其方“位”可扩展至人体全身上下、表里内外。《素问·阴阳应象大论篇》曰“其高者,因而越之;其下者,引而竭之……其在皮者,汗而发之”[42],桂枝汤以桂枝为君,枝可达肢,上以亲上,具有向上向外发展的趋势,力善宣通,能升大气,降逆气,散邪气;配以白芍敛降,一散一收。桂枝汤根于中焦,通达肌腠,彻上彻下,能内能外,其方“势”可遍及人体内外、上下、表里、阴阳。桂枝汤之证即为营卫不和证,凡营卫失和引起的无论外感疾病或内伤杂病皆可用桂枝汤为基本方加减辨证施治。药理研究证明,桂枝汤能够通过抗炎、改善血管内皮细胞功能、调节离子通道等机制,发挥保护心血管的作用[43]。5 医案举隅
患者,女,49岁,主诉“间歇性心悸、失眠1年余”,于2022年8月20日初诊。患者诉1年前无明显诱因开始出现心悸,呈间歇性发作,并经常性失眠,伴焦虑状态,于当地社区诊所就诊,予口服倍他乐克25 mg,每日2次,参松养心胶囊每次3粒,每日3次,服药后心悸、失眠症状稍有缓解,疗效甚微,为求进一步中医治疗,遂来门诊。刻下见:间歇性心悸发作,失眠,入睡困难、眠浅易醒,伴焦虑、心烦,畏寒,汗出较多,乏力,胃中怕冷,口中异味,咽干,易叹气,嗳气则舒;小便正常,偶有便秘,舌质暗,略淡红,苔黄腻,脉细弦数。西医诊断:心律失常,更年期综合征。中医诊断:心悸,绝经前后诸症。证属营卫失和、肾虚火旺、气逆于上证,治以调和营卫阴阳、补肾降火、平冲降逆为法。处方以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减:桂枝25 g,炙甘草10 g,龙骨、牡蛎各30 g,柴胡20 g,黄芩20 g,熟地黄30 g,制附子5 g(同煎),桔梗15 g,川芎30 g,赤芍30 g,独活30 g,石菖蒲25 g,合欢皮30 g,藿香25 g,桑叶30 g,牡丹皮30 g,地骨皮30 g,生姜3片,大枣3枚。14剂,水煎服,日1剂,早晚温服。2022年9月5日二诊,服药后心悸、失眠、汗出症状好转,心烦消失,仍感乏力,效不更方,上方继用14剂,煎服同前。2022年9月22日三诊,患者诉服药后症状明显好转,心悸无明显发作,夜眠较前显著改善,患者为巩固疗效,要求继服7剂。后随访半年未再复发。按:此患者现年49岁,出现心悸、失眠、焦虑、汗出等症状,属更年期综合征范畴。患者既往体质相对较好,体力尚可,平素思虑较多,属少阳气郁之人。女子七七,任脉虚,太冲脉衰少,肾阴虚,不能制约心阳,阴阳失交,心神不藏可见心悸、失眠;阴虚火旺,上扰心神,故见焦虑、心烦;卫阳不固,营阴外泄,腠理开阖失司则多汗、畏寒;阴阳亏虚则乏力、叹气;结合舌脉,辨证当属营卫失和、肾虚火旺、气逆于上证,故治疗当调和阴阳气血、补肾降火、平冲降逆,方选桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。方中桂枝、炙甘草辛甘化阳温心阳,平冲降逆止心悸;龙骨、牡蛎重镇降逆,安神定志;柴胡、黄芩两药同用,透邪而清内,疏畅气机;熟地黄、附子相配以补肾降气,引火归原;牡丹皮、地骨皮以清肝火、除烦安神;桑叶清泻肺热,专治出汗;合欢皮解郁除烦、安五脏;石菖蒲解郁清心宁神;桔梗利咽;川芎、赤芍、独活养血祛湿,诸药合用,标本兼顾,共奏调和营卫、平冲降逆、滋补肝肾、清热安神之功。另外,临床可根据症状适当进行加减:如烘热明显者,可加水牛角15～50 g;血压升高者,可加桑寄生30 g,或生杜仲30 g等。全方合用,使阴阳相得,心悸止,心神安。----------------------------文章编号:1006-3250(2024)10-1771-05
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丁纪茹,张欢,刘东敏,等.基于“损其心者,调其营卫”探讨桂枝汤类方平冲降逆辨治心悸.发表于《中国中医基础医学杂志》2024年第30卷第10期
审 核：于 峥
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